Взаимосвязь между дефектами медицинской помощи и данными причинно-следственного анализа

Читать метаданные

Статья посвящена актуальной на сегодняшний день правовой ответственности медицинского персонала. Отмечено, что данный вопрос мало изучен и требует дальнейших исследований. В качестве исследовательской задачи проанализирована статистически значимая связь между дефектами оказания медицинской помощи и данными причинно-следственного анализа. Обобщен практический опыт по 215 заключениям комиссионных судебно-медицинских экспертиз, в которых по «врачебным делам» проходили врачи хирургических специальностей. На основании выполненных научных изысканий установлена высокая статистически значимая связь между дефектами диагностики, лечения, организации медицинской помощи и ведения медицинской документации и данными причинно-следственной связи. Обоснована мысль о том, что несмотря на возможный субъективизм, причинно-следственная связь подтверждается полученными в ходе исследования фактическими данными о выявленных дефектах медицинской помощи.

Ключевые слова:

комиссионная судебно-медицинская экспертиза

дефекты медицинской помощи

причинно-следственная связь

ведение медицинской документации

Авторы:

Овсепян А.Н.

Национальное бюро экспертиз Национальной академии наук Республики Армения

ORCID: 0000-0001-5238-5334

Мхитарян К.Г.

Национальное бюро экспертиз Национальной академии наук Республики Армения

ORCID: 0000-0003-2287-0106

Дата поступления:

17.08.2023

Дата принятия в печать:

27.09.2023

Список литературы:

Шмаров Л.А. Проблемы причинности в судебно-медицинских экспертизах по «врачебным делам». Судебно-медицинская экспертиза. 2021;64(1):5-11. https://doi.org/10.17116/sudmed2021640115
Кратенко М.В. Проблема неопределенности причинной связи во «врачебных делах» и способы ее решения. (К вопросу о доказательственном значении экспертного мнения). Судебно-медицинская экспертиза. 2022;65(1):62-66. https://doi.org/10.17116/sudmed20226501162
Шевчук Е.П. Причинно-следственная связь как условие деликтной ответственности при оказании медицинских услуг. Сибирский юридический вестник. 2009;2:60-64.
Lacerte M, Forcier P. Medicolegal causal analysis. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. 2002;13(2):371-408. https://doi.org/10.1016/s1047-9651(01)00011-0
Франчук В.В., Михайличенко Б.В., Франчук М.В. Применение метода дерева решений в судебно-медицинской экспертной практике при анализе «врачебных дел». Судебно-медицинская экспертиза. 2020;63(1):9-14. https://doi.org/10.17116/sudmed2020630119
Цыганова О.А., Мартынов А.Е., Ившин И.В. Гражданско-правовая ответственность медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов при осуществлении профессиональной деятельности: учебное пособие. Архангельск: Северный государственный медицинский университет; 2009.
Тихомиров А.В. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг: Дис. ... канд. юрид. наук. М. 2008.
Шубина О.Б., Филиппова К.А. Сравнительный анализ правового регулирования гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный жизни и здоровью человека. Евразийская интеграция: экономика, право, политика. 2020;14(3):78-87. https://doi.org/10.22394/2073-2929-2020-3-78-87
Овсепян А.Н., Ованесян Р.А. Синдром эмоционального выгорания у врачей, допустивших дефекты медицинской помощи. London: LAP LAMBERT Academic Publishing; 2018.
Овсепян А.Н., Ованесян Р.А. Оценка дефектов медицинской помощи с учетом вероятности развития у врачей синдрома эмоционального выгорания. Медицинское право: теория и практика. 2018;1(7)4:108-115.
Овсепян А.Н., Ованесян Р.А., Мхитарян К.Г. Структура дефектов медицинской помощи с учетом ошибок и упущений. Криминалистика и судебная экспертиза. 2019;64:851-857. https://doi.org/10.33994/kndise.2019.64.81
Овсепян А.Н., Ованесян Р.А., Мхитарян К.Г. Сравнительная оценка частоты дефектов медицинской помощи с учетом вероятности развития синдрома эмоционального выгорания у врачей. Теорія та практика судовоїекспертизи і криміналістики. 2019;19:118-124.
Овсепян А.Н., Ованесян Р.А., Мхитарян К.Г. Определение причинно-следственной связи между дефектами медицинской помощи и летальным исходом. Apxiв кримiнологii та судових наук. 2020;1:54-60.
Hovsepyan AN, Hovannisyan RA, Mkhitaryan KG. Cause-effect relations between defects of medical care and lethal outcome. Issues of forensic science. 2020;310(4):45-48.
Receiver 17.08.2023

