Введение

По данным А.И. Муханова (1974), при ударе тупым предметом в область тела человека с относительно тонким слоем мягких тканей (голова, лопаточная область, передняя поверхность голени и др.) кожа легко разрывается от резкого сдавления между травмирующей поверхностью и костью. Поэтому ушибленные раны на голове чаще всего обнаруживаются в теменной области [1]. При такой локализации ушибленная рана, даже при ее небольших размерах, может сопровождаться разрывом ветви поверхностной височной артерии (ПВА) с развитием наружного струйного кровотечения и последующей смертельной кровопотери. Наряду с этим фонтанирующее кровотечение приводит к попаданию крови на самого пострадавшего и окружающие предметы с формированием характерных пятен, экспертная оценка которых позволяет детально реконструировать обстоятельства происшествия.

В судебно-медицинской литературе содержится описание нескольких экспертных наблюдений, в которых фигурировало наличие ушибленных ран головы с повреждением артерий. W.G. Eckert и S.H. James (1998) в своем руководстве по оценке и интерпретации следов крови на месте происшествия указали, что в случаях смерти, при которых имело место случайное падение пострадавшего и соударение головой, обстановка может быть «чрезвычайно кровавой» от струи крови из поврежденной височной артерии. Множественные обширные пятна и лужи крови могут вызвать ложное подозрение на криминальный характер происшествия. Авторы приводят пример, когда вечером пьяный мужчина был арестован и временно помещен в тюремную камеру. Ночью он упал, ударился головой о металлический каркас кровати и умер от кровопотери, свесив голову с края кровати. Объем крови, скопившейся на полу, составил около 1500 мл [2]. A.Y. Wonder (2007) в своей монографии по следам крови приводит аналогичный пример, когда мужчина, страдающий наркоманией и алкоголизмом с поражением печени, был обнаружен мертвым в своей квартире, в узком коридоре возле спальни. Окружающая обстановка была «очень кровавой», «кровь повсюду». Криминалисты, проводившие осмотр места происшествия, имели специальную подготовку по анализу следов крови, благодаря чему была диагностирована картина пятен, характерная для кровотечения из поврежденных артерий. При осмотре места происшествия у погибшего была обнаружена небольшая ушибленная рана головы с разрывом височной артерии, которая сопровождалась кровотечением и привела к смерти от кровопотери. На металлической скобе, выступающей на каркасе кровати, были обнаружены фрагменты кожи из височной области погибшего. Следствием было установлено, что смерть мужчины произошла в результате несчастного случая [3]. T. Bevel и R.M. Gardner (2008) в своем руководстве по анализу следов крови отметили, что объем крови, вытекающей из поврежденной артерии под давлением, образует непрерывный поток или струю. Под воздействием сопротивления воздуха и силы тяжести кровь разделяется на более мелкие элементы, которые, попадая на окружающие поверхности, создают характерные рисунки пятен на большой площади. В качестве примера авторы приводят фотоизображение раны лобной области с пересечением височной артерии у живого человека, из просвета которой фонтанирует кровь [4]. W.J. Chisum (2011) в руководстве по реконструкции преступлений, рассматривая следы крови при артериальном фонтанировании, указывает, что мягкие ткани головы имеют бо́льшую плотность в сравнении с другими тканями, поэтому они формируют зияющую рану, из которой интенсивно изливается кровь. Кроме того, в тканях волосистой части головы имеется множество мелких артерий. Удар по голове может формировать рану с разрывом одной или несколько таких артерий. Тонкая струя артериальной крови из ушибленной раны может переносить брызги крови на расстояние до 1 м. В практике автора имелось несколько криминальных случаев с причинением пострадавшим ушибленных ран волосистой части головы, сопровождавшихся артериальным фонтанированием и образованием характерных следов крови. Автор приводит практическое наблюдение, связанное с причинением мужчине ушибленных ран головы бильярдным кием со смертельным исходом. С ранами на голове пострадавший перемещался по всей квартире, где сформировалось множество следов крови. Наиболее интенсивными они были в ванной комнате, где пятна крови в большом количестве покрывали поверхности ванны, занавески, стен и зеркала [5]. J. Bodwal и J. Herath (2020) сообщают о случае смерти 34-летнего мужчины, который был найден мертвым в своей квартире, на кухне, в сидячем положении на стуле в одних трусах. По данным осмотра трупа, кожные покровы мужчины — бледные, обильно запачканы кровью. На полу — большая лужа крови, в которой находилась верхняя одежда, пропитанная кровью. Множественные пятна крови артериального типа имелись на стенах кухни и кухонной мебели, также на лестнице и прилегающих стенах у входа в квартиру. При аутопсии в левой лобно-теменной области обнаружена ушибленная рана длиной 3 см с разрывом ветви ПВА. Головной мозг — бледный, на его поверхности тонкие очаговые субарахноидальные кровоизлияния. Небольшие по площади трупные пятна, выраженная бледность кожных покровов, слизистых оболочек и внутренних органов, наличие субэндокардиальных кровоизлияний в выносящем тракте левого желудочка в форме «пламени» свидетельствовали о геморрагическом шоке. При токсикологическом анализе бедренной крови были обнаружены этанол (2,84 промилле), пароксетин и диазепам (терапевтические уровни). Причиной смерти была признана кровопотеря из-за разрыва ПВА после травмы головы тупым предметом. В ходе расследования выяснилось, что погибший проживал в квартире один. Просмотром видеозаписи камеры наблюдения установлено, что накануне ночью мужчина шел в свою квартиру, при этом падал и ударялся лбом о бетонные ступеньки [6].

