АГ — артериальная гипертония

ГК — гипертонический криз

ДАД — диастолическое артериальное давление

КРС — кардиоренальный синдром

ОГЭ — острая гипертоническая энцефалопатия

ПРА — преренальная азотемия

САД — систолическое артериальное давление

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

Почки, как головной мозг и сердце, являются органом-мишенью при артериальной гипертонии (АГ), степень поражения которых определяет прогноз жизни пациентов [1]. Поражение почек при гипертоническом кризе (ГК) возникает в период 24—72 ч. При чрезмерно высоком АД (часто 220/140 мм рт.ст.) развивается острая почечная недостаточность; при повышенном АД (180/110 мм рт.ст.) выявляется изолированное повышение концентрации креатинина в плазме крови [2]. Субклинические нарушения функции почек (как и других органов-мишеней) могут сохраняться после лечения, при нормализации АД [3, 4]. Начиная с 2007 г., учеными активно разрабатывается проблема кардиоренального синдрома (КРС), в широком понимании подразумевающая взаимосвязанную патологию сердечно-сосудистой системы и почек [5]. В частности, КРС второго типа, когда дисфункция почек вторична по отношению к хроническому сердечно-сосудистому заболеванию (АГ). Одним из механизмов КРС является преренальный синдром, включающий спазм почечных артерий, снижение объема циркулирующей крови, падение сократительной способности сердца, гипотонию, повышение венозного давления в органах брюшной полости [6]. Известно, что у пациентов с хроническим течением АГ снижена скорость кровотока в почечных артериях [7]. В результате снижения почечного кровотока и последующей гипоперфузии почек развивается повышение пассивной реабсорбции мочевины как побочного продукта реабсорбции воды и натрия в отсутствие реабсорбции креатинина (преренальная азотемия — ПРА). ПРА может быть вызвана также повышенным катаболизмом, перееданием, желудочно-кишечным кровотечением, лечением глюкокортикостероидами [8]. Потребностью текущего дня является поиск механизмов развития КРС при АГ, значительно ухудшающего прогноз и качество жизни пациента.

Целью исследования была оценка динамики функции почек у пациентов с острой гипертонической энцефалопатией (ОГЭ) в процессе стандартной антигипертензивной терапии в условиях стационара.

Обследовали пациентов с хронической АГ, экстренно поступивших в стационар для лечения ГК, осложненного ОГЭ, в приемное и кардиологическое отделения Медсанчасти №9 им. М.А. Тверье Перми. Использовали проспективный тип исследования. План исследования одобрен этическим комитетом ГОУ ВПО ПГМА Росздрава (решение от 08.02.10, протокол №69). Критерии включения в исследование: мужчины и женщины в возрасте от 30 до 90 лет, наличие диагностических признаков ГК, осложненного ОГЭ, уровень диастолического артериального давления (ДАД) 110 мм рт.ст. и выше при поступлении в стационар; наличие в анамнезе хронической АГ 1-й или 2-й степени. Критерии исключения: выраженные нарушения сознания (кома любой степени); острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, а также острое нарушение мозгового кровообращения (подтвержденное осмотром невролога и данными компьютерной томографии); заболевания нервной системы (менингит, энцефалит, опухоль мозга), острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких); угрожающие жизни нарушения ритма; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) выше I степени, стенокардия напряжения выше I степени, выполненные ранее операции на сердце, сахарный диабет (1-го или 2-го типа), алкогольное или наркотическое опьянение; беременность; онкологические заболевания. Для исключения кровоизлияния в головной мозг или его инфаркта, опухоли или абсцесса и для подтверждения ОГЭ каждому пациенту проводили осмотр невролога и компьютерную томографию.

