Введение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) остается одним из наиболее распространенных заболеваний в практике врачей первичного звена, гастроэнтерологов, а также хирургов [1]. Следует отметить, что эпидемиологические исследования свидетельствуют о растущей заболеваемости ГЭРБ, особенно в странах Азии [2]. Расширяется понимание различных проявлений ГЭРБ, улучшаются методы диагностики, появляются клинически важные достижения в ведении этих пациентов, а также в хирургическом и эндоскопическом лечении ГЭРБ [3—5]. Однако по-прежнему не решены вопросы критериальной диагностики, связанные со сложностями верификации объективных симптомов заболевания.
За последние 2 года опубликовано несколько важных консенсусов, посвященных вопросам диагностики и лечения ГЭРБ: рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) [6], Сеульский консенсус 2021 [7], рекомендации Юго-Восточной Азии (ЮВА) по менеджменту ГЭРБ легкой и умеренной выраженности [1], в 2022 г. увидели свет рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии (American College of Gastroenterology, ACG) [8]. Целью данной статьи является обзор этих документов и анализ возможностей адаптации к российской клинической практике в помощь практикующим врачам.
Структура
Все рекомендации представляют собой документы, сформированные в формате положений, каждому из которых соответствуют сила рекомендации и уровень доказательности. В иностранных рекомендациях большинство положений подкреплено схемами-алгоритмами, что, безусловно, помогает в восприятии и изучении документов.
Определение, кодирование по МКБ-10
И российские, и Сеульские рекомендации содержат определение как ГЭРБ, так и неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ), обозначая последнюю как субкатегорию ГЭРБ, тогда как в других документах определение НЭРБ не приведено. Сходясь в наличии рефлюкса как причины патологии, определения в азиатских рекомендациях основываются исключительно на клинической картине с указанием возможных осложнений, в то время как в рекомендациях РГА и ACG в определениях ГЭРБ указаны как симптомы, так и данные инструментальных исследований (эндоскопии, мониторинга рефлюкса, гистологических изменений). Кроме того, Сеульский консенсус содержит также определения функциональной изжоги, рефлюксной гиперчувствительности, в то время как в России и в других странах вопросам функциональной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) посвящены отдельные рекомендации. Рекомендации ЮВА освещают вопросы диагностики и лечения только легких и среднетяжелых форм ГЭРБ в связи с низкой распространенностью патологии в регионе, однако авторы отмечают, что в последнее время заболеваемость имеет отчетливый восходящий тренд.
Что касается особенностей кодирования по МКБ-10, то они приведены только в российских рекомендациях.
Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
В качестве основных симптомов ГЭРБ во всех документах обозначены изжога и регургитация (в азиатских рекомендациях есть конкретизация — «кислая регургитация»), однако в отечественных рекомендациях также указаны срыгивание и одинофагия. Следует отметить, что термин «Монреальская классификация ГЭРБ» используется только в отечественном документе.
Представления о рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
В настоящее время нет единого мнения относительно определения рефрактерной ГЭРБ с точки зрения схемы лечения, частоты симптомов и контроля ответа на лечение. Некоторые исследователи считают плохой ответ на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП), принимаемыми 1 раз в сутки, симптомом рефрактерности, в то время как другие настаивают на двойной дозе ИПП (утром и вечером). В дополнение к дозе ИПП продолжительность кислотоподавляющей терапии, необходимой для определения рефрактерности, варьирует от 4 до 8 нед, а в ряде исследований, на которые ссылаются авторы рекомендаций, даже до 12 нед. Подробнее различия в определении рефрактерной ГЭРБ представлены в табл. 1. Кроме того, в российских рекомендациях в качестве критерия рефрактерности приводится не только клиническая оценка, но и недостаточная динамика эндоскопической картины.
Таблица 1. Определение рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по данным клинических рекомендаций
| Клинические рекомендации, кем и когда предложены | Определение рефрактерной ГЭРБ |
| РГА, 2020 | Термин «рефрактерная ГЭРБ» используют в случае неполного заживления слизистой оболочки пищевода и/или сохранения типичных симптомов ГЭРБ после проведения полного курса (4—8 нед) лечения стандартной (1 раз в сутки) дозой ИПП |
| Сеульский консенсус, 2021 | Рефрактерная ГЭРБ определяется, когда симптомы ГЭРБ не купируются введением стандартной дозы кислотоподавляющего агента в течение 8 нед и более |
| ЮВА, 2021 | Определение не приводится |
| ACG, 2022 | Постоянная изжога и/или регургитация, несмотря на 8-недельную терапию двойными дозами ИПП |
Примечание. РГА — Российская гастроэнтерологическая ассоциация; ЮВА — Юго-Восточная Азия; ACG — Американский колледж гастроэнтерологии; ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ИПП — ингибиторы протонной помпы.
