В ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава Российской Федерации (далее — РЦСМЭ) наметилась явная тенденция к увеличению поступления материалов уголовных дел, связанных с недостатками в оказании медицинской помощи, а также материалов гражданских дел по искам граждан к медицинским организациям и, соответственно, выполнения судебно-медицинских экспертиз по этим материалам. Так, в 2018 г. в РЦСМЭ поступило 544 «врачебных дела» как уголовных, так и гражданских, а также материалов проверок; выполнено 310 судебно-медицинских экспертиз по этим делам, в 2019 г. — 498 и 323 соответственно. Постоянно увеличиваются поступление и выполнение судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» не только в РЦСМЭ, но и в региональных государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях (ГСМЭУ), что определяет актуальность данной темы [1—3].

Цель исследования — выявление основных проблем, возникающих при установлении причинно-следственных связей при выполнении судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам».

Почти в каждом постановлении или определении о назначении судебно-медицинской экспертизы ставится вопрос о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи между выявленными недостатками (дефектами) в оказании медицинской помощи и наступившими неблагоприятными последствиями для больного.

Вопросы о причинности не являются принадлежностью судебно-медицинских экспертиз, выполненных в настоящее время. Так, уже в 1957 г. (самые ранние судебно-медицинские экспертизы из архива РЦСМЭ) комиссии экспертов давали оценку оказанной медицинской помощи и связи неблагоприятного исхода с недостатками в оказании медицинской помощи. Вопросы именно о причинно-следственной связи при этом не ставились, но уже были вопросы, которые однозначно подразумевали ее оценку, например, «Какие ... были допущены нарушения при лечении ... и явились ли эти нарушения причинами смерти?» (заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, выполненной летом 1957 г. в Бюро городской судебно-медицинской экспертизы Ленгорздравотдела).

Вопросы, подразумевающие оценку причинности, не являлись исключением, а повсеместно ставились перед комиссиями экспертов. Для оценки частоты встречаемости вопросов о причинности проанализировали 50 заключений судебно-медицинских экспертиз из архива РЦСМЭ, выполненных в различных бюро судебно-медицинской экспертизы субъектов РСФСР и республик СССР в разные периоды.

Вопросы, подразумевающие оценку причинно-следственной связи между недостатками в оказании медицинской помощи и неблагоприятным исходом, обнаружили в 9 (60%) постановлениях из 15, вынесенных в период с 1957 по 1962 г., в 11 (73%) из 15 и в 18 (90%) из 20 в периоды с 1976 по 1978 г. и с 1986 по 1991 г. соответственно. В итоге такие вопросы содержались в 38 (76%) из 50 постановлений, вынесенных в период с 1957 по 1991 г.

Таким образом, постановка вопросов, касающихся установления влияния выявленных недостатков в оказании медицинской помощи на наступление неблагоприятного исхода, т.е. в итоге о наличии прямой причинно-следственной связи, не является чем-то современным. Эти вопросы повсеместно ставились перед комиссиями экспертов как минимум с 50-х годов прошлого века.

Для оценки частоты постановки вопросов в настоящее время проанализировали 354 постановления и определения по материалам «врачебных дел» из поступивших в РЦСМЭ в период с 2013 по 2020 г. Все они содержали вопросы о наличии или отсутствии недостатков (дефектов) в оказании медицинской помощи, при этом вопросы о наличии или отсутствии причинно-следственной связи содержались в 288 (81,4%) постановлениях и определениях, т.е. в большинстве.

По всем 354 постановлениям и определениям провели судебно-медицинские экспертизы: 84 (23,7%) в РЦСМЭ, 246 (69,5%) в ГСМЭУ и 24 (6,8%) в негосударственных организациях (АНО и пр.).

Из 288 заключений судебно-медицинских экспертиз, в которых ставились вопросы о наличии причинно-следственной связи, 73 (25,3%) были выполнены в РЦСМЭ, 200 (69,4%) в ГСМЭУ и 15 (5,2%) в негосударственных организациях (АНО и пр.).