Закрыть метаданные

Наиболее сложной задачей при определении правовой ответственности медицинского персонала вследствие профессиональных правонарушений является установление причинно-следственной связи (ПСС) между ненадлежащими профессиональными действиями и/или бездействиями врачей и наступившими неблагоприятными последствиями [1, 2]. Как отмечает в своей работе Е.П. Шевчук [3], «Сложность в установлении ПСС между противоправными действиями медицинского работника и наступлением вреда здоровью обусловлена тем, что лечебно-диагностический процесс состоит из нескольких звеньев, в котором принимают участие несколько врачей и даже несколько лечебно-профилактических учреждений».

Одна из основных целей судебно-медицинского анализа состоит в том, чтобы оценить ПСС между конкретным действием/бездействием медицинского работника и неблагоприятным исходом (возникшим летальным исходом или причиненным вредом здоровью пациента). Судебно-медицинский причинно-следственный анализ (ПСА), по сути, — это процесс определения характера и вероятности связи между дефектами оказания медицинской помощи (МП) и подтвержденными последствиями [4, 5].

К сожалению, вопросы выявления ПСС между профессиональными нарушениями медицинских работников и наступившими вслед за этим вредом здоровью пациента или же летальным исходом достаточно сложны, мало изучены, недостаточно отражены в отечественных научно-медицинских публикациях [6—8], в связи с чем, безусловно, требуют продолжения ранее начатых в Национальном бюро экспертиз Республики Армения (НБЭ РА) исследований по различным направлениям обозначенной ранее проблемы с целью снижения числа врачебных ошибок и дефектов при оказании МП [9—14].

В связи с вышеизложенным в НБЭ РА были выполнены ПСА по 215 заключениям комиссионных судебно-медицинских экспертиз (КСМЭ), в которых по «врачебным делам» проходили врачи хирургических специальностей. При этом по итогам ПСА были вынесены заключения по следующим градациям: а) ПСС присутствует; б) ПСС отсутствует; в) ПСС невозможно определить.

В ходе исследований представляли определенный интерес выявление дефектов МП и оценка ПСС, поскольку эти действия проводятся судебно-медицинской экспертной комиссией и, соответственно, могут иметь так же субъективный характер, в то время как летальный или благоприятный исходы представляют собой реальные факты и носят, таким образом, объективный характер. Анализ был выполнен при помощи многопольной (произвольной) таблицы сопряженности с использованием критерия χ² Пирсона (табл.1).

Таблица 1. Таблица сопряженности между частотой дефектов оказания медицинской помощи и причинно-следственной связью

Дефекты оказания МП	ПСС			Итого
Дефекты оказания МП	присутствует	отсутствует	невозможно определить	Итого
Дефекты:
есть	49	71	33	153
нет	0	61	1	62
Итого	49	132	34	215

Кроме того, оценивали значимость ПСС в зависимости от наличия дефектов оказания МП (табл. 2).