Диагностические подходы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Сложности критериальной верификации ГЭРБ на текущий момент являются одним из краеугольных камней этой патологии. Следует отметить, что подходы к диагностике ГЭРБ некоторым образом отличаются в различных рекомендациях.
Еще в 1996 г., когда термин ГЭРБ был впервые утвержден на конгрессе в Генвале (Бельгия), диагностику предполагалось проводить на основании клинических симптомов, а именно наличия изжоги и регургитации. Впоследствии, в 2006 г., в материалах Монреальского консенсунса по ГЭРБ [9] также указано, что типичный рефлюксный синдром может быть диагностирован на основании характерных симптомов, без обследования. В 2018 г. опубликован Лионский консенсус [10], согласно которому ни типичные жалобы, ни данные анамнеза, ни позитивный результат терапии ИПП не являются основанием для установления диагноза ГЭРБ. Надежным доказательством наличия патологического рефлюкса, согласно Лионскому консенсусу, является любой из следующих результатов: обнаруженные при эндоскопии эрозивный эзофагит степени C и D, длинный (более 3 см длиной) сегмент пищевода Барретта, пептические стриктуры в пищеводе; выявленное при суточной pH-метрии или pH-импедансометрии пищевода длительное закисление пищевода (время с pH <4 в пищеводе на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (НПС) более чем 6%) и/или более 80 эпизодов рефлюксов за 24 ч. Это привело к сложностям в реальной клинической практике, связанным, в частности, с ограниченной доступностью аппаратных методов исследования секреции и, как следствие, к затруднениям при установлении диагноза в соответствии с рекомендациями Лионского консенсуса.
В рассматриваемых в данной статье рекомендациях предложены разные действия в качестве первого шага к диагностике ГЭРБ.
В российских рекомендациях «пациентам с подозрением на ГЭРБ при отсутствии противопоказаний с целью подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии», а в случаях рефрактерного течения заболевания и пациентам с наличием осложнений заболевания рекомендованы также биопсия пищевода и гистологическое исследование биоптатов для исключения эозинофильного эзофагита, пищевода Барретта и аденокарциномы.
В рекомендациях ACG в качестве первого диагностического шага в случае типичных симптомов рефлюкса и при отсутствии «симптомов тревоги» предлагается тест-терапия ИПП 1 раз в сутки перед едой в течение 8 нед. Подобные рекомендации есть в целом ряде других работ, в том числе с вариантами назначения ИПП в полной дозе на 4 нед с последующей оценкой эффекта, при неэффективности — двойной дозы ИПП на 4 нед [11].
В рекомендациях ЮВА в случае типичных симптомов рефлюкса и отсутствия «симптомов тревоги» (снижение массы тела, лихорадка, дисфагия, кровь в стуле, анемия) в качестве «первого шага» предлагается использование диагностических опросников. На сегодняшний день разработано несколько типов таких документов для оценки ГЭРБ. Эти инструменты можно использовать для определения общих желудочно-кишечных симптомов, пищеводных или внепищеводных симптомов, влияния на качество жизни и ответа на лечение, а также для создания профилей симптомов. Одним из наиболее ценных клинических преимуществ опросника является то, что его применение может повысить точность диагностики до уровня опытного врача или до уровня, близкого к результатам физиологических тестов. Структурный опросник также используется для выявления пациентов, которым могут быть назначены антисекреторные препараты. Несколько опросников прошли валидацию и использовались в диагностических целях. Опросник GerdQ и опросник рефлюксной болезни (RDQ) являются наиболее часто используемыми опросниками с многоязычными версиями, они достаточно точны при диагностике ГЭРБ на основе симптомов, их применение позволяет терапевту и врачу общей практики диагностировать ГЭРБ самостоятельно, не направляя пациента к гастроэнтерологу, так как известно, что около 80% субъектов с оценкой по шкалам этих опросников 8 баллов и более имеют положительный результат как минимум одного диагностического метода, включая pH-исследование, эндоскопию или положительный ответ на лечение ИПП. Недавно разработана анкета для самооценки ГЭРБ (SEQ-GERD), с помощью которой также можно контролировать эффект медикаментозного лечения. Все опросники, согласно данным рекомендательным документам, могут быть полезны в сочетании с тестом ИПП, который проводится после анкетирования, при этом ИПП в стандартной дозе назначают на 2 нед с последующей оценкой эффекта.