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что случаи, в которых имелись повреждения мягких тканей головы с формированием у пострадавших ушибленных ран и разрывом артерий, нередко встречаются в судебно-медицинской практике. Их детальный анализ представляет несомненный интерес для разработки критериев и алгоритмов при решении диагностических и ситуационных задач [7—9].

Наблюдение из экспертной практики

Приводим наблюдение из собственной экспертной практики, в котором у пострадавшего Н. имелась ушибленная рана лобно-теменной области с разрывом лобной ветви ПВА, сопровождавшаяся струйным кровотечением и образованием характерных следов крови. Согласно имеющимся предварительным сведениям, во время распития спиртных напитков в квартире между Н. и неустановленными лицами возникла ссора, в ходе которой был нанесен удар бутылкой по голове Н. Через несколько часов пришедший родственник обнаружил Н. лежащего без сознания в трусах на кровати. На постельном белье, а также на самом Н. были пятна крови. Родственник Н. сразу вызвал скорую медицинскую помощь, сотрудники которой переместили тело Н. на пол для более тщательного осмотра и оказания ему необходимой помощи, после чего была констатирована смерть Н.

При осмотре места происшествия в однокомнатной квартире обнаружены множественные следы крови. В коридоре на полу на всем протяжении имелись единичные крупные следы капель бурого цвета в диаметре от 1,3 до 2,1 см. В большом количестве они наблюдались перед входом в комнату, ванную, туалет и, соответственно, в их дверных проемах. Здесь же на выключателе, расположенном на левой стене при входе, на высоте 146 см, имелись пятна красно-бурого цвета в виде группы мазков с наложением их друг на друга. В дверном проеме комнаты обнаружена лужа крови размером 79×46 см, с волнистыми краями с участками размазываний. В центральной части лужи — высохший сверток крови размером 9×8 см, высотой до 0,8 см.

На внутренней поверхности полотна деревянной двери комнаты (открыта наружу в коридор) выявлены единичные слабовыраженные мазки и округлые мелкие пятна в диаметре от 0,2 до 0,4 см. В комнате на кровати в беспорядке находились одеяло и подушки (рис. 1 на цв. вклейке). На всем постельном белье — множество темно-красных мелких круглых пятен диаметром от 0,1 до 0,5 см и участков пропитывания разных размеров, глубины и интенсивности. Наибольший из них, размером 32×17 см, найден на подушке, в области его — темно-красный подсохший сверток 8,5×6,5 см, высотой до 0,4 см. Аналогичное пропитывание было на простыне на правой половине кровати размером 13×11 см со свертком 2,5×2 см.

Расположение следов крови на кровати и стене.

1 — участки пропитывания постельного белья кровью со свертками; 2 — пятна в виде «мелкого дождя» на стене и панели изголовья кровати.