В исследование включили 60 пациентов — 30 мужчин и 30 женщин с медианой возраста 53,4 (44; 59)^[*] года. Медиана систолического артериального давления (САД) при поступлении была 212 (201; 230) мм рт.ст., медиана ДАД — 123 (111; 124) мм рт.ст. Две группы по 30 человек, в каждой из которых по 15 мужчин и женщин, сформированы без рандомизации для использования двух схем медикаментозного лечения. Различий по возрасту, полу, массе тела, росту, индексу массы тела, продолжительности АГ между группами не было. Различий по частоте жалоб (головная боль, головокружение, слабость, тошнота и рвота, зрительные расстройства), САД и ДАД у пациентов обеих групп также не выявлено. По данным медицинских документов, пациенты двух групп не различались по степени АГ: у 28 пациентов 1-й группы и у 29 пациентов 2-й группы имелась II степень АГ, у остальных — I степень. Проводили ежедневное измерение АД автоматическим тонометром A&D (модель UA 7770, Япония) согласно требованиям ВНОК [9]. Измерения лабораторных показателей проводили дважды: при поступлении больного в стационар и выписке. Протеинурию определяли качественным способом с помощью диагностических тест-полосок. Концентрацию креатинина и мочевины в плазме исследовали на анализаторе Architect i2000SR («Abbott», США). Нормальной концентрацией креатинина считали 50—115 мкмоль/л, мочевины — 4,2—8,3 ммоль/л [10]. СКФ оценивали по формуле MDRD с учетом уровня креатинина в плазме крови, возраста и пола пациента. Для оценки поражения почек использовали критерий ВНОК — СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² [9]. Рассчитывали отношение мочевина/креатинин. Нормальным считали отношение в здоровой популяции, равное 20 [11]. Согласно рекомендациям ВНОК отклонения от нормы СКФ и концентрации креатинина считали субклиническими признаками поражения почек как органа-мишени АГ [9]. Отношение мочевина/креатинин, равное 21 и более, оценивали как признак ПРА [11]. Медицинская помощь в стационаре включала пребывание первые 48 ч в палатах интенсивной терапии со строгим постельным режимом и медикаментозной антигипертензивной терапией. Лечение ГК проводили согласно приказам Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 632 от 4 сентября 2006 г., № 419 от 13 июня 2007 г. Контроль уровня АД осуществляли при помощи постоянного мониторинга в течение первых 48 ч. В первые 2 ч пациентам под контролем АД вводили внутривенно эналаприлат 1,25 мг. В течение 2 ч достигали снижения среднего АД на 20—25%, затем в течение последующих 2—6 ч — до 160/100 мм рт.ст. Через 6 ч пребывания в стационаре при положительной динамике уровня АД и улучшении общего самочувствия пациентов 1-й группы до конца пребывания в стационаре лечили таблетированными формами эналаприлата 20 мг 2 раза в день в сочетании с 12,5 мг гидрохлортиазид. Пациентов 2-й группы до конца пребывания в стационаре лечили таблетированными формами нифедипина 60 мг в сочетании с 12,5 мг гидрохлоротиазида. Пациентов выписывали при достижении целевого уровня АД (САД менее 140 мм рт.ст., ДАД менее 90 мм рт.ст.) и их удовлетворительном самочувствии. Медиана продолжительности пребывания пациентов с ОГЭ в стационаре составила 12 дней (10 дней; 14 дней).

В качестве суррогатных исходов ГК определяли наличие у пациентов лабораторных признаков поражения почек (протеинурию, снижение СКФ, повышение концентрации креатинина в плазме) и ПРА (повышение отношения мочевина/креатинин).

Статистический анализ проведен при помощи программ «Statistica 6.1» («Statsoft Inc.», 2009) и «Биостат» (Primer of Biostatics.Version 4.03. М: Практика, 1998). Использовали непараметрическую статистику, так как гистограммы изучаемых показателей не имели правильного распределения. Критерий Вилкоксона применяли для сравнения количественных признаков в одной группе в динамике. Критерием Мак-Нимара пользовались для анализа связанных изменений в одной группе, когда благоприятный результат меняется на неблагоприятный и наоборот. Например, у пациента СКФ в пределах нормы меняется на СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м². При выполнении анализа с использованием критерия Мак-Нимара строили результирующую таблицу (табл. 1).

Изучаемые параметры пациентов представлены в табл. 2.

Азотемия рассматривается в ассоциации с внепочечными нарушениями уже на протяжении нескольких десятилетий. К сожалению, изучением ПРА занимаются немногие исследователи. Однако имеется устойчивое мнение, что диагноз ПРА выставляется пациенту при отношении мочевина/креатинин >20 [8]. В своей классической работе D. Morgan и соавт. выяснили, что ХСН и дегидратация служат наиболее частыми причинами повышенной реабсорбции мочевины плазмы, вследствие чего отношение мочевина/креатинин колеблется от 51 до 255 [11]. Увеличение отношения мочевина/креатинин в плазме пациентов с ХСН III—IV функционального класса по классификации NYHA увеличивало риск смерти от всех причин в период года наблюдения [13]. Повышение отношения мочевина/креатинин до 19 (по сравнению с контрольной группой беременных женщин с нормальным АД, у которых это отношение составило 12) у беременных женщин с преэклампсией расценивалось как предиктор ПРА [14]. Отношение мочевина/креатинин плазмы используется и как маркер обезвоживания. У пациентов, перенесших инсульт мозга, в течение 10 дней имелись одновременно и клинические признаки обезвоживания, и повышенное отношение мочевина/креатинин [15]. Оценку отношения мочевина/креатинин рекомендуют использовать для обнаружения неотложных сердечно-сосудистых и почечных осложнений у пациентов с ожирением, а также для выявления передозировки мочегонных средств при лечении пациентов с избыточной массой тела [16]. Однако до сих пор при лечении хронической болезни почек у пациентов с АГ для мониторирования побочных эффектов тиазидных диуретиков рекомендуют использовать только 2 теста: СКФ и концентрацию калия [3]. Существует необходимость создать консенсус по вопросу роли ПРА в развитии болезней сердечно-сосудистой системы. ПРА не диагностируется в клинике внутренних болезней, так как это патологическое состояние не отражает повреждения почек [17]. По мнению D. Payen и соавт., раннее обнаружение синдрома ПРА может помочь в принятии правильной тактики лечения больного. Они считают, что ПРА — первый шаг временно адаптированной к гипоксии почки на пути к повреждению.

Течение ОГЭ осложняется наличием КРС с транзиторной протеинурией и низкой СКФ, а также синдромом ПРА. После двухнедельной стандартной антигипертензивной терапии (эналаприлат и 12,5 мг гидрохлоротиазид или нифедипин и 12,5 мг гидрохлоротиазид), проводимой в условиях стационара, увеличивается число пациентов с ПРА.