Следует отметить, что в большинстве рекомендаций эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) в случае типичных симптомов рефлюкса и отсутствия «симптомов тревоги» назначается только после проведения эмпирической тест-терапии ИПП различной продолжительности (от 2 до 8 нед) в случае ее неэффективности либо в случае возобновления симптомов после отмены ИПП. Авторы подчеркивают, что «эндоскопия не требуется при наличии типичных симптомов ГЭРБ». Более того, особо отмечается, что ЭГДС должна проводиться в идеале после прекращения приема ИПП на 2—4 нед. Поскольку ИПП эффективны при лечении эрозивного эзофагита (ЭЭ), последний можно не выявить при ЭГДС на фоне приема ИПП. Согласно результатам исследований, прекращение терапии ИПП приводило к рецидиву ЭЭ у пациентов с поражением степени C по Лос-Анджелесской классификации всего через 1 нед [12]. Поэтому целесообразно объяснять пациенту необходимость отмены ИПП перед исследованием даже в случаях сохранения симптомов, которые следует купировать антацидами «по требованию» на период отмены ИПП. И диагноз НЭРБ, соответственно, следует устанавливать только в том случае, если эндоскопия проводится без ИПП. Прекращение приема ИПП на 2—4 нед также облегчит диагностику эозинофильного эзофагита, когда эндоскопия проводится пациентам с симптомами, которые, как считается, связаны с ГЭРБ, но не устраняются ИПП [13]. Следует особо подчеркнуть, что заключения экспертов в рекомендациях ACG 2022, в отличие от Лионского консенсуса 2018, указывают, что ЭЭ класс B по Лос-Анджелесской классификации может быть диагностическим признаком ГЭРБ при наличии типичных симптомов и эффекта от терапии ИПП.
Суточная pH-метрия и pH-импедансометрия рекомендуются для верификации ГЭРБ во всех сравниваемых в данном обзоре документах, но наиболее широко и подробно показания к использованию этого метода рассмотрены в российских рекомендациях. В документе ACG 2022 как показание к суточной pH-импедансометрии представлены случаи заболевания у пациентов с клиникой ГЭРБ, но без эффекта от предшествующей терапии ИПП и при отсутствии объективных эндоскопических признаков (рефлюкс-эзофагит степени C или D, или длинный сегмент пищевода Барретта). Любопытными представляются азиатские рекомендации. Известно, что Лионский консенсус постулирует время закисления в пищеводе (acid exposure time, AET) <4% как нормальное (физиологическое), а >6% как патологическое, оставляя область между 4—6% как неубедительную, «серую зону». В Сеульских рекомендациях предложено у азиатской популяции как аномально высокое рассматривать любое значение АЕТ более 4%, без «серой» зоны. Согласно рекомендациям ЮВА, проведение pH-метрии и pH-импедансометрии показано пациентам с ГЭРБ с рефрактерными симптомами, а при рутинном лечении ГЭРБ у пациентов с типичными симптомами или с ГЭРБ легкой и средней степени тяжести диагностическое тестирование обычно не требуется. Кроме того, оборудование для pH-метрии и pH-импедансометрии недоступно в большинстве регионов ЮВА.
Что касается манометрии высокого разрешения, то здесь также имеются расхождения в рекомендациях. Согласно ACG 2022, манометрия высокого разрешения (high resolution manometry, HRM) не рекомендована исключительно в качестве диагностического теста на ГЭРБ, так как слабое давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и неэффективная моторика пищевода часто сопровождают тяжелую ГЭРБ, но манометрические отклонения не являются специфическими для ГЭРБ. В отечественных рекомендациях указаны широкие показания к проведению этого исследования: для исследования двигательной функции пищевода, для определения наличия показаний к проведению хирургического лечения, установления патогенеза развития симптомов, для прогнозирования тяжести течения и возникновения осложнений заболевания, перед планируемым хирургическим антирефлюксным лечением, для определения уровня расположения НПС перед установкой зонда для pH/pH-импедансометрии.