Большинство дел как уголовных, так и гражданских, касалось невыполнения тех или иных лечебно-диагностических мероприятий, которые, по мнению пострадавших, истцов, привели к неблагоприятным последствиям. В значительно меньшем числе дел указывалось на недостатки в оказании медицинской помощи, которые условно можно охарактеризовать как «истинная ятрогения», т.е. когда причиной неблагоприятного исхода явилось именно активное действие медицинского работника (например, повреждение органа при полостной операции, легкого при пункции и т.д.). Понятие «ятрогения» не является предметом рассмотрения настоящей статьи.

В случае «истинной ятрогении» сложностей в установлении причинно-следственных связей, как правило, не возникало, так как именно активное действие медицинского работника привело к развитию патологии, которой у больного до начала действия врача не было. При бездействии, чаще всего частичном, единого подхода к решению данного вопроса нет, поэтому возможны различные варианты ответов. По мнению некоторых авторов [4], у судебно-медицинского эксперта нет инструмента для оценки тяжести вреда, причиненного именно бездействием.

Для оценки мнений в установлении причинно-следственных связей проанализировали 288 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, в которых судом и следствием ставился вопрос о наличии причинно-следственной связи. В 209 (72,6%) из 288 заключений установлено наличие недостатков (дефектов) в оказании медицинской помощи. Спектр ответов на поставленные вопросы о наличии прямой причинно-следственной связи между выявленными недостатками в оказании медицинской помощи и наступившими неблагоприятными последствиями оказался очень широк:

— прямая причинно-следственная связь отсутствует — 95 (45,5%) заключений;

— имеется прямая причинно-следственная связь — 61 (29,2%) заключение;

— имеется косвенная причинно-следственная связь — 12 (5,7%) заключений;

— установить наличие причинно-следственной связи не представилось возможным — 27 (12,9%) заключений;

— установление причинно-следственной связи не входит в компетенцию комиссии экспертов — 2 (1%) заключения;

— ответ о наличии или отсутствии причинно-следственной связи отсутствует — 12 (5,7%) заключений.

Очевидно, что подобный разброс в ответах на однотипные вопросы не способствует правильному рассмотрению дела. В анализ попали случаи первичной и повторной судебно-медицинских экспертиз, выполненных по одному уголовному делу в одном ГСМЭУ субъекта России, но разными комиссиями экспертов. Эти комиссии дали диаметрально противоположные ответы на вопрос о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи недостатков в оказании медицинской помощи с неблагоприятным исходом, что, безусловно, подчеркивает важность означенной проблемы.

Даже краткий анализ заключений судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» выявил несколько групп проблем, по которым имеются различные мнения в выводах заключений экспертов:

— кто устанавливает наличие причинно-следственной связи: судебно-медицинский эксперт, комиссия экспертов, правоприменитель (дознаватель, следователь, судья);

— должна ли быть только прямая причинно-следственная связь или могут быть косвенные, опосредованные и иные причинные связи;

— может ли быть прямая причинно-следственная связь между неоказанием (полным или частичным) медицинской помощи и неблагоприятным исходом.

1. В наименьшем количестве заключений экспертов (в 2 из 209) указано, что установление причинно-следственной связи не входит в компетенцию комиссии экспертов, так как она является объективной стороной преступления и ее должен устанавливать правоприменитель. С такой точкой зрения нельзя согласиться по нескольким причинам.

В ст. 58 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (323-ФЗ) [5] сказано, что «медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное <...> а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина ...».

Вопросы о причинности разрешаются во многих видах медицинских экспертиз. Так, при выполнении военно-врачебной экспертизы решается вопрос о наличии или отсутствии причинно-следственной связи между прохождением военной службы и состоянием здоровья гражданина [5, 6]. При выполнении экспертизы связи заболевания с профессией решаются в том числе вопросы, касающиеся установления причинно-следственной связи заболевания с профессиональной деятельностью [5, 7].

В порядке, регламентирующем выполнение судебно-медицинских экспертиз, практически ничего не сказано про необходимость установления причинных связей (за исключением п. 70.23.5, где регламентируется установление причинной связи прерывания беременности с травмой) [8].

Анализ ст. 58 323-ФЗ с точки зрения темы настоящей статьи позволяет ее прочитать следующим образом: медицинская экспертиза, к которой относится и судебно-медицинская, решает также вопросы о причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, к которым можно отнести недостатки в оказании медицинской помощи, в том числе и неоказание медицинской помощи (полное или частичное), и состоянием здоровья гражданина или его смертью.

