При проведении судебно-медицинских экспертиз по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи в случаях наступления неблагоприятного исхода (смерть) в раннем послеоперационном периоде при лечении от огнестрельного повреждения с кровопотерей возникают вопросы, связанные с установлением причинно-следственных связей [1]. При решении этих вопросов для объективного рассмотрения возникшей медицинской ситуации (терминальное состояние) и своевременности оказания медицинской помощи необходимо проводить полноценный танатогенетический анализ. Такой анализ — обязательный компонент для суждения при формулировании клинико-анатомического эпикриза и диагноза [2—5].

В статье приведен пример из судебно-медицинской практики: летальный исход от огнестрельного ранения левого бедра осыпью дроби, осложнившегося аррозионным [6] кровотечением в послеоперационном периоде. На начальном этапе расследования уголовного дела при проведении первичной экспертизы не были отработаны вопросы, связанные с наличием или отсутствием причинной связи недостатка оказания медицинской помощи пациенту с наступившим неблагоприятным исходом в послеоперационном периоде. В ходе дальнейшего расследования и разбирательства по данному делу была назначена повторная судебно-медицинская экспертиза. Экспертам были поставлены вопросы, связанные с темпом наступления смерти, сущностью наступившего неблагоприятного исхода и прижизненным наложением кровоостанавливающих жгутов на конечность по имеющейся странгуляционной борозде.

Данный случай представлен с кодированием причины смерти, осложнениями в подпунктах «а—г» части I пункта 19 медицинского свидетельства по МКБ-10 (рисунок), описанием обстоятельства наступления смерти, результатов вскрытия, гистологической картины, судебно-медицинского диагноза и выводов [2, 7—9].

Кодирование по МКБ-10 причины смерти в медицинском свидетельстве.

Обстоятельства наступления смерти. 10.05.19 в 01:00 гр. А., 33 года, причинено ранение левого бедра выстрелом из гладкоствольного оружия патроном, снаряженным дробью. В этот же день он был госпитализирован в клиническую больницу, где в срочном порядке оказана хирургическая помощь: первичная хирургическая обработка (ПХО) огнестрельной раны, наложение скелетного вытяжения за бугристость левой большеберцовой кости. В ближайшем послеоперационном периоде, на 9-е сутки, 19.05.19 в 19:35 пациента обнаружили лежащим на кровати в палате в состоянии геморрагического шока III степени, развившегося вследствие острого наружного продолжающегося кровотечения из левой бедренной артерии в области оперативного вмешательства — ПХО огнестрельной раны. В экстренном порядке пациента из хирургического отделения доставили в операционную. Из протокола операции — ревизия операционной раны левого бедра: «...19:39—20:55 ...Под ранее наложенным жгутом произведена ревизия послеоперационной раны по переднемедиальной поверхности левого бедра между средней третью и верхней третью. Швы удалены, при ревизии большое количество кровяных сгустков, размозженные мышцы передней группы, приводящие мышцы (мышцы темно-красного цвета), раны отмыты. Распущен жгут, выявлено артериальное кровотечение из крупных ветвей бедренной артерии, ветви перевязаны. Определяется слабая пульсация бедренной артерии. При дальнейшей ревизии обнаружено разрушение бедренной артерии распространяющимся изъязвлением в области некротизированной стенки сосуда (зона огнестрельного дробового касательного ранения сосуда) без явных признаков кровотечения. Параллельно вызвана бригада сосудистых хирургов, заказаны компоненты крови. На операционном столе в связи с нарушением ритма и последующей фибрилляцией сердца проводится непрямой массаж сердца и электроимпульсная терапия многократно. Несмотря на продолжающиеся реанимационные мероприятия, восстановить сердечную деятельность не удалось, в 20:55 констатирована биологическая смерть…».