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка, согласно Российским рекомендациям, может быть рекомендовано пациентам с рефрактерным течением заболевания, а также пациентам с наличием осложнений заболевания (стриктуры, пищевод Барретта). В то же время в азиатских рекомендациях нет упоминания об этом методе исследования, а в документе ACG 2022 не рекомендовано рентгенологическое исследование в качестве диагностического теста на ГЭРБ.
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Немедикаментозные методы терапии ГЭРБ схожи в разных странах. Во всех рекомендациях особо подчеркивается необходимость снижения массы тела для лиц с ожирением или с избыточной массой тела для улучшения контроля над ГЭРБ, а также необходимость поднятия головного конца кровати в случаях ночного рефлюкса. Кроме того, обращено внимание на пребывание в вертикальном положении во время и после еды, отказ от поздних приемов пищи. В российских рекомендациях есть указания на необходимость избегать увеличения кратности приемов пищи: необходимо соблюдать трех-, четырехразовое питание без «перекусов».
Рекомендации в отношении диеты имеют некоторые различия. В российских и американских рекомендациях категорично указано на целесообразность избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, жирной пищи, шоколада, кофе, а также отмечена необходимость максимально ограничить употребление алкоголя, очень горячей или холодной еды и газированных напитков. Однако в рекомендациях ACG содержится ремарка, что курение табака, употребление алкоголя, шоколада, мяты и продуктов с высоким содержанием жиров действительно снижают давление НПС в опытных условиях, но лишь немногие исследования подтверждают преимущества отказа от этих привычек и продуктов. В азиатских рекомендациях подчеркивается, что нецелесообразно регулярно избегать употребления определенных продуктов и напитков, что корреляция употребления определенных продуктов с симптомами рефлюкса часто меняется со временем, а с учетом разнообразия рациона питания населения ЮВА невозможно сделать однозначные выводы об эффекте отказа от продуктов.
Медикаментозные методы терапии ГЭРБ в разных странах неодинаковы. Основные различия обобщены и представлены в табл. 2.
Таблица 2. Группы лекарственных средств для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
| Группа препаратов | РГА | Сеульский консенсус | ЮВА | ACG |
| ИПП | Основная терапия ГЭРБ | |||
| H2-гистаминоблокаторы | НР | Пациентам с симптомами ночного рефлюкса или объективными признаками ночного кислотного рефлюкса пищевода, несмотря на оптимальное использование ИПП | НР | Перед сном пациентам с персистирующими ночными симптомами на фоне ИПП |
| Калий-конкурентные блокаторы кислотности | НР | Эффективность сравнима с ИПП, могут использоваться для начальной терапии ГЭРБ | НР | НР |
| Баклофен® | НР | Пациентам с симптоматическим рефлюксом, несмотря на прием ИПП 2 раза в сутки | НР | Не рекомендован при отсутствии объективных признаков ГЭРБ. Пробное применение у пациентов с объективными доказательствами продолжающегося симптоматического рефлюкса на фоне оптимальной терапии ИПП |
| Прокинетики | Итоприда гидрохлорид только дополнительно к ИПП | Совместно с ИПП | НР | Не рекомендованы, если нет объективных признаков гастропареза. Данные о применении ограничены |
| Тримебутин | Р | НР | НР | НР |
| Эзофагопротекторы | Р | НР | НР | НР |
| Цитопротекторы | Ребамипид-С3 | НР | НР | Сукральфат не рекомендован, за исключением периода беременности |
| Альгинаты | Р | Р | Р | Р |
| Антациды | Р | НР | НР | Р |
| Урсодезоксихолевая кислота | При желчном рефлюксе | НР | НР | НР |
Примечание. РГА — Российская гастроэнтерологическая ассоциация; ЮВА — Юго-Восточная Азия; ACG — Американский колледж гастроэнтерологии; ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ИПП — ингибиторы протонной помпы. НР — нет в рекомендациях; Р — есть в рекомендациях.
Следует отметить, что во всех рекомендациях в качестве основных препаратов для лечения ГЭРБ предлагаются ИПП, подробно рассматриваются вопросы терапии резистентных случаев, а также необходимость и длительность поддерживающей терапии. ИПП остаются предпочтительным средством лечения ГЭРБ, но во многих публикациях поднимаются вопросы о нежелательных явлениях, что, безусловно, вызывает сомнения в безопасности длительного применения и озабоченность по поводу чрезмерного назначения ИПП. В табл. 3 суммированы данные о практике назначения ИПП в разных странах. Рекомендации ЮВА также содержат сведения об эффективности альгинатов, другие группы лекарственных препаратов не представлены. Возможно, это объясняется тем, что в рекомендациях освещена терапия только легких и среднетяжелых форм ГЭРБ. Обращает на себя внимание существенно более широкий спектр лекарственных препаратов, указанных в отечественных рекомендациях в качестве адъювантной терапии: тримебутин, эзофагопротекторы, цитопротекторы, урсодезоксихолевая кислота.