На стене, сразу же выше панели изголовья кровати, слева от ее условного центра, располагалась группа однотипных мелких следов крови с общим видом типа «мелкого дождя» на полосовидном участке, ориентированном по 1/7 цифрам условного циферблата часов, размером 32×13 см (рис. 2, а на цв. вклейке). Следы имели штрихообразную форму, размер от 0,4×0,1 до 1,1×0,1 см, ориентированы преимущественно в том же направлении; в основном располагались на расстоянии 0,3—0,8 см друг от друга, в некоторых местах соединялись и накладывались друг на друга. Часть штрихообразных элементов имела форму «восклицательного знака» с точкой, направленной вниз. При более детальном исследовании прослеживались группы одинаковых по размерам элементов, расположенных на одной линии на одинаковом расстоянии друг от друга, по типу «цепочки» (рис. 2, б на цв. вклейке). Данный участок на стене имел продолжение на поверхности панели изголовья кровати, где был представлен мелко- и крупноточечными элементами в диаметре до 0,2 см, на площади 28×23 см, среди которых также прослеживались элементы, расположенные группами в виде «цепочек» (рис. 2, в на цв. вклейке).

Рис. 2. Следы крови в виде «мелкого дождя» на стене и панели изголовья кровати.

Общий вид (а), группы одинаковых элементов на стене в виде «цепочек» (указаны стрелками) (б) и на панели (указаны стрелками) (в).

Наибольшее количество пятен крови имелось в ванной. Однако родственник, который первый обнаружил Н. «без сознания», в период времени после вызова скорой помощи и до ее приезда начал активно проводить уборку, вследствие чего следы в ванной были смыты водой и значительно изменены. По этой причине их полная криминалистическая и судебно-медицинская оценка была затруднена. Верхняя одежда Н. (майка, трико), обильно пропитанная кровью, в скомканном виде находилась в ванне. На внутренней поверхности двери ванной комнаты (открывается наружу в коридор) вблизи торцевой кромки с петлями на высоте 157—173 см друг над другом располагались два овальных вертикально ориентированных красно-бурых пятна с крупноволнистыми краями, размером 7,6×2,2 и 8,7×2,5 см (рис. 3). Пятна имели вид наслоений с потеками вниз в виде «хвостов». Такая морфология характерна для попадания массы крови (компактная часть струи) на вертикальную поверхность. В туалете на полу были обнаружены единичные следы крупных капель, некоторые с размазыванием, и овальное пятно 13×9 см.

Рис. 3. Два пятна крови на внутренней поверхности двери ваннй комнаты в виде наслоений крови с потеками («хвосты») от падения компактной артериальной струи.

Данные вскрытия: труп мужчины 46 лет, нормостенического телосложения, удовлетворительной упитанности, длиной 196 см. Кожный покров сухой серого цвета. Трупные пятна расположены на задних поверхностях тела островковые бледно-синие. На коже на всем протяжении множественные сухие мелкие помарки крови темно-красного цвета в виде корочек, частично отслоенных. В левой лобно-теменной области в 5,4 см от края орбиты и в 5,7 см от срединной линии имеется зигзагообразная рана, ориентированная в сагиттальном направлении, длиной 3,6 см. Просвет зияет до 0,4 см. При сведении краев раны имеется полное их сопоставление, без дефектов. Края неровные, с осаднением до 0,2 см, концы закруглены (рис. 4, а, б на цв. вклейке). В дне раны — неповрежденная кость. В просвете передней части раны на уровне выступающей височной линии лобной кости имеется полный разрыв лобной ветви ПВА. Просвет сосуда зияет, внутренний диаметр в области разъединения составляет 0,1—0,2 см. Имеются ссадины на лице, передней и левой боковой поверхности груди, на передней поверхности коленных суставов; кровоподтеки на нижнем веке правого глаза, в правой височной области, на левом плече и задних поверхностях обеих локтей. При внутреннем исследовании: сухость и бледность слизистых оболочек, скелетные мышцы красные, ткани внутренних органов и головного мозга пониженного кровенаполнения. В левом желудочке сердца имеются бледно-красные, слабо выраженные, очаговые пятнистые субэндокардиальные кровоизлияния. При судебно-химической экспертизе обнаружен этанол в крови и моче — 2,7 и 2,2 промилле соответственно.

Рис. 4. Ушибленная рана в лобно-теменной области слева (а); вид при проведении экспертизы (б).

Причиной смерти Н. была определена острая массивная кровопотеря вследствие наружного кровотечения из ушибленной раны головы с разрывом лобной ветви ПВА.

Обсуждение

Поверхностная височная артерия является конечной ветвью наружной сонной артерии, которая идет впереди от козелка ушной раковины, проходит над задним корнем скулового отростка височной кости, поднимается в височной области вверх и примерно через 5 см делится на лобную и теменную ветви [10]. По данным M. Koziej и соавт. (2018), средний диаметр лобной ветви на расстоянии 7 см от бифуркации составляет 0,97±0,32 мм (диапазон 0,4—2,3 мм) [11].

