Синдром Швахмана-Даймонда (СШД) впервые описан в 1964 г. [1] и характеризуется как наследуемое по аутосомно-рецессивному типу заболевание, проявляющееся недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы (ПЖ), нейтропенией, нарушением хемотаксиса нейтрофилов, апластической анемией, тромбоцитопенией, метафизарной дисплазией [2-4] и в 40-80% случаев - задержкой физического развития [5].

В последнее десятилетие выявлены ген SBDS (Shwachman-Bodian-Diamond syndrome-gene) на 7-й хромосоме 7q11 [6, 7] и несколько приводящих к развитию данного синдрома мутаций, из них наиболее часто встречающиеся 183-184 TA>CT и 258+2T>C, 292-295delAAAG, локализованные во 2-м экзоне 2-го интрона. У 20 % больных мутации не идентифицируются [8]. Белок, кодируемый этим геном, участвует во многих внутриклеточных процессах, имеются данные о его важной роли в функционировании рибосом [5, 6], скреплении микротубул и полимеризации белка актина [7, 9].

Распространенность СШД в мире в зависимости от региона составляет от 1:10 000 до 1:20 000 живых новорожденных [10]. Клиническая картина полиморфна обусловлена уменьшением количества ацинарных клеток в ПЖ и проявляется синдромом мальабсорбции уже в раннем детском возрасте. Дети плохо набирают массу тела, нарушено всасывание жиров и витаминов A, D, E, K. Однако при этом сохраняется нормальная секреция хлоридов, что используется в дифференциальной диагностике с муковисцидозом. Секреция трипсиногена снижена в возрасте до 3 лет, но затем часто нормализуется, а секреция изоамилазы снижена в любом возрасте. При ультразвуковом исследовании (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) ПЖ выявляются структурные ее изменения, которые представлены в основном жировой тканью [9]. При этом сохранена протоковая и островковая структура органа. Помимо ПЖ может поражаться печень [11]. Гепатомегалия выявляется примерно в 15% случаев, а у 50-75% пациентов уровни ферментов печени повышены в 2-3 раза [3, 6]. Гистологически выявляется жировая дистрофия с неспецифическим перипортальным и портальным воспалением различной степени, перипортальный и портальный фиброз [2, 12, 13]. Эти нарушения обычно возникают в раннем возрасте и нормализуются с течением времени без видимых долгосрочных последствий. Однако, несмотря на патологию желудочно-кишечного тракта, наиболее тяжелыми для пациентов являются гематологические осложнения: миелодистрофический синдром, или миелогенная лейкемия, которая появляется у 18,8% больных к 20 годам и у 36,1% - к 30 годам [11].

Диагноз СШД в основном базируется на клиническом фенотипе: патология ПЖ и дисфункции костного мозга. Требуется проведение дифференциального диагноза с муковисцидозом, синдромом Пирсона, синдромом Йохансона-Бизарда, анемией Фалькони, различными врожденными нейтропениями [9, 10].

Представляем случай СШД у больного К. 28 лет, который находился в отделении патологии поджелудочной железы ЦНИИ гастроэнтерологии с 11.07 по 27.07.12.

При поступлении предъявлял жалобы на метеоризм, урчание в животе, отрыжку воздухом, съеденной пищей, кашицеобразный стул после каждого приема пищи с частицами непереваренной пищи, быструю утомляемость. Беспокоили боли в коленных, локтевых суставах, шейном отделе позвоночника. Отмечал тревогу, страх при выходе на улицу, поездках в общественном транспорте, снижение настроения, апатию.

