ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

СМОЛ — сокращенный многофакторный опросник для исследования личности

ЭС — эзофагоспазм

Эзофагоспазм (ЭС) — нарушение двигательной функции пищевода, проявляющееся загрудинными болями и дисфагией [1—5]. На долю ЭС приходится, по данным разных авторов, от 3 до 16% всех заболеваний пищевода [1, 6, 7].

С клинической точки зрения различают две разновидности ЭС: первичный и вторичный, развивающийся на фоне органической патологии пищевода (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — ГЭРБ, склеродермия, рак пищевода) [6, 8]. В современной научной литературе нет единого мнения по поводу этиологии данного заболевания [9]. Наиболее распространенной точкой зрения является мнение о том, что первичный ЭС является исключительно функциональным заболеванием. При этом считается, что нарушение двигательной функции пищевода патогенетически связано с вегетативным дисбалансом на фоне хронического эмоционального перенапряжения [10—12]. Отношение к вторичному ЭС двояко: с одной стороны, признается его этиопатогенетическая связь с гастроэзофагеальным рефлюксом, с другой — не исключается определяющая роль психовегетативных нарушений, аналогичных таковым при первичном ЭС [13, 14]. До настоящего времени связь спазма пищевода с рефлюксом желудочного содержимого нельзя считать окончательно доказанной, тогда как решение этого вопроса имеет принципиальное значение для выбора тактики лечения.

Уточнению этих положений может способствовать сравнительный анализ клинических проявлений первичного ЭС и его сочетания с ГЭРБ, а также результатов инструментального и психодиагностического обследования больных. При этом к необходимым условиям целесообразно отнести детально и тщательно собранный анамнез, диагностику ГЭРБ с учетом рекомендаций Монреальского консенсуса (2006) [15], подтверждение наличия спазма пищевода данными манометрии, оценку состояния вегетативной нервной системы и психического статуса. Актуальность исследования обусловлена значительным ростом распространенности ГЭРБ и различных вариантов ее течения, в частности с болями за грудиной [16, 17].

Цель исследования: сравнительный анализ клинических проявлений, результатов инструментального и психодиагностического обследования больных при первичном ЭС и его сочетании с ГЭРБ.

Обследовали 104 больных, находившихся на лечении в отделении патологии верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ. Критерии включения: наличие клинических и манометрических признаков Э.С. Критерий исключения: недостоверный профиль сокращенной методики обследования личности (превышение уровня 70 Т-баллов по оценочным шкалам). Клиническими признаками ЭС считали боль за грудиной и дисфагию. Манометрию пищевода проводили аппаратом Гастроскан-Д, при оценке результата выделяли 2 вида ЭС: диффузный и сегментарный [17, 18]. Признаком диффузного ЭС считали несогласованную моторику пищевода в виде одновременных сокращений нескольких участков пищевода после более 20% глотков, перемежающихся с нормальной перистальтикой; дополнительными — повышение длительности дистальных сокращений более 6 с и наличие многопиковости сокращений. Основным признаком сегментарного ЭС считали повышение амплитуды дистальных сокращений пищевода более 180 мм рт.ст., дополнительным — повышение длительности дистальных сокращений более 6 с. Психодиагностическое обследование включало целенаправленную оценку жалоб, анамнеза, невербальных признаков эмоциональных нарушений, психодиагностическое тестирование: опросник для выявления вегетативных изменений [19] (признаком вегетативной дисфункции считали сумму, равную или превышающую 15 баллов, при этом оценку от 15 до 30 баллов включительно считали признаком умеренно выраженных, 31 балл и выше — резко выраженных вегетативных нарушений) и сокращенную методику обследования личности [20] (к признакам нарушения психической адаптации относили повышение профиля сокращенного многофакторного опросника для исследования личности — СМОЛ — по одной или нескольким клиническим шкалам выше 65 Т-баллов). Больных разделили на 2 группы: 1-я группа — 42 больных с ЭС без органической патологии пищевода; 2-я группа — 62 больных с ЭС в сочетании с ГЭРБ. Диагноз ГЭРБ устанавливали согласно рекомендациям Монреальского консенсуса (2006) при наличии как минимум одного из 3 критериев: характерных для заболевания клинических симптомов, изменений слизистой оболочки пищевода по данным эндоскопического исследования и данных суточной рН-метрии, подтверждающих рефлюкс содержимого желудка [15]. Распространенность признаков анализировали на основании критерия Фишера, статистические ряды сравнивали с учетом критерия Стьюдента. При статистической обработке материала применена программа Statistica-10.

Клинические проявления ЭС. Боль за грудиной различной степени интенсивности испытывали все без исключения больные. Жалобы на дисфагию предъявляли 56,7% больных, частота дисфагии в группах достоверно не различалась.

При анализе характера болевых ощущений рассмотрены следующие параметры: локализация, интенсивность, продолжительность, связь с приемом пищи, усиление болей на фоне эмоционального перенапряжения (табл. 1). Согласно представленным данным достоверные различия имелись только по интенсивности боли — у больных первичным ЭС значительная интенсивность боли встречалась достоверно чаще, чем у больных ЭС в сочетании с ГЭРБ.

Характер дисфагии оценивали по следующим параметрам: локализация, зависимость от характера пищи, усиление симптома на фоне отрицательных эмоций (табл. 2). При сравнении 2 групп выявлены достоверные различия только по частоте так называемой парадоксальной дисфагии, под которой подразумевается затруднение при прохождении по пищеводу жидкости и нормальном пассаже твердой пищи. Частота парадоксальной дисфагии при первичном ЭС достоверно выше (22,2%), чем при ЭС в сочетании с ГЭРБ (3,1%; p=0,03). Следует подчеркнуть, что отличительной чертой во всех случаях без исключения являлось непостоянство дисфагии и степени ее выраженности.

