ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра

МКФ — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

МСЭ — медико-социальная экспертиза

ОЖД — ограничения жизнедеятельности

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЭКС — электрокардиостимулятор

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) утвердила семейство международных классификаций (Family of International Classifications — FIC), необходимых для эпидемиологического контроля и согласованных действий в области общественного здоровья. В их число входят Международная классификация болезней (МКБ), Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ, 2001), Классификация по уходу, Международная классификация стандартов образования, Стандартные правила по созданию равных возможностей для лиц с ограничением жизнедеятельности (1993).

Основным документом врача — специалиста в работе по обслуживанию больных с любой нозологией в настоящее время следует считать Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем [1], десятого пересмотра (МКБ-10). Исходя из ее положений все имеющиеся заболевания или изменения здоровья находят свое отражение в диагнозе. Однако вопросы социализации любого больного в обществе обусловливают необходимость адекватной оценки его состояния в виде не только этиологического, но и функционального диагноза, а также учета нарушений структуры органов, вызванных патологическим процессом. Поэтому все большее значение в работе клиницистов приобретает Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) или International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), утвержденная на 54-й сессии Ассамблеи ВОЗ 22 мая 2001 г. [2]. Выступая в качестве классификатора характеристик здоровья и всех обстоятельств, которые связаны с ним, МКФ может быть применена в следующих сферах и областях общественной жизни: здравоохранение, социальная защита, страхование, трудоустройство, образование, экономика, социальная политика, законодательство, гигиена. Совместная информация, относящаяся к диагнозу и функционированию, позволяет представить более широкую и значимую характеристику состояния здоровья конкретного человека или определенной популяции людей. В данном контексте установление группы инвалидности имеет медицинский, юридический и социальный смысл, так как предполагает определенные взаимоотношения с обществом: наличие у инвалида льгот, выплата пенсии по инвалидности, ограничения в работоспособности и дееспособности. В юридическом смысле термины, определяющие инвалидность, могут причинять отдельным индивидам моральный ущерб. Поэтому в настоящее время принята более корректная форма обозначения инвалида — «человек с ограниченными возможностями здоровья».

Внедрение принципов МКФ во врачебную практику подобно МКБ-10 должно быть согласовано с национальным законодательством, чтобы стать инструментом для социологического анализа популяции. Это позволит теоретически обосновывать и рекомендовать стандартизированные подходы для изучения последствий изменений здоровья у людей, применяя понятный для всех пользователей интернациональный язык общения. Новые термины МКФ («функции и структуры организма, активность и участие») заменяют ранее употреблявшиеся формулировки: «нарушение, ограничение жизнедеятельности и социальная недостаточность», что расширяет возможности классификации инвалидности. Кроме того, МКФ предлагает перечень условий окружающей среды («контекстовые факторы»), которые взаимодействуют со всеми категориями здоровья, а само понятие «здоровье» определяет как состояние физического, душевного и социального благополучия. Изменения здоровья, в том числе связанные с заболеваниями, могут стать причиной ограничения жизнедеятельности (ОЖД). Такой подход предопределяет более широкое внедрение рекомендованной ВОЗ классификации МКФ в рамках реализации Государственной программы Правительства России «Доступная среда» на 2011—2015 гг.

Основой классификации МКФ служат 3 уровня функционирования, где «инвалидность» включает нарушения функции на одном из этих уровней или более:

1) функционирование на уровне организма или органа;

2) функционирование человека, отраженное в «деятельности», которую он способен выполнять;

3) функционирование человека в социальном окружении, что отражает участие в общественной жизни.

В зависимости от выявленных нарушений врач должен использовать буквенные обозначения в соответствии с международными кодами:

Функции организма (Body Functions — b) — физиологические функции систем организма (включая психологические), среди которых выделяют:

— умственные функции (b110—b199); сенсорные функции (b210—b279); боль (b280—b299); функции голоса и речи (b310—b399), функции сердечно-сосудистой системы (b410—b429); функции системы крови и иммунной системы (b430—b439); функции дыхательной системы (b440—b449); дополнительные функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем (b450—b499); функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма (b510—b599); урогенитальные функции (b610—b639); половые и репродуктивные функции (b640—b699); нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции (b710—b799); функции кожи и связанных с ней структур (b810—b849); функции волос и ногтей (b850—b899).

Структуры организма (Body Structures — s) — анатомические части тела, органы, конечности и их составляющие. Им также присваивают буквенные и цифровые обозначения: структуры нервной системы (s110—s199); глаз, ухо и относящиеся к ним структуры (s210—s299); структуры, участвующие в голосообразовании и речи (s310—s399); структуры сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем (s410—s499); структуры, относящиеся к пищеварительной системе, метаболизму и эндокринной системе (s510—s599); структуры, относящиеся к урогенитальной и репродуктивной системам (s610—s699); структуры, связанные с движением (s710—s799); кожа и относящиеся к ней структуры (s810—s899).