Вскрытие. «...в верхней трети левого бедра наложен медицинский кровоостанавливающий жгут светло-серого цвета, со следами крови в виде помарок и отпечатков. Жгут наложен одним витком с простым узлом на уровне передней поверхности бедра. Жгут снят. Под этим жгутом наложен еще один медицинский кровоостанавливающий жгут голубого цвета со следами крови в виде помарок и отпечатков. Жгут также наложен одним витком с двойным узлом на уровне передней поверхности левого бедра. Жгут перерезан на уровне передней поверхности бедра, снят. На коже в области наложения кровоостанавливающих жгутов видна циркулярная полоса давления шириной до 0,7 см, глубиной до 0,4 см...». При исследовании нижней левой конечности в области бедра обнаружили следы медицинских вмешательств (ПХО ран и ревизия послеоперационной раны); многооскольчатый перелом в средней трети диафиза бедренной кости; зоны раневых каналов в мягких тканях с первичным некрозом, вторичными изменениями и ранящими снарядами (деформированная дробь: пять неправильной формы размером 4×3×2, 5×4×2, 6×4×2, 6×3×2 и 6×6×2 мм и одна шаровидная диаметром 4 мм). Установлен источник кровотечения: «...имеется повреждение стенки бедренной артерии (зона огнестрельного дробового касательного ранения сосуда), ушитая сосудистыми швами, расположенная в средней трети левого бедра в 67 см от подошвенной поверхности стоп, после распускания швов обнаружено некротизированное разрушение стенки бедренной артерии распространяющимся изъязвлением щелевидной формы, размером 1,3×0,3 см».

Гистологическая картина. «...Очагово-сливные кровоизлияния в мягких тканях. Скопление многоядерных клеток, макрофагов и лимфогистиоцитарных клеток в мягких тканях (объект №1). Более массивные кровоизлияния с перифокальной мелкоочаговой макрофагальной реакцией и примесью немногочисленных лейкоцитов, фрагментация многих мышечных клеток (объект №2). Некроз и кровоизлияния в стенке бедренной артерии, с перифокальным кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани, свежие тромбы в просвете некоторых сосудов мягких тканей (объект №3). Неравномерное кровенаполнение сосудов внутренних органов и тканей — малокровие артериальных сосудов, резкое полнокровие венозных. Выраженный отек мозга и мягкой мозговой оболочки. Очаги острой эмфиземы и отека легких с примесью фибрина. Периваскулярный очаговый липоматоз миокарда, очаговый фиброз и отек пристеночного эндокарда, повреждение кардиомиоцитов. Фиброз мягкой мозговой оболочки. Очаговый интерстициальный гепатит…».

Судебно-медицинский диагноз. «Огнестрельное ранение осыпью дроби левого бедра с повреждением мягких тканей, многооскольчатым переломом в средней трети диафиза бедренной кости и касательным ранением стенки бедренной артерии от 10.05.19.

Осложнения. Аррозионное артериальное кровотечение (наружное и внутреннее) из левой бедренной артерии вследствие разрыва распространяющимся изъязвлением в области некротизированной стенки сосуда, острая массивная кровопотеря и геморрагический шок (по клиническим данным от 19.05.19). Отек головного мозга. Выраженный отек легких. Двусторонний гидроторакс (900 мл). Острое малокровие: малокровие внутренних органов, бледность кожных покровов, слабовыраженные (бледно-фиолетовые) трупные пятна.

Хирургические операции и лечебные манипуляции:

1. Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран осыпью дроби левого бедра, наложение скелетного вытяжения за бугристость левой большеберцовой кости — 10.05.19.

2. Наложение кровоостанавливающих медицинских жгутов в области верхней трети левого бедра — 19.05.19.

3. Ревизия послеоперационной раны левого бедра — 19.05.19.

4. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия — 19.05.19».

Выводы. Ответ на вопрос «Какой был темп наступления смерти и временной интервал процесса умирания у гражданина А.?».

