Т-клеточные лейкозы обычно отличаются агрессивным течением, быстро приводящим к наступлению смерти от осложнений, наиболее часто связанных с иммуносупрессией. Основными проявлениями Т-клеточных лейкозов являются гепато- и спленомегалия, цитопении (в первую очередь, нейтропения) и выраженный лимфоцитоз в показателях крови.

Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов (Т-ЛБГЛ), впервые описанный в 1977 г. [1], является одним из немногих лимфолейкозов Т-линии с индолентным хроническим течением; встречается крайне редко — в 0,2—0,72 случая на 1 млн населения в год; еще реже Т-ЛГБЛ отмечается у лиц в возрасте до 50 лет — 15% от всех случаев [2]. Распознавание Т-ЛБГЛ представляет существенную трудность, если не проводить целенаправленный диагностический поиск.

В представленном в настоящей статье экспертном случае Т-клеточный лейкоз у молодой пациентки не был диагностирован ни при жизни врачами-гематологами, ни посмертно при проведении судебно-медицинского исследования трупа.

Экспертный случай

Пациентка 32 лет обратилась к врачу-гематологу поликлиники районного центра с жалобами на эпизоды повышения температуры до 37,5—38,0 °C в течение 3 мес, вялость, слабость, иногда темный цвет мочи, желтушность склер в течение недели. В подростковом возрасте была диагностирована анемия, вероятно, железодефицитная; пациентка несистематически получала препараты железа, эффект лечения не оценивался. В анамнезе — в последние 4 года ряд инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваний, характеризующих угнетение иммунореактивности: энтероколит, вызванный клебсиеллой, проктосигмоидит, кандид-ассоциированная диарея, неоднократные фурункулы кожи. При обращении: в общем анализе крови гемоглобин — 86 г/л, эритроциты — 1,32∙10¹²/л, лейкоциты — 1,3∙10⁹/л, тромбоциты — 161∙10⁹/л, СОЭ — 9 мм/ч; макроцитоз, гипохромия; в лейкоцитарной формуле лимфоциты — 75%. В биохимическом анализе крови: билирубин общий — 53,6 мкмоль/л, прямой —7,16 мкмоль/л, лактатдегидрогеназа — 874 Ед/л. По данным ультразвукового исследования отмечена нерезко выраженная спленомегалия (площадь 82 см²). Гематологом был установлен диагноз: анемия, наиболее вероятно, В₁₂-фолиеводефицитная. Было начато лечение препаратами витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

Ввиду отсутствия эффекта от проводимого лечения через 7 сут. пациентка была госпитализирована и находилась на стационарном лечении 4 койко-дня. Во время нахождения в стационаре пациентке было выполнено минимальное рутинное обследование, по объему не превышающее проведенное ранее в поликлинике; был установлен заключительный клинический диагноз «В₁₂-фолиеводефицитная анемия»; продолжено лечение препаратами витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

В последующем в течение 2,5 мес пациентка находилась на амбулаторном лечении у гематолога. Ввиду наличия гипербилирубинемии и отсутствия достаточного эффекта от лечения был заподозрен гемолитический характер анемии, начата терапия глюкокортикостероидами, оказавшая эффект: анемия и лейкопения уменьшились, но сохранялись гипербилирубинемия, высокий уровень лактатдегидрогеназы (579,8 Ед/л).

За все время наблюдения пациентки гематологами в поликлинике и стационаре ей, несмотря на молодой возраст и неясную природу анемии, не были назначены морфологические исследования костного мозга (стернальная пункция, трепанобиопсия) или цитометрия с иммунотипированием.

Далее пациентка в поликлинику не обращалась; вскоре заболела респираторной инфекцией, в течение нескольких дней лечилась дома самостоятельно. В связи с отсутствием улучшения была госпитализирована скорой медицинской помощью, через 5 ч скончалась в стационаре от пневмонии.

При исследовании трупа экспертом районного судебно-медицинского отделения были отмечены небольшая желтушность кожных покровов, умеренная гепатоспленомегалия (печень 32×26×19×9×6 см, 2140 г, селезенка 18×10×7 см, 545 г), макроскопические признаки поражения лимфатических узлов отсутствовали. При первичном судебно-гистологическом исследовании трупного материала экспертом-гистологом в печени и селезенке были описаны «очаги экстрамедуллярного кроветворения»; в костном мозге — сужение эритроидного ростка, преобладание незрелых форм в миелоидном ростке; отмечена «гиперплазия белого ростка».

Гистологический материал от трупа поступил в ФГБУ РЦСМЭ Минздрава России в связи с назначением судом комиссионной судебно-медицинской экспертизы в рамках гражданского производства по иску родственников умершей к медицинским организациям. В отделении судебно-гистологических экспертиз были изготовлены новые микропрепараты с представленных парафиновых блоков.

При исследовании срезов костного мозга, окрашенных гематоксилином и эозином, обращала на себя внимание гиперклеточность (~70—80%, рис. 1, а, на цв. вклейке); отмечена остановка созревания миелоидного ростка, представленного практически только незрелыми формами вплоть до миелоцитов с наличием лишь единичных метамиелоцитов и более зрелых клеток.