Таким образом, анализ клинической картины первичного ЭС и его сочетания с ГЭРБ не выявил существенных отличий. Отмечена большая выраженность боли и частота парадоксальной дисфагии у больных первичным ЭС.

Манометрия пищевода. Частота диффузного и сегментарного спазма пищевода в группе в целом была неодинаковой — несогласованность сокращений по ходу всего пищевода отмечалась реже, чем локальный дефект перистальтики (38,5 и 61,5% соответственно). При диффузном ЭС (40 больных) кроме его основного признака (одномоментные сокращения на разных участках пищевода) у ряда больных имелись вторичные признаки данного нарушения: у 28 (70%) повышение длительности сокращений пищевода более 6 с и у 21 (52,5%) многопиковость сокращений. Заключение о наличии сегментарного ЭС (64 больных) базировалось на его дополнительном признаке (повышение длительности дистальных сокращений пищевода больше 6 с). Эти изменения расценены как сегментарный ЭС, несмотря на отсутствие сокращений, амплитуда которых превышала 180 мм рт.ст., определяющим фактором явилось наличие во всех случаях клинических признаков заболевания.

Представленные на рисунке данные свидетельствуют, что при первичном ЭС у 57,1% больных регистрировались диффузные нарушения моторики, тогда как во 2-й группе такие нарушения выявлены у 25,8% (р=0,001). Для больных ЭС в сочетании с ГЭРБ характерными (74,2%) являлись локальные нарушения моторики пищевода. Межгрупповые различия по распространенности двух вариантов ЭС достоверны (р=0,001), и это дает основание считать, что моторные нарушения при первичном ЭС выражены в большей степени, чем при его сочетании с ГЭРБ.

Обращает внимание еще один важный момент — отсутствие достоверных различий амплитуды и длительности сокращений в дистальном отделе пищевода у больных с ГЭРБ и без ГЭРБ (при сравнении статистических рядов данных показателей; р=0,231). Эти данные позволяют предположить отсутствие этиологической роли рефлюкса желудочного содержимого в развитии ЭС.

Оценка состояния вегетативной нервной системы. Обследование больных ЭС с помощью опросника для выявления вегетативных изменений показало, что вегетативные нарушения являются характерными для больных данной категории — они выявлены в 76% случаев. Степень выраженности нарушений в большинстве случаев оказалась умеренной.

Представленные в табл. 3 данные свидетельствуют о том, что вегетативные нарушения в двух группах больных выявлялись практически одинаково часто (76,2 и 75,8%; p=0,578).

Психодиагностическое обследование. В целом признаки нарушений психической адаптации по данным СМОЛ выявлены у 85 (81,7%) больных. Данные о частоте нарушений психической адаптации в группах больных представлены в табл. 4. Межгрупповые различия по частоте нарушений психической адаптации отсутствуют. Структура нарушений психической адаптации также не имела существенных различий.

Полученные данные о нарушениях психической адаптации у 81,7% больных позволяют присоединиться к мнению ученых о значении эмоционального перенапряжения в развитии Э.С. Отсутствие межгрупповых различий свидетельствует, что данный фактор в равной мере важен как при первичном ЭС, так и при ЭС в сочетании с ГЭРБ. На первый взгляд, эти данные вступают в противоречие с тем, что только каждый второй больной отметил усиление загрудинных болей и дисфагии на фоне отрицательных эмоций, тогда как в литературе прошлых лет эта особенность являлась определяющей [21]. Это можно объяснить ростом эмоционального напряжения жизни в последние десятилетия вследствие негативных изменений среды обитания человека, межличностных отношений и микросоциального окружения [22]. На этом фоне реагирование в виде негативных эмоциональных реакций по конкретным поводам теряет свою четкость, в том числе в виде соматических проявлений. Переходя в хроническое состояние, тревога вызывает в организме вегетативные реакции так называемые вегетативные корреляты тревоги [23], цель которых — обеспечение безопасности организма. В гармоничном варианте это приводит к восстановлению нарушенного равновесия, а в дисгармоничном — к синдрому вегетативной дисфункции и соматизации тревоги, т. е. ее проявлению в виде различных соматических симптомов.

Можно предположить, что первичный ЭС развивается у больных в тех случаях, когда пищевод, точнее его вегетативная регуляция, является locus minoris resistensia — по какой-то причине ослабленном органе. В такой ситуации ЭС может быть единственным или ведущим соматическим проявлением тревоги. Именно поэтому данные манометрии свидетельствуют о большей степени выраженности моторных нарушений пищевода при первичном ЭС в сравнении с ЭС на фоне ГЭРБ.

Решение поставленных вопросов имеет практическое значение для лечения больных, так как дает обоснование приоритета анксиолитической и вегетотропной терапии при ЭС независимо от наличия или отсутствия ГЭРБ.

При первичном ЭС в сравнении с ЭС в сочетании с ГЭРБ достоверно чаще наблюдаются значительная интенсивность болевого синдрома (р=0,009) и парадоксальный характер дисфагии (р=0,03); при манометрии достоверно чаще (р=0,001) выявляется диффузный спазм пищевода.

Этиопатогенетическим фактором развития ЭС служит психовегетативная реакция на хронический стресс и при первичном ЭС, и при его сочетании с ГЭРБ (частота вегетативных нарушений 76,2 и 75,8%; частота нарушений психической адаптации 76,2 и 85,5% соответственно).

По косвенным признакам (отсутствие достоверных различий амплитуды и длительности сокращений дистального отдела пищевода; р=0,231) у больных с ГЭРБ и без ГЭРБ можно предположить, что рефлюкс желудочного содержимого в пищевод не является ведущим фактором развития ЭС.