Соотношения понятий структуры и функции в практике медико-социальной экспертизы (МСЭ) при внутренних болезнях могут быть сложными и неоднозначными. Обычно критериями ОЖД считают стойкие умеренные или выраженные нарушения функций органов и систем, возникшие вследствие болезни. В МКФ учитывают не только нарушения функций, но и структуры пораженного органа. Между тем нарушения структуры могут на определенном этапе не сопровождаться видимыми изменениями функции либо проявляться расстройствами, которые следует отнести, например, только к «нарушениям внутрисердечной гемодинамики». Однако в дальнейшем, при неэффективной индивидуальной программе реабилитации, нерациональном трудоустройстве на базе имеющихся структурных повреждений могут возникнуть значимые, традиционно учитываемые в МСЭ симптомы нарушений функции кровообращения. В качестве примера следует привести довольно распространенные ситуации, когда после перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда, осложненного аневризмой левого желудочка, нередко прослеживаются выраженные нарушения внутрисердечной гемодинамики. Об этом могут свидетельствовать зоны акинезии или гипо- (дискинезии), дисфункция папиллярных мышц, регургитационные патологические потоки. Однако традиционно учитываемых в практике МСЭ нарушений инотропной функции сердца с развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН) или стенокардии у больного нет либо они выражены в минимальной степени. В то же время тяжесть структурных изменений может быть весьма значительной.

В подобных клинических ситуациях при направлении в бюро МСЭ большинство врачей шаблонно указывают ХСН или стенокардию не ниже III функционального класса, которые у больного на момент освидетельствования отсутствуют. Поэтому назрела необходимость разработки определителя тяжести структурных повреждений и их роли в оценке ОЖД, в частности у лиц, работающих в противопоказанных видах и условиях труда.

Наряду с этим МКФ не рекомендует рассматривать нарушения функции в аспекте характера течения заболевания. Однако сахарный диабет 1-го типа у детей и подростков может протекать лабильно и органы-мишени в течение нескольких лет не претерпевают изменений, сопровождающихся нарушением функций (зрительных, почечных и т.д.). Именно неуправляемый характер течения, чередование гипогликемических кризов и кетоацидоза служит в подобных случаях основанием для признания больного инвалидом, так как нарушается способность к обучению и применению знаний, выполнению общих задач и требований.

Возникают вопросы и при оценке ОЖД у больных с искусственным водителем ритма сердца. Например, электрокардиостимулятор (ЭКС) имплантирован больному, имеющему манифестную форму синдрома слабости синусного узла, с синкопальными состояниями, развернутыми приступами Морганьи—Адамса—Стокса. В практике МСЭ необходимо учитывать нарушения, которые были у больного до имплантации ЭКС, и результаты, достигнутые с помощью этого «облегчающего фактора». Дооперационная симптоматика может быть устранена, осложнений нет, однако патологический процесс остается. Интегральная оценка ОЖД с учетом до- и послеоперационного состояния затруднительна, необходимо создать специальный определитель для оценки ОЖД в таких случаях либо вернуться к понятию «инородное тело сердца», что в равной степени было бы применимо и к больным с имплантированными искусственными клапанами сердца.

Активность и участие (d) — выполнение определенных действий и вовлеченность в жизненные ситуации, характеризующие социальную сторону функционирования. Этот показатель может быть подразделен на составляющие:

деятельность (Activity — a) — выполнение задачи или действия человеком; участие (Participation — p) — вовлеченность в жизненную ситуацию; ограничения деятельности (Activity Limitations) — трудности, которые человек может испытывать при выполнении действий и ограничения участия (Participation Restrictions) — проблемы, с которыми может столкнуться человек в жизненных ситуациях.

Активность и участие также кодируют по разделам: обучение и применение знаний (d110—d199); общие задачи и требования (d210—d299); общение (d310—d399); мобильность (d 410—d499); самообслуживание (d510—d599); бытовая жизнь (d610—d699); межличностные взаимодействия и отношения (d710—d799); главные сферы жизни — образование, работа и занятость, экономическая жизнь (d810—d899); жизнь в сообществах, общественная и гражданская жизнь (d910—d999).

Функции и структуры организма, активность и участие тесно взаимосвязаны и в совокупности характеризуют «функционирование». В МКФ нарушения функции и структуры оценивают вне связи с этиологией и патогенезом и определяют в виде степени утраты нормальной функции. Используя количественный определитель, результаты соответствующих специальных исследований и опросники для больного, можно ориентировочно установить степень нарушения функции и ограничения жизнедеятельности в процентах. С точки зрения последующей реабилитации инвалида, нарушения функции и структур организма целесообразно рассматривать во взаимосвязи с этиологией и патогенезом. В частности, в индивидуальной программе реабилитации для больных подагрическим, псориатическим или ревматоидным артритом с одинаковой степенью нарушений функций суставов наряду с универсальными (контекстовыми факторами) должны быть раздельно указаны специальные мероприятия, связанные с необходимостью воздействия на причину и механизмы развития процесса. Необходимо разработать градацию структурных изменений различных органов вследствие болезней и установить правомочность их учета при вынесении экспертных решений. Это особенно важно в случае минимальных нарушений функций (вследствие адекватной терапии) на фоне отчетливых структурных изменений к моменту освидетельствования больного в бюро МСЭ.