Таблица 2. Оценка значимости причинно-следственной связи в зависимости от наличия дефектов оказания медицинской помощи

Критерий	Значение	Степень свободы	Асимптотическая (2-сторонняя) значимость
χ² Пирсона	50,385	2	0,000
Отношение правдоподобия	67,040	2	0,000
Линейно-линейная связь	1,679	1	0,195

Как видно из табл. 2, критерий χ² Пирсона составляет 50,385 (p=0,0001), что превышает критическое значение (5,992; α=0,05 при одной степени свободы). Значение отношения правдоподобия равно 67,040 (p=0,0001), что также больше критического значения. Все это свидетельствует о наличии статистически значимой связи между частотой дефектов оказания МП и данными ПСС.

Определенный интерес представлял вопрос о том, какие из видов дефектов оказания МП (дефекты диагностики, дефекты лечения, дефекты организации МП, дефекты ведения медицинской документации (МД)) в большей мере влияли на вероятность выявления ПСС. В табл. 3 приведены результаты анализа зависимости сопряженности между частотой дефектов диагностики и данными ПСС.

Таблица 3. Таблица сопряженности между частотой дефектов диагностики и причинно-следственной связью

Дефекты диагностики	ПСС			Итого
Дефекты диагностики	присутствует	отсутствует	невозможно определить	Итого
Дефекты:
есть	42	51	25	118
нет	7	81	9	97
Итого	49	132	34	215

В свою очередь, была выполнена оценка значимости ПСС в зависимости от наличия дефектов диагностики (табл. 4).

Таблица 4. Оценка значимости причинно-следственной связи в зависимости от наличия дефектов диагностики

Критерий	Значение	Степень свободы	Асимптотическая (2-сторонняя) значимость
χ² Пирсона	37,656	2	0,000
Отношение правдоподобия	40,396	2	0,000
Линейно-линейная связь	3,770	1	0,052

Как видно из табл. 4, критерий χ² Пирсона составляет 37,656 (p=0,0001), что превышает критическое значение (5,992; α=0,05 при одной степени свободы). Значение отношения правдоподобия равно 40,396 (p=0,0001), что также больше критического значения. Все это свидетельствует о наличии статистически значимой связи между частотой дефектов диагностики и данными ПСС.

Далее в исследовании была проанализирована связь между частотой дефектов лечения и данными ПСС (табл. 5).

Таблица 5. Таблица сопряженности между частотой дефектов лечения и причинно-следственной связью

Дефекты лечения	ПСС			Итого
Дефекты лечения	присутствует	отсутствует	невозможно определить	Итого
Дефекты:
есть	48	32	23	103
нет	1	100	11	112
Итого	49	132	34	215

И проведена оценка значимости ПСС в зависимости от наличия дефектов лечения (табл. 6).

Таблица 6. Оценка значимости причинно-следственной связи в зависимости от наличия дефектов лечения

Критерий	Значение	Степень свободы	Асимптотическая (2-сторонняя) значимость
χ² Пирсона	84,118	2	000
Отношение правдоподобия	98,889	2	000
Линейно-линейная связь	15,444	1	000

Как видно из табл. 6, критерий χ² Пирсона составил 84,118 (p=0,0001). Полученное значение больше критического (5,992; α=0,05 при одной степени свободы). Значение отношения правдоподобия оказалось равным 98,889 (p=0,0001), что также больше критического значения. Результаты оценки свидетельствуют о наличии статистически значимой связи между частотой дефектов лечения и данными ПСС.

Аналогичному анализу была подвергнута связь между частотой дефектов организации МП и данными ПСС (табл. 7).

Таблица 7. Таблица сопряженности между частотой дефектов организации медицинской помощи и причинно-следственной связью

Дефекты организации МП	ПСС			Итого
Дефекты организации МП	присутствует	отсутствует	невозможно определить	Итого
Дефекты:
есть	26	25	11	62
нет	23	107	23	153
Итого	49	132	34	215

Впоследствии были выполнены расчеты по оценке значимости ПСС в зависимости от наличия дефектов организации МП (табл. 8).

