Среди травм опорно-двигательной системы примерно 14% занимают повреждения плечевого сустава. Из них около 60% приходится на вывихи плечевой кости [1]. Согласно п. 6.11.1. Приложения к Приказу Минздравсоцразвития России от 24.04.08 №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью», к тяжкому вреду, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на ¹/₃, относят следующие повреждения: открытый вывих плеча; внутрисуставной перелом головки плеча или околосуставной перелом анатомической шейки, под- и чрезбугорковый перелом хирургической шейки плечевой кости [2]. Однако среди повреждений этой группы возникают трудности определения степени тяжести вреда здоровью при закрытых травматических вывихах плеча, когда происходит повреждение внутрисуставных образований в виде импрессионного «перелома» головки плечевой кости, т.н. повреждение Хилла—Сакса, возникающее в момент острого травматического вывиха головки плечевой кости и не являющееся следствием грубых манипуляций при его устранении [3, 4].

Цель работы — проанализировать возможные внутрисуставные анатомо-морфологические повреждения головки плечевой кости по типу Хилла—Сакса в зависимости от механизма образования травматического вывиха плеча для объективизации критериев определения степени тяжести вреда здоровью, причиненного здоровью человека.

Материал и методы

Проведен обзор специальной медицинской литературы по специальности «травматология, ортопедия», касающейся вопросов объема внутрисуставных повреждений при вывихе головки плечевой кости с учетом механизма травмы, рассмотрены возможные классификации повреждения Хилла—Сакса в зависимости от размера дефекта головки плечевой кости; проведен анализ 250 «Заключений» судебно-медицинских экспертиз потерпевшим с повреждениями в области плечевого сустава за период с 2015 по 2020 г., проведенных с участием эксперта-травматолога.

Анализ экспертных заключений показал, что из общего числа экспертиз в 12,8% (32 случая) закрытая травма плечевого сустава была представлена следующими повреждениями: перелом хирургической шейки плечевой кости (9,4%); разрыв капсульно-связочного аппарата плечевого сустава (28,1%) и акромиально-ключичного сочленения (25%); вывих плечевого сустава составил 37,5% (8 случаев). В 10 случаях в медицинских документах приведены сведения о выполнении пострадавшим с вывихами плечевого сустава рентгенограмм в прямой проекции, причем с проведением дополнительных методов лучевой диагностики: 6 пациентам — компьютерная томография (КТ), 2 — магнитно-резонансная томография (МРТ). В 2 случаях имело место сочетание КТ- и МРТ-исследования травмированного плечевого сустава.

Результаты и обсуждение

Наиболее мобильным из всех суставов человеческого тела является плечевой, что обусловливает частое развитие вывихов, связанных с травмой плечевого пояса [1]. Анатомические особенности плечевого сустава — свободная капсула сустава (ввиду неполной конгруэнтности головки плеча и суставной впадины лопатки); физиологическое ее истончение в нижнемедиальном отделе; отсутствие собственного связочного аппарата (связочный аппарата формируется за счет сухожилий мышц плечевого пояса, окружающего плечевой сустав, единственная клювоплечевая связка проходит над суставом и формирует его свод) определяют тип вывихов в нем [5, 6]. Травматические вывихи плеча могут быть передними (75%), нижними (20%), задними и верхними (5%) в зависимости от направления смещения головки плечевой кости относительно суставной поверхности лопатки [6].

В большинстве случаев механизм травмы при вывихах плеча реализуется в условиях непрямой травмы (95%) — при падении на вытянутую руку с упором на ладонную поверхность кисти в положении плеча в отведении, разгибании и наружной ротации (передний вывих); при избыточном отведении плеча, когда точкой опоры шейки плечевой кости становится акромиальный отросток лопатки, в результате большого рычага происходит дислокация головки из капсулы вниз — «luxatio erecta» (нижний вывих); очень часто такой вывих сопровождается переломами проксимального отдела плечевой кости и переломом большого бугорка плечевой кости.

В условиях прямой травмы чаще всего реализуются задний и верхний вывихи (5%). В результате приложения силы к конечности, находящейся в положении приведения, внутренней ротации, сгибания, формируется задний вывих, а чрезмерная сила, приложенная к полностью приведенной руке и направленная вверх и вперед, создает верхний вывих. Причем смещение головки плечевой кости кверху может приводить либо к разрыву акромиально-ключичного сочленения, либо к перелому акромиального лопатки или ключицы или клювовидного отростка лопатки, либо к перелому бугорков плечевой кости [7, 8].