Темп наступления смерти у гр. А. был быстрым, а временной интервал процесса умирания около 80 мин, о чем свидетельствуют клинические признаки развития терминального состояния, зафиксированные лечащими врачами 19.05.19 в период с 19:35 до 20:55 (время от начала развития агонии до биологической смерти) в медицинской карте №000/19 стационарного больного клинической больницы. Описанные морфологические признаки в представленных материалах дела свидетельствуют о среднем темпе наступления смерти, с интервалом времени умирания от 2 до 6 ч. Неполнота представленных данных гистологического исследования (не указан характер почечной гемодинамики, не описаны ранние признаки респираторного дистресс-синдрома, характер отека головного мозга и др.) не позволяет высказаться более категорично и конкретно по данному вопросу.

Ответ на вопрос «Прижизненно ли были наложены гр. А. кровоостанавливающие медицинские жгуты в верхней трети левого бедра 19.05.19?».

При оказании медицинской помощи (в том числе наложение кровоостанавливающих медицинских жгутов в верхней трети левого бедра) 19.05.19 у гр. А. имелись клинические признаки геморрагического шока III степени и продолжающегося наружного и внутреннего кровотечения из левой бедренной артерии в области оперативного вмешательства, о чем свидетельствуют записи лечащего врача в медицинской карте №000/19 стационарного больного клинической больницы. Были ли жгуты наложены прижизненно, установить по морфологическим признакам в настоящее время не представляется возможным из-за отсутствия соответствующих научных данных по этому вопросу.

Ответ на вопрос «Имелась ли возможность сохранить жизнь гр. А. при правильном проведении общепринятых лечебно-диагностических мероприятий, соответствующих развитию медицинской науки и лечебной практики, при наличии у него огнестрельного дробового ранения левого бедра?».

На основании исследования представленных материалов дела комиссия специалистов считает, что при проведении общепринятых лечебно-диагностических мероприятий на момент поступления и дальнейшего лечения (9 сут) имелась возможность сохранить жизнь гр. А., так как своевременные диагностика и проведенное адекватное лечение могли бы предотвратить наступление неблагоприятного исхода ранения.

Приведенный случай из практики наглядно показал, что для решения указанных вопросов более эффективно использовать современные судебно-медицинские методики по танатологии при проведении первичной судебно-медицинской экспертизы, а также продолжать развивать новые направления установления давности и прижизненности повреждений в судебной медицине. Среди них можно выделить разработку [10] иммуногистохимических критериев прижизненности с применением чувствительных маркеров-селектинов, интерлейкинов и др. Необходимо отметить, что методы установления прижизненности странгуляции можно применять не только в случаях асфиксии, но и для уточнения вопроса о прижизненности странгуляции на конечности от наложения кровоостанавливающего жгута, в том числе с использованием современного метода, разработанного в ФГБУ «РЦСМЭ» МЗ РФ [11, 12]. Это не было сделано в представленном наблюдении на начальном этапе, что негативно отразилось при формулировке выводов при повторной экспертизе.

Заключение

Данный пример свидетельствует о том, что назрела необходимость обсудить предложение о внесении в 11-й пересмотр МКБ изменение определения нозологической формы «Нападение путем выстрела из дробового ружья» с кодом X94.9 в блоке рубрик класса X85-Y09 «Внешние причины заболеваемости и смертности» МКБ-10. Это связано, во-первых, с классификацией огнестрельного оружия (гладкоствольное и нарезное), а во-вторых, гладкоствольное оружие может стрелять унитарными патронами, снаряженными как дробью, так и одной пулей. На наш взгляд, более правильно использовать формулировку «Нападение путем выстрела дробью из гладкоствольного оружия» или «Нападение путем выстрела из гладкоствольного оружия патроном, снаряженным дробью». Дефект формулировки, оформления или кодирования заключительного диагноза — показатель не только профессионализма врача, но и возможность возникновения правовых проблем и искажение государственной медицинской статистики.

Авторы статьи также обращают внимание судебно-медицинских экспертов на необходимость хорошо владеть танатогенетическим анализом и быть информированными о современных методах диагностики длительности темпа наступления смерти и прижизненности повреждений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.