Пациент родился в 1984 г. от первой беременности, резус-отрицательной матери в срок. Роды протекали со стимуляцией. Масса тела при рождении 3300 г, рост 54 см. С рождения отмечался жирный стул. Получал грудное вскармливание до 2 мес, но в связи с наличием жидкого стула, повышенного газообразования переведен на каши (геркулесовая, манная). В массе тела и росте прибавлял плохо. Зубы появились своевременно, но стали «крошиться». Отмечалось некоторое отставание в психомоторном развитии. В 1986 г. установлен диагноз муковисцидоза на основании повышения уровня натрия в кале и ногтях. При обследовании в 1987 г. в НИИ педиатрии и детской хирургии диагноз трактовался как первичная недостаточность панкреатической липазы, так как уровень хлоридов в поту был нормальным и отсутствовали изменения в органах дыхания. При рентгенологическом исследовании кистей констатирован остеопороз (ОП). Наблюдался в НИИ педиатрии. В 1989 г. впервые выявлены снижение уровня гемоглобина до 112 г/л, нейтропения, тромбоцитопения без геморрагического синдрома. В 2001 г. в ДГКБ им. Н.Ф. Филатова впервые диагностирован СШД. С 2007 г. наблюдалась персистенция хламидийной инфекции, цитомегаловирусной, герпетической, вируса Эпштейн-Барр. Проводилась терапия макролидами, полиоксидонием, противовирусными препаратами с положительным эффектом. При динамическом наблюдении в крови отмечалось максимальное количество лейкоцитов 3,1 тыс., минимальное 2,0 тыс. В Эндокринологическом научном центре обследовался и наблюдается по поводу остеопении, начального ОП, конституциональной низкорослости. Получал препараты кальция, D3. В 2003 г. выявлено повышение уровня антител к основному антигену В-клеток ПЖ (АТ-GAD) - 9,1 ед/мл (при норме 1 ед/мл). Антитела к В-клеткам ПЖ не выявлены. Уровень инсулина и С-пептида в пределах референсных значений. Выявлен низкий уровень эластазы кала - 27 мкг/г. Принимает панкреатин до 100 тыс. ед. липазы в сутки. В январе 2011 г. отмечалось ухудшение состояния в виде нарастания слабости, головокружения, снижения артериального давления. По данным МРТ головного мозга патологии не выявлено. По результатам эхокардиографии, пролапс трикуспидального клапана I степени, пролапс митрального клапана с регургитацией I степени, дополнительная трабекула. Рентгенография шейного отдела позвоночника: межпозвонковый хондроз, нестабильность сегментов. В июне 2011 г. находился на лечении в Клинике неврозов с диагнозом: органическое тревожное расстройство в связи со смешанным заболеванием. Направлен в ЦНИИГ для уточнения диагноза.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Индекс массы тела 18,7. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка узкая, низкорослость. Щитовидная железа не увеличена. Перкуторные границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 76 уд/мин. Артериальное давление 90 и 60 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. При сравнительной перкуссии ясный легочный звук. Число дыханий 17 в 1 мин. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот правильной конфигурации, участвует в акте дыхания, болезненный в эпигастральной, околопупочной области. Печень и селезенка не увеличены. В клиническом анализе крови выявлена лейкопения 2,2·10⁹/л, тромбоцитопения 125·10⁹/л, Hb 121 г/л, эр. 3,87·10¹²/л, п. 4%, с. 21%, э. 3%, лимф. 64%, мон. 8%; СОЭ 9 мм/ч. Биохимические показатели крови в пределах нормы. УЗИ брюшной полости: билиарный сладж, нормальная сократительная функция желчного пузыря. Хронический панкреатит. Утолщение стенок главного протока ПЖ. Конкременты почек. Эзофагогастродуоденоскопия: хронический гастродуоденит. КТ брюшной полости: жировая дистрофия ПЖ (см. рисунок, а-в).

СШД подтвержден результатами молекулярно-генетического исследования в лаборатории наследственных болезней и обмена веществ «Медико-генетического научного центра» РАМН, где проведен полный анализ гена SBDS. Методом прямого секвенирования проанализированы все экзоны данного гена. Выявлены следующие изменения нуклеотидной последовательности: с 183-184 ТА-СТ, с 258+2 Т-С, которые, по данным литературы, являются патогенными.

С 29.11 по 14.12.12 больной обследован в Гематологическом научном центре Министерства здравоохранения РФ, где 06.12 проводилась трепанобиопсия. В немногочисленных костномозговых полостях содержится жировой костный мозг и очаги резко гипопластической кроветворной ткани. Среди ее клеток преобладают эритрокариоциты, единичные из которых с признаками дисплазии. Зрелые клетки гранулоцитопоэза - единичные. Обнаружен один мегакариоцит с гипосегментарным ядром. В строме выявлены очаги кровоизлияний. Миелограмма: пунктат костного мозга умеренно клеточный. Мегакариоциты в небольшом количестве. Небольшой дисэритропоэз. Морфоцитохимический анализ крови: морфологические признаки дисгранулоцитопоэза: анизоцитоз клеток, частичная гипогрануляция и гипосегментация, отдельные псевдопельгеровские формы. Цитохимическое исследование: активность щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови на верхней границе нормы - 84 ед. Клеплоу (норма 8-80 ед. Клеплоу). Активность миелопероксидазы нейтрофилов периферической крови составила 100% положительных клеток, средний цитохимический коэффициент (СЦК) - 2 (норма 100% положительных клеток, СЦК - ±0,03).

Установлен диагноз: СШД. Липоматоз ПЖ. Внешнесекреторная недостаточность ПЖ тяжелой степени. Наследственная нейтропения с гипоплазией костного мозга. Нарушение толерантности к глюкозе. Вторичная остеопения. Дисахаридазная недостаточность. Мочекаменная болезнь. Малые аномалии развития сердца - пролапс митрального клапана I степени, пролапс трикуспидального клапана I степени. Клинический диагноз подтвержден результатами молекулярно-генетического исследования.

Данное заболевание относится к редким наследственным мультисистемным заболеваниям с преимущественным поражением органов желудочно-кишечного тракта (прежде всего ПЖ) и органов кроветворения. У больного синдром проявился на 1-м месяце жизни и характеризовался диареей после приема пищи, лабораторными изменениями в виде нейтропении, нормохромной анемии, тромбоцитопении без геморрагического синдрома. На фоне нейтропении наблюдались часто рецидивирующие тяжелые бактериальные и вирусные инфекции, требующие стационарного лечения. Внешнесекреторная недостаточность ПЖ в настоящее время корригируется заместительной ферментной терапией с использованием современных высокоэффективных препаратов. В настоящее время основную проблему, по результатам обследования больного в Гематологическом научном центре, представляет гипоплазия костного мозга и, как следствие, нейтропения в крови. В связи с этим больной наблюдается гематологом и гастроэнтерологом.