Описано повреждение Хилла—Сакса при вывихах плечевого сустава в результате травмирования головки плечевой кости, когда она перескакивает через острый край лопаточной впадины [3]. На головке плечевой кости в месте соприкосновения ее с острым краем суставной впадины возникает участок вдавления (рис. 1), который может быть как незначительным и представлять собой небольшую импрессию хрящевой ткани, так и выраженным, а в некоторых случаях представлен отломом фрагмента с крупным дефектом костной ткани (рис. 2). Причем эти травматические изменения в области плечевого сустава эксперты расценивают неоднозначно — либо как «закрытый вывих плечевого сустава», относя его к средней степени тяжести вреда здоровью, либо как «внутрисуставной перелом головки плечевой кости», влекущий тяжкий вред здоровью.

Рис. 1. Схема механизма формирования повреждения Хилла—Сакса при вывихе плеча.

а — небольшая импрессия хрящевой ткани (менее 10%); б — умеренный дефект хрящевой ткани (20—35%).

Рис. 2. Данные компьютерной томографии при повреждении Хилла—Сакса.

а — черным контуром указан участок незначительной импрессии головки плечевой кости при повреждении Хилла—Сакса (менее 10%); б — черным контуром очерчен импрессионный перелом головки плечевой кости и отрыв фрагмента головки плечевой кости.

Анализ экспертных заключений показал, что из 32 случаев травмы плечевого пояса у 8 пациентов с вывихами плечевых суставов эксперты, используя заключения специалистов лучевой диагностики, в которых приводилось весьма краткое описание рентгенограмм с указанием диагноза «перелом головки плечевой кости по типу Хилла—Сакса», расценивают это повреждение как «тяжкий вред здоровью» без достаточного обоснования. Только у 2 пострадавших с импрессионным переломом головки плечевой кости перелом был правильно определен как «тяжкий вред здоровью».

Однако при повреждениях Хилла—Сакса истинная степень тяжести вреда здоровью может быть определена лишь по последствиям травмы — по признаку стойкой утраты общей трудоспособности, так как в зависимости от размера дефекта головки плечевой кости в исходе могут развиваться необратимые нарушения функции плечевого сустава различной выраженности.

Для суждения о возможных посттравматических функциональных нарушениях плечевого сустава рекомендуем использовать классификацию J. Calandra [9] по оценке размера дефекта костной ткани головки плечевой кости на основании данных КТ. Согласно этой классификации, при переднем вывихе размер дефекта рассчитывается как отношение площади головки плеча к площади дефекта: малый дефект — менее 20% потери костной ткани от диаметра головки плечевой кости, умеренный — от 20 до 35%, большой дефект — более 35% (рис. 3, на цв. вклейке) [10]. В зависимости от выраженности потери костной ткани при заднем вывихе выделяют три степени дефекта головки плечевой кости (реверсивного повреждения Хилла—Сакса): малый — менее 10%, средний, или умеренный, — от 10 до 45%, выраженный — более 45% потери костной ткани [11]. Малые дефекты, которые визуализируются артроскопически как участки вдавления, допустимо не учитывать [5]. На основании этого в 2007 г. были предложены показания для определения объема хирургического вмешательства: дефект менее 20% хирургического лечения не требует, поскольку не сопровождается функциональным дефицитом плечевого сустава; при дефекте от 20 до 35% используют мягкотканные операции на плечевом суставе, так как в этом случае возникает нестабильность плечевого сустава, которая в последующем приводит к формированию привычного вывиха плечевой кости; дефект более 35% требует замещения костного дефекта головки плечевой кости или реконструктивно-восстановительной операции, т.е. ведет к тяжелым функциональным нарушением с переходом в стойкую контрактуру плечевого сустава [5, 11].

Рис. 3. Морфологические признаки повреждения Хилла—Сакса в зависимости от степени тяжести повреждения.

а — артроскопическая визуализация импрессионного вдавления при малом повреждении (указано стрелкой); б — интраоперационный снимок при замещении костного дефекта головки плечевой кости при тяжелой степени повреждения Хилла—Сакса (45%).

Заключение

Определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при травматическом вывихе плечевой кости должно базироваться на данных обследования потерпевшего и результатах проведенных КТ или рентгенографии в аксиальной проекции для исключения повреждений костных структур. Наличие дефекта костной ткани более 45% площади головки плечевой кости или отрыв значительной части ее фрагмента (более 35%) должно быть отнесено к тяжкому вреду, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на ¹/₃ [2].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.