С точки зрения положений 323-ФЗ, именно комиссия экспертов в рамках проведения судебно-медицинской экспертизы должна устанавливать наличие или отсутствие причинно-следственной связи между выявленными недостатками в оказании медицинской помощи и неблагоприятными последствиями.

О том, что эксперты могут устанавливать причинные связи, неоднократно высказывался Верховный суд Российской Федерации. Так, в постановлении от 09.12.08 указано, что «при анализе и оценке заключений автотехнических экспертиз судам следует также исходить из того, что объектом экспертного исследования могут быть обстоятельства, связанные лишь с фактическими действиями водителя транспортного средства и других участников дорожного движения» [9]. Экстраполируя на объект исследования в настоящей статье, можно констатировать, что комиссия экспертов при выполнении судебно-медицинской экспертизы может оценить действия медицинских работников и, соответственно, высказаться о связи их действий или бездействия с исходом.

В другом определении, №57-КГ18-23 от 14 января 2019 г., Верховный суд РФ указывает, что «при этом прямая причинная связь может быть установлена на основании заключения судебно-медицинской экспертизы, принятого в соответствии с требованиями норм материального права, регулирующими порядок проведения судебно-медицинской экспертизы, и с требованиями, предъявляемыми к экспертам, проводящим такую экспертизу» [10]. В данном документе Верховный суд РФ, указывая на возможность установления причинно-следственной связи именно судом, тем не менее подразумевает необходимость ее наличия и в заключении эксперта.

Среди юристов, как и среди судебно-медицинских экспертов, нет единого мнения, кто должен устанавливать причинно-следственные связи.

Нет четкой позиции по этому вопросу и у некоторых юристов, занимающихся преступлениями, связанными с недостатками в оказании медицинской помощи, чаще всего называемыми ятрогенными. Так, Т.Н. Петрова [11], следователь по особо важным делам отдела по расследованию ятрогенных преступлений ГСУ Следственного комитета РФ, справедливо отмечает: «Несмотря на общеизвестное положение, что установление причинно-следственных связей относят к прерогативе правоприменителей, в сфере медицинской деятельности это маловероятно и может привести к ошибочным результатам, поскольку медицина не является областью профессиональных знаний юристов, и без привлечения специальных познаний в области медицины в целом, акушерства, гинекологии и неонатологии не обойтись <...> При этом от экспертов требуется однозначность в ответе на вопрос о связи телесных повреждений (возникших состояний) с наступлением неблагоприятных последствий, а не действий конкретных лиц с этими последствиями, чего так опасаются эксперты, дабы не вдаваться в юридическую оценку действий. <...> Экспертное сообщество должно понимать, что настойчивость правоприменителей в вопросе определения характера причинно-следственной связи продиктована стремлением к полноте и объективности расследования во избежание привлечения к ответственности невиновных лиц...».

Большое число юристов считают, что установление причинно-следственных связей — прерогатива правоприменителя. Так, В.Б. Малинин [12] в диссертационной работе отмечает, что «в практической деятельности вопрос об определении причинной связи входит в компетенцию правоохранительных органов. Они устанавливают причинную связь на основе экспертных заключений».

В доступных работах по уголовному праву не указано, что установление причинно-следственных связей является исключительной прерогативой правоприменителя, т.е. никто иной этого делать не может и не должен. В.Б. Малинин [13] считает, что чаще всего следователь или судья применяет понятие причинной связи, даже не замечая этого, при этом в монографии (в отличие от диссертационной работы) автор не высказывает мнение, что именно следователь или судья должен устанавливать причинную связь.

В.П. Ревин [14] констатирует: «Уголовный закон, да и право в целом, не раскрывают понятия и содержания причинной связи. Эта категория рассматривается в материалистической философии как объективно существующая связь», т.е. автор справедливо указывает, что причинность не является объектом исследования только уголовного права; уголовное право лишь использует это понятие.

Таким образом, с точки зрения некоторых авторов, следователь и суд, т.е. правоприменитель, должны устанавливать наличие причинно-следственной связи, но нигде не указано, что он не может воспользоваться уже установленным комиссией специалистов в какой-либо области знаний (в данном случае в области медицины) фактом наличия этой связи.