Рана головы с повреждением ветви височной артерии сопровождается наружным истечением крови в виде артериальной струи (артериальное фонтанирование) с образованием характерной картины пятен. При изучении морфологии и механизмов образования артериальных следов, их экспертной оценке необходимо принимать во внимание несколько ключевых моментов. Во-первых, малый диаметр ветвей ПВА обусловливает тонкую струю такого же диаметра, которая в полете, испытывая скоростной напор воздуха, разрывается на отдельные мелкие элементы, аналогичные брызгам [12]. Во-вторых, принимая данные гидродинамики, можно выделить следующие стадии артериальной струи (рис. 5 на цв. вклейке). Компактная стадия начинается от раны и продолжается на расстоянии, на котором струя сохраняет свой средний диаметр. В относительно компактной стадии появляются отдельные элементы по краю. В раздробленной стадии происходит разделение на мелкие капли, которые далеко не разлетаются и сопровождают центр (ядро) струи. На распыленной (капельной) стадии струя представлена расширенным потоком отдельно летящих капель. Дробление струи происходит до тех пор, пока силы поверхностного натяжения в новообразованных мелких элементах начинают компенсировать разрывающее действие воздушного напора [13]. Соответственно, морфология артериального пятна крови определяется стадией струи, при которой ее элементы упали на следовоспринимающую поверхность. В-третьих, движение пострадавшего и/или перемещение участка тела с источником кровотечения приводит к соответствующим изменениям в морфологии пятен. Следы движущейся струи в компактной стадии приобретают различные криволинейные формы (дуги, завитки и др.). Перемещающаяся распыленная струя при падении формирует одинаковые мелкие пятна на равном расстоянии друг от друга по одной линии в виде «цепочек». Это связано с тем, что деление струи в воздухе на конкретном расстоянии от источника кровотечения происходит на относительно одинаковые элементы, «летящие» на примерно равных расстояниях. Перемещение фонтанирующего объекта располагает их на одной линии. В-четвертых, определенные изменения в морфологические особенности артериальных следов вносит пульсирующий характер струи, с ее максимальной длиной во время пульсовой волны. Поэтому артериальные выбросы крови происходят кратковременно и, соответственно, следы таких выбросов располагаются локально, на относительно ограниченных участках. В рассматриваемом случае, это были дверь ванной и изголовье кровати с расположенной рядом поверхностью стены.

Рис. 5. Составные части свободной струи крови при фонтанировании из раны с разрывом ветви ПВА.

I — компактная часть струи; II — относительно компактная; III — раздробленная; IV — распыленная. 1 — наружная сонная артерия; 2 — ПВА; 3 — лобная ветвь ПВА; 4 — затылочная ветвь; 5 — рана.

При решении экспертных ситуационных задач возникают вопросы, связанные с поведением пострадавшего после получения раны волосистой части головы с повреждением артерии, а также время от момента травмы до потери сознания (клинической смерти). Как показывает приведенный в статье случай и аналогичные наблюдения, описанные в литературе, пострадавшие, как правило, не осознают реальную опасность своего состояния и возможные осложнения, поэтому не спешат обращаться за медицинской помощью. Вероятнее всего, небольшие размеры ран не вызывают у них серьезных опасений и они пытаются остановить кровь самостоятельно в виде прикладывания различных тканевых, пористых материалов, впитывающих кровь, пережатии сосуда пальцами рук и т.п. О передвижениях пострадавших после причинения таких травм свидетельствует большое количество следов крови, выявленных на месте происшествия.

Выводы

1. Тупая травмы головы в виде небольшой ушибленной раны с повреждением ветви ПВА сопровождается наружным струйным кровотечением, что может привести к смертельной кровопотере. При этом на месте происшествия в помещении формируется множество пятен крови, часть из которых имеет специфические признаки, позволяющие установить факт артериального фонтанирования.

При анализе практического наблюдения показано, что характер артериальных следов крови определяется стадией струи, при которой ее элементы достигают следовоспринимающей поверхности. При компактном действии струи формируются округлые пятна, при распыленном — участок со множеством мелких элементов с общим видом типа «мелкого дождя».

2. Анализ данных литературы и приведенного практического наблюдения показывают, что при наличии у пострадавшего ушибленной раны головы с признаками наружного кровотечения первостепенное значение имеет тщательный осмотр места происшествия: выявление и фиксация характерных артериальных следов крови, сопоставление их с раной и обязательная ориентировочная оценка объема излившей крови.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.