Таблица 8. Оценка значимости причинно-следственной связи в зависимости от наличия дефектов организации медицинской помощи

Критерий	Значение	Степень свободы	Асимптотическая (2-сторонняя) значимость
χ² Пирсона	20,518	2	0,000
Отношение правдоподобия	19,614	2	0,000
Линейно-линейная связь	6,744	1	0,009

Как видно из табл. 8, критерий χ² Пирсона составляет 20,518 (p=0,0001). Это значение показателя больше критического (5,992; α=0,05 при одной степени свободы). Значение отношения правдоподобия равно 19,614 (p=0,0001), что также больше критического значения. Все это свидетельствует о наличии статистически значимой связи между частотой дефектов организации МП и данными ПСС.

И, наконец, несомненный интерес представляло выявление связи между частотой дефектов ведения МД и данными ПСС (табл. 9).

Таблица 9. Таблица сопряженности между частотой дефектов ведения медицинской документации и причинно-следственной связью

Дефекты ведения медицинской документации	ПСС			Итого
Дефекты ведения медицинской документации	присутствует	отсутствует	невозможно определить	Итого
Дефекты:
есть	28	32	15	75
нет	21	100	19	140
Итого	49	132	34	215

После чего для установленной ПСС была произведена оценка значимости в зависимости от наличия дефектов ведения МД (табл. 10).

Таблица 10. Оценка значимости причинно-следственной связи в зависимости от наличия дефектов ведения медицинской документации

Критерий	Значение	Степень свободы	Асимптотическая (2-сторонняя) значимость
χ² Пирсона	18,545	2	0,000
Отношение правдоподобия	18,285	2	0,000
Линейно-линейная связь	3,226	1	0,072

Как видно из табл. 10, критерий χ² Пирсона составляет 18,545 (p=0,0001). Это значение критерия χ² больше критического (5,992; α=0,05 при одной степени свободы). Значение отношения правдоподобия равно 18,285 (p=0,0001), что также больше критического значения. Все это свидетельствует о наличии статистически значимой связи между частотой дефектов ведения МД и данными ПСС.

На следующем этапе выполненного анализа была выявлена взаимосвязь между заключениями ПСА и летальным исходом. Учитывая, что рассчитать относительный риск (ОР) на основе произвольной таблицы сопряженности невозможно, была произведена процедура перекодировки порядковых данных ПСС в дихотомические — заключения КСМЭ, в которых присутствовала категория «ПСС невозможно определить», исключив последнее из анализа. Таким образом, для анализа остались только заключения КСМЭ, в которых имелись категории: а) ПСС присутствует; б) ПСС отсутствует (табл. 11).

Таблица 11. Относительный риск вероятности летального исхода в зависимости от наличия причинно-следственной связи

Критерий	Значение	95% доверительный интервал
		нижняя граница	верхняя граница
ОР	1,050	0,920	1,198

Как видно из приведенной табл. 11, ОР составляет 1,050 при 95% доверительном интервале от 0,920 до 1,198, что свидетельствует о практически равном риске наступления летального исхода при наличии таковых данных ПСС. Полученные результаты вполне объяснимы, так как было отмечено выше, мнение судебно-медицинского эксперта при определении ПСА может иметь некоторый субъективизм, в то время как показатели летального исхода объективны.

Таким образом, проведенный анализ показал, что между дефектами оказания МП в целом и дефектами диагностики, лечения, организации МП и ведения МД в частности и данными ПСС имеется высокая статистически значимая связь (χ²=50,385, p=0,0001; χ²=37,656, p=0,0001; χ²=84,118, p=0,0001; χ²=20,518, p=0,0001; χ²=18,545, p=0,0001 соответственно). Это означает, что, несмотря на возможный субъективизм, ПСС подтверждается фактическими данными о выявленных дефектах МП. Относительный риск вероятности наступления летального исхода (1,050; 95% доверительный интервал 0,920—1,198) свидетельствует о практически равном риске вероятности наступления летального исхода при наличии данных ПСС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.