Наконец, в диссертациях, посвященных расследованию уголовных дел, совершенных медицинскими работниками, утверждается, что «одним из основных источников криминалистически значимой информации, необходимой для принятия законного и обоснованного решения по делу, должно стать комиссионное заключение судебно-медицинской экспертизы, содержащее вывод о наличии прямой причинной связи между действием и бездействием медицинского работника и наступившими последствиями» (Ред. — курсив автора) [15].

Таким образом, именно комиссия экспертов при выполнении судебно-медицинской экспертизы по «врачебному делу» должна устанавливать наличие причинно-следственной связи, а не правоприменитель, который может воспользоваться наличием последней, уже установленной экспертами.

2. В 12 заключениях комиссионных судебно-медицинских экспертиз было установлено наличие косвенной (непрямой, опосредованной) причинно-следственной связи. В этих заключениях установление именно косвенной причинно-следственной связи объясняется тем, что недостатки в оказании медицинской помощи явились не причиной, а лишь условием наступления смерти, поэтому они состоят в причинно-следственной связи, которая при этом имеет косвенный (непрямой, опосредованный) характер. Это закономерно влечет за собой вопрос: насколько применимо устанавливать косвенные, опосредованные связи или всегда необходимо высказываться только о наличии либо отсутствии прямой причинно-следственной связи, оставив исследование косвенных связей для научных работ?

В основных нормативно-правовых актах, регламентирующих в том числе назначение экспертиз и их оценку, в Уголовно-процессуальном кодексе РФ [16], Уголовном кодексе РФ [17], Гражданском процессуальном кодексе РФ [18] и во всех 4 частях Гражданского кодекса РФ [19] словосочетания «прямая причинно-следственная связь», «косвенная (опосредованная) причинно-следственная связь» отсутствуют. Это тем не менее не означает, что словосочетание «прямая причинно-следственная связь» не встречается вообще в законодательстве. Так, в ст. 10 Федерального закона от 28.03.98 №52-ФЗ указано, что «страховщик освобождается от выплаты страховой суммы по обязательному государственному страхованию, если страховой случай: <...> находится в установленной судом прямой причинной связи с алкогольным, наркотическим или токсическим опьянением застрахованного лица» [20], при этом ни в одном нормативно-правовом акте ничего нет о косвенной (опосредованной) связи.

С необходимостью установления именно прямой причинно-следственной связи полностью согласуется судебная практика, которая нашла свое отражение в определениях Верховного суда РФ и постановлениях Арбитражного суда РФ.

Так, в определении Верховного суда РФ от 14 января 2019 г. №57-КГ18-23 отмечается необходимость наличия именно прямой причинно-следственной связи между смертью и «алкогольным опьянением застрахованного лица» [10].

Верховный суд РФ в определении от 14 января 2020 г. №307-ЭС19-25300 указал: «Отказывая в удовлетворении исковых требований, суды первой, апелляционной и кассационной инстанций исходили из недоказанности условий для возложения на учреждение гражданско-правовой ответственности в виде возмещения убытков, а именно: вины учреждения и наличия прямой причинно-следственной связи между действиями (бездействием) учреждения и возникшим ущербом в заявленном размере...» [21]. В этом определении Верховный суд высказывается о необходимости причинно-следственной связи быть именно прямой и, что тоже очень важно, разделяет причинность и вину, что делается не всеми юристами.

В другом своем определении от 16 марта 2020 г. №301-ЭС20-2984 Верховный суд РФ отметил: «Отказывая в удовлетворении искового требования, суды, оценив представленные в материалах дела доказательства, <...> пришли к выводу об отсутствии прямой причинно-следственной связи между отказом инспекции в принятии декларации ООО «Норд Хаус» и выплатой обществом договорной неустойки ООО «ИнвестПроектЛогистик»...» [22].

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в постановлении от 16 апреля 2020 г. по делу №А45-21963/2019 зафиксировал: «Формулируя вывод об отсутствии причинно-следственной связи между действиями Общества и причиненным вредом в виде излишне выплаченных Фондом сумм пенсий, суды исходили из следующего: <...> страхователем допущены нарушения при предоставлении в Фонд сведений по форме СЗВ-М, однако они (нарушения) не находятся в прямой причинно-следственной связи с заявленным ущербом» [23]. В данном постановлении Арбитражный суд фактически поставил знак равенства между причинно-следственной связью и прямой причинно-следственной связью, что полностью согласуется с приведенными ранее рассуждениями.