Наряду с представленными выше понятиями в МКФ используют также характеристики условий жизни:

Факторы окружающей среды (Environmental Factors — e) — физическое, социальное окружение, в котором живут люди, отношение к ним. Многочисленные внешние факторы жизни подразделяют следующим образом: продукция и технологии (e110—e199); природное окружение и изменения окружающей среды, осуществленные человеком (e210—e299); поддержка и взаимосвязи (e310—e399); установки (e410—e499); службы, административные системы и политика (e510—e599).

Оценку функции, структур организма, активности и участия, факторов окружающей среды проводят с помощью единой шкалы определителей, отражающей тяжесть имеющихся проблем:

(0) 0—4% — проблем нет или они ничтожные;

(1) 5—24% — незначительные или легкие;

(2) 24—49% — умеренные (средние или значимые);

(3) 50—95% — тяжелые (значительные);

(4) 96—100% — абсолютные (полные).

В сложных случаях могут быть представлены еще два определителя: 8 — не определено; 9 — не применимо.

В случае с факторами окружающей среды общий определитель может быть использован для кодирования градации меры позитивных влияний окружающих (облегчающих) факторов или меры негативных влияний, т.е. барьеров. Для того и другого применяют одну шкалу от 0 до 4. При обозначении облегчающих факторов точку десятичной дроби заменяют знаком плюс (+), например е110+2. Факторы окружающей среды можно кодировать: а) отдельно по отношению к каждой составляющей, б) полностью, вне связи с отдельной составляющей. Первый вариант предпочтительней, так как он позволяет идентифицировать воздействия и признаки более точно.

Коды МКФ приобретают законченный вид только в случае, если имеется определитель, который отмечает уровень нарушения здоровья (степень нарушения функций и структур организма в процентах). Коды теряют смысл, если их используют без определителей [3].

Факторы окружающей среды необходимо кодировать с позиций конкретного индивида. Например, тротуар без бордюра следует кодировать как облегчающий фактор для индивида, использующего коляску. Напротив, наличие бордюра необходимо трактовать как барьер для слабовидящего инвалида.

В конечном итоге вся информация в МКФ может быть систематизирована в двух частях:

часть 1 — функционирование и ограничения жизнедеятельности;

часть 2 — контекстовые факторы, которые представляют полную характеристику окружения и личностных факторов, обеспечивающих жизнь инвалида.

При помощи буквенно-цифровой системы кодирования приводят весь код в виде букв (в, s, d, e), затем числа с обозначением номера раздела (первая цифра), за которым следуют обозначения второго уровня (две последующие цифры), третьего и четвертого уровня (по одной цифре каждый).

С точки зрения представленной классификации, ОЖД — это последствия или результат взаимодействия между изменением состояния здоровья и личностными, а также общественными факторами, представляющими те условия, в которых живет индивид. Окружающая среда может представлять непреодолимые барьеры для индивида в связи с изменением состояния здоровья (недоступность зданий, транспорта и городской инфраструктуры в целом) или недоступность вспомогательных средств реабилитации.

При использовании МКФ станет возможным исследовать характер и выраженность ОЖД на уровне организма, личности и общества. В последующем это позволит строго на научной основе обосновывать необходимость и объем реабилитационных мероприятий по линии здравоохранения и социальной защиты, а также, что немаловажно, придать им конкретный правовой (юридический) статус. Объективизация всех признаков болезни и ее последствий позволит определить критерии инвалидности, подготовить детальный план реабилитации конкретного человека [4]. Комплексная реабилитация больных с терапевтической патологией должна состоять из медицинских, социальных и профессиональных мероприятий, проводимых специалистами разного профиля. Направленность их работы подчинена требованию максимального восстановления или компенсации утраченных функций и интегративных способностей индивида. Таким образом, использование МКФ во врачебной практике будет способствовать наиболее полной реабилитации инвалида, достижению максимальной независимости и адаптации в социуме.

Несмотря на очевидные преимущества применения МКФ для сбора информации и статистики, следует учесть ограничения и сложности, которые могут возникнуть при внедрении данной классификации в практику МСЭ:

1. МКФ не является самостоятельной шкалой для измерения физических возможностей, активности или участия. Однако она позволяет разработать такой инструмент на базе объективных данных (велоэргометрии, лабораторных исследований, нагрузочного теста и других клинических методик).

2. Использование данной классификации требует подготовки специалистов, способных применять ее на практике. Предполагается использовать ее на уровне медицинских учреждений, органов государственного управления, учреждений социальной защиты населения и Пенсионного фонда России. Поэтому масштабы подготовительной работы представляются весьма значительными.

3. Несмотря на многосторонний спектр информации, подлежащей систематизации с помощью МКФ, следует учитывать, что данная классификация разработана для целей демографического анализа в медико-социальной сфере. Следовательно, она не позволяет учитывать и осуществлять сбор всего объема информации, необходимой для реализации международных обязательств в области статистики инвалидности.