Рис. 1. Костный мозг пациентки.

а — окраска гематоксилином и эозином; б — ИГХ с CD3; в — ИГХ c MPO. Ув. 200.

Однако картина костного мозга стала представляться совершенно по-иному после проведения иммуногистохимического (ИГХ) окрашивания антителами к CD3: выяснилось, что практически половину клеточного состава миелоидной ткани составляют CD3-позитивные Т-лимфоциты с интерстициально-синусоидальным типом инфильтрации (рис. 1, б, на цв. вклейке). Таким образом, с учетом лимфоцитарной инфильтрации клеточность оставшейся миелоидной ткани составляла не более ½ от изначально предполагавшейся (т.е. ~30—40%) — по факту имелась гипоплазия гранулоцитарного дифферона, которая была подтверждена ИГХ-окрашиванием с антителами к миелопероксидазе (МПО, рис. 1, в, на цв. вклейке).

При дополнительном ИГХ-окрашивании было выявлено, что инфильтрирующие миелоидную ткань Т-лимфоциты имеют иммунофенотип CD4^–/CD8^–, CD5+/^–, CD56^–.

При ИГХ-окрашивании с антителом к CD20 в костном мозге наблюдались небольшие, нормально присутствующие скопления В-лимфоцитов.

В печени была обнаружена синусоидальная инфильтрация портальных трактов с характерными цепочками клеток (рис. 2, а, на цв. вклейке), а также повышенное количество клеток белой крови в синусоидах паренхимы; указанные клетки в портальных трактах и синусоидах паренхимы имели лимфоцитарную морфологию и при ИГХ-исследовании ожидаемо оказались Т-лимфоцитами (CD3+, рис. 2, б, на цв. вклейке). Аналогичные клетки наблюдались в сосудах практически всех органов, имитируя картину лейкоцитоза.

Рис. 2. Печень пациентки.

а — окраска гематоксилином и эозином; б — ИГХ с CD3. Ув. 200.

При обнаружении интерстициальной инфильтрации костного мозга Т-лимфоцитами с редко встречающимся «двойным негативным» иммунофенотипом дифференциальная диагностика должна проводиться между Т-ЛБГЛ и гепатолиенальной Т-клеточной лимфомой [3—5]. Последняя представляет собой высокоагрессивное заболевание с выраженной, быстро нарастающей гепатоспленомегалией, чего в рассматриваемом случае не наблюдалось. При гистологическом исследовании лимфоциты в составе инфильтратов в костном мозге и печени имели мономорфную зрелую морфологию; не было обнаружено характерной для гепатолиенальной лимфомы диффузной и кластерной инфильтрации опухолевыми клетками красной пульпы селезенки.

Таким образом, гистологическая картина и иммунофенотип соответствовали морфологическому субстрату поражения при Т-лимфопролиферативном заболевании с поражением костного мозга, печени и селезенки, наиболее вероятно — Т-ЛБГЛ, с характерным интерстициально-синусоидальным паттерном инфильтрации и иммунофенотипом [6, 7], что было отражено в судебно-гистологическом диагнозе и положено в основу выводов комиссионной экспертизы.

Заключение

Для оценки клеточного состава костного мозга ИГХ-исследование является необходимым, поскольку многие клетки миелоидной ткани морфологически схожи. Наиболее характерный пример — эритробласты и лимфоциты, обладающие мелкими ядрами округлой формы и лишь небольшими, не всегда заметными отличиями распределения хроматина в ядрах [7].

Вероятно, именно «маскировка» лимфоцитов под клетки эритроидного ростка имела место в рассмотренном случае и послужила причиной допущенной судебно-медицинским экспертом-гистологом ошибки, в результате которой Т-клеточный лейкоз (и лимфопролиферативное заболевание вообще) не был распознан при судебно-медицинском исследовании.

В рассмотренном случае проведение исследования с антителами к CD3 и CD20 позволило бы выявить лимфоцитарную инфильтрацию миелоидной ткани и правильно установить наличие лимфопролиферативного заболевания, что, в свою очередь, решило бы вопрос дальнейшей тактики исследования и его правильных результатов.

Таким образом, необходимо обратить внимание на проблему отсутствия возможности применения ИГХ-исследования и квалифицированной оценки его результатов в большинстве судебно-гистологических отделений бюро судебно-медицинской экспертизы субъектов РФ. ИГХ-диагностика, уже давно и прочно ставшая основой для исследований в патологической анатомии, незаслуженно остается «на задворках» судебной медицины.

В то же время случаи смерти от заболеваний, при которых на современном этапе развития патологической анатомии ИГХ-диагностика является обязательным компонентом исследования (в первую очередь онкологические и гематологические), составляют существенную часть первичного судебно-гистологического материала; при отсутствии возможности ИГХ-исследования диагностика в первичных судебно-гистологических отделениях в отношении таких случаев сильно ограничена.

Проблема может быть решена выбором некоторого базового набора ИГХ-методов для укомплектования судебно-гистологических отделений первичных уровней; с помощью такого набора было бы возможно более тщательное проведение диагностики случаев, подобных описанному выше, а также наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей, и, следовательно, повышение качества судебно-медицинских экспертиз.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.