Проблеме причинности, в том числе установлению именно прямой причинно-следственной связи, посвящено множество публикаций и научных работ. В монографиях чаще рассматривается причинно-следственная связь, однако, по сути, она совпадает именно с прямой связью.

В.Б. Малинин [13] указывает, что «...в некоторых случаях на практике вопрос о причинной связи вызывает значительные затруднения. И решается он чаще всего на основании самой простой и самой удобной для практики теории — теории прямой или непосредственной причинной связи».

Н.В. Мирошниченко [24] отмечает, что «...особенность правомерного осуществления профессиональных обязанностей заключается в том, что между неблагоприятными последствиями и действиями медицинского работника отсутствует прямая причинная связь, смерть или вред здоровью является результатом вмешательства иных факторов (поступков, событий)» (Ред. — курсив автора).

В Методических рекомендациях Минздрава России «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» от 21.06.17 указано, что «...причинная связь всегда должна быть прямой! Как в уголовном, так и в гражданском праве наличие непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи между противоправным деянием означает, что это деяние лежит за пределами данного конкретного случая, следовательно, и за пределами юридически значимой причинной связи» [25].

Частота использования понятий прямой и косвенной связи

Таким образом, в выводах судебно-медицинских экспертиз нет смысла высказываться о наличии косвенной или опосредованной причинно-следственной связи. Необходимо обосновать наличие или отсутствие прямой причинно-следственной связи или отметить, что комиссия экспертов не смогла установить ни наличие, ни отсутствие прямой причинно-следственной связи по тем или иным причинам.

В связи с этим целесообразно высказываться лишь о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи, оставив косвенную и опосредованную связь для научных публикаций и выступлений.

3. Самым неоднозначным является возможность наличия прямой причинно-следственной связи между неоказанием медицинской помощи и неблагоприятным исходом. Такая связь установлена в 61 заключении из всех проанализированных экспертиз, в которых ставился вопрос о причинности; отсутствие прямой причинно-следственной связи указано в 95 заключениях (чуть меньше половины).

В части заключений прямая причинно-следственная связь не была установлена в связи с тяжестью заболевания (травмы), а также «незначительностью» допущенных недостатков в оказании медицинской помощи. В других заключениях она не была установлена в связи с тем, что недостатки в оказании медицинской помощи в виде невыполнения тех или иных лечебно-диагностических мероприятий не могут состоять в причинной связи с исходом, так как не обладают признаками причины, т.е. не существуют в объективном мире.

Таким образом, имеются диаметрально противоположные мнения о возможности установления прямой причинно-следственной связи между недостатками в оказании медицинской помощи (в виде полного или частичного бездействия) и наступившими неблагоприятными последствиями. Указанных мнений, как правило, придерживаются различные ГСМЭУ, а не отдельные судебно-медицинские эксперты, т.е. в каждом отдельном ГСМЭУ есть устоявшееся мнение о возможности ответа на данный вопрос.

Действующее законодательство, в частности, ст. 124 Уголовного кодекса РФ (УК РФ) [17], подразумевает каузальность бездействия, в данном случае неоказание помощи больному, т.е. бездействие должно повлечь некие неблагоприятные последствия (средней тяжести или тяжкий вред здоровью, смерть). Иными словами, необходимо установить наличие или отсутствие прямой причинно-следственной связи между недостатком в оказании медицинской помощи (в виде бездействия) и неблагоприятным исходом.

Мнения как судебных медиков, так и юристов по данному вопросу разнятся. Одна часть судебных медиков и юристов придерживаются каузальности бездействия, т.е. и бездействие может причинить вред, а значит состоять в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом, другая часть это отрицает.

Квинтэссенцией невозможности установления прямой причинно-следственной связи является умозаключение, приведенное в монографии И.Г. Вермеля «Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности» [26]: «Причиной какого-то явления не может быть то, чего в действительности не было. Поэтому отсутствие оперативного лечения не должно считаться причиной смерти. Смерть наступила от заболевания (в данном случае — острого аппендицита, осложнившегося перитонитом), а операция, при ее успешном проведении, в лучшем случае могла бы только предотвратить наступление смерти!». Таким образом, И.Г. Вермель является сторонником акаузальности бездействия.

По мнению В.А. Клевно [27], «Недостаток в оказании медицинской помощи — это любое действие (бездействие) медицинского работника при оказании медицинской помощи пострадавшему (больному), которое по своему объему, времени, последовательности оказания и/или иным характеристикам не соответствует современным ему стандартам объема и качества оказания медицинской помощи, требованиям нормативных актов, регламентирующих данный вид медицинской деятельности, научно обоснованным (т.е. обоснованным с позиций доказательной медицины) принципам медицинской практики и теоретическим знаниям <...> Дефект в оказании медицинской помощи — это такой недостаток в оказании медицинской помощи, который явился причиной наступившего неблагоприятного исхода либо имел с ним прямую причинную связь (т.е. повлиял на его возникновение)» (Ред. — курсив автора). Данными умозаключениями В.А. Клевно указывает на возможность причинения вреда бездействием.

Г.А. Пашинян и И.В. Ившина [28] отмечали, что «...неисполнение медицинским работником обязанности оказывать медицинскую помощь больному вмешивается в этот закономерный процесс в качестве причины, следствием которой и является наступление предусмотренных законом вредных последствий. При этом вредные последствия становятся закономерным следствием указанной причины, т.е. бездействия медицинского работника. В этом случае между бездействием медицинского работника и последствиями, которые были предотвратимы в случае оказания медицинской помощи, имеется необходимая причинная связь» (Ред. — курсив автора).

Подобных примеров от сторонников и противников каузальности бездействия среди судебно-медицинских экспертов можно привести много.

Среди юристов также нет единства в данном вопросе. Большинство из них все же придерживается мнения, что бездействие может причинять и, соответственно, состоять в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом.

Одним из первых по поводу акаузальности бездействия высказался известный советский ученый-юрист М.Д. Шаргородский [29]. Он указал, что «при бездействии причинная связь отсутствует вообще. И вопрос, который нужно решать в этом случае — не о том, когда бездействие является причиной наступившего результата, а только о том, когда субъект отвечает за бездействие».

Н.А. Бабий [30] отмечал, что « ...создающее опасность бездействие или поставленное в опасность является волевым изменением причинно-следственных взаимосвязей, и именно этим изменением порождает негативное последствие, что и позволяет называть такое бездействие бездействием, приравниваемым к действию, и утверждать о наличии причинной связи между таким бездействием и последствием».

Самое принципиальное состоит в том, что ни один судебно-медицинский эксперт или юрист, занимающийся вопросами причинно-следственных связей, не привел ни одного безусловного доказательства того, что бездействие не причиняет. Это указывает на необходимость поиска возможных путей доказательства наличия причинно-следственной связи между неоказанием медицинской помощи и неблагоприятным исходом. Предложение возможных способов установления прямой причинно-следственной связи между бездействием и неблагоприятным исходом в рамках настоящей статьи невозможно ввиду ограниченности ее объема и обширности темы. Попытка раскрытия темы будет предпринята в следующей статье.

Таким образом, установлено следующее:

— во «врачебных делах» именно комиссия экспертов должна устанавливать наличие причинно-следственной связи, не перекладывая это на правоприменителя, не обладающего специальными познаниями в области медицины и бóльшим объемом знаний в области логики;

— высказываясь о наличии или отсутствии причинно-следственной связи, следует иметь в виду только наличие или отсутствие прямой связи, оставив иные связи для дискуссий в научных публикациях и выступлениях;

— отсутствуют непреодолимые препятствия для установления прямой причинно-следственной связи между бездействием (в данном случае полном или частичном неоказании медицинской помощи) и неблагоприятным исходом (в данном случае наступлением смерти или причинением вреда здоровью).

Несомненно, что в материалах уголовных и гражданских «врачебных дел» судебно-медицинская экспертиза играет существенную роль. В уголовных делах наиболее важным вопросом является вопрос о причинно-следственной связи. Отсутствие единого подхода к решению этого важнейшего вопроса привело к тому, что в различных ГСМЭУ существуют диаметрально противоположные подходы к его решению. Очевидна неприемлемость ситуации, когда осуждение или неосуждение медицинского работника, а также удовлетворение или отказ в удовлетворении иска гражданина к медицинской организации зависит от того, где и кто проводил судебно-медицинскую экспертизу.

Именно для этого задумывалась эта статья: показать проблему, возможные пути ее решения и увидеть объективную критику для выработки единого подхода к решению означенных вопросов.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.