Таблица 3. Особенности назначения ингибиторов протонной помпы (согласно рекомендациям)
| Клинические рекомендации, кем и когда предложены | Рекомендации по использованию ИПП |
| РГА, 2020 | При наличии как пищеводных, так и внепищеводных проявлений ГЭРБ эффективно назначение ИПП. В отсутствие эрозий пищевода для лечения НЭРБ возможно назначение половинной дозы ИПП. При выявлении множественных эрозий пищевода (степень эзофагита B—D), а также осложнений ГЭРБ курс лечения любым препаратом из группы ИПП должен составлять не мене 8 нед. Пациентам с типичным симптомокомплексом рефлюкса, которые не дают адекватного ответа на терапию ИПП в стандартной дозе 1 раз в сутки, может быть рекомендован прием ИПП дважды в сутки. Поддерживающую терапию после заживления эрозий следует проводить как минимум в течение 16—24 недель. Решение о длительности поддерживающей терапии ГЭРБ и об ее отмене должно приниматься индивидуально с учетом стадии эзофагита, имеющихся осложнений, возраста пациента, прогноза заболевания, а также стоимости и безопасности лечения ИПП. При наличии осложнений ГЭРБ поддерживающую терапию следует проводить ИПП в полной дозе. При длительном лечении ИПП можно назначать по требованию и прерывистыми курсами. Следует определить наличие инфекции Helicobacter pylori и провести ее эрадикацию при назначении терапии ИПП на длительный срок. При осложненных формах ГЭРБ возможно применение коротких курсов внутривенных форм ИПП, преимуществами которых являются быстрое достижение антисекреторного эффекта и более высокая концентрация препарата в крови |
| Сеул, 2021 | В качестве начального лечения ГЭРБ рекомендуется введение стандартной дозы ИПП 1 раз в день в течение 4—8 нед. Терапия двойной дозой ИПП может быть эффективной у пациентов, у которых не наблюдается адекватного ответа на терапию стандартной дозой ИПП. Если ответ на один тип ИПП недостаточен, можно рассмотреть возможность перехода на другой тип стандартных доз ИПП. Эффективность терапии ИПП по требованию сравнима с эффективностью непрерывной ежедневной терапии ИПП при длительном лечении пациентов с НЭРБ или легкой эрозивной рефлюксной болезнью. Терапия ИПП рекомендуется для лечения некардиальной боли в грудной клетке у пациентов с сопутствующими типичными симптомами ГЭРБ |
| ЮВА, 2021 | ИПП являются основой лечения пациентов с персистирующими симптомами ГЭРБ. Более подробная информация не приводится |
| ACG, 2022 | Рекомендовано лечение ИПП вместо лечения H2-гистаминоблокаторами как для лечения эрозивного эзофагита, так и для поддержания заживления эрозий. Рекомендовано назначать ИПП за 30—60 мин до еды, а не перед сном. Пациентам с ГЭРБ, у которых нет эрозивного эзофагита или пищевода Барретта, и симптомы у которых разрешились на фоне терапии ИПП, следует попытаться прекратить прием ИПП или перейти на терапию по требованию, то есть принимать ИПП только при появлении симптомов. Пациентам с ГЭРБ, которым требуется поддерживающая терапия, ИПП следует назначать в наименьшей дозе, которая эффективно контролирует симптомы ГЭРБ и способствует устранению рефлюкс-эзофагита. Для пациентов с эзофагитом степени C или D рекомендована поддерживающая терапия ИПП на неопределенный срок или антирефлюксная хирургия. Для контроля симптомов изжоги у пациентов с НЭРБ рекомендована терапия ИПП по требованию или прерывистая терапия. Приведено концептуальное обоснование смены ИПП, но для пациентов, которые не ответили на один ИПП, нельзя поддерживать более одного перехода на другой ИПП. Рекомендуется использовать наименьшую эффективную индивидуальную дозу ИПП. Пациентам с внепищеводными и типичными симптомами ГЭРБ возможность применения ИПП 2 раза в сутки в течение 8—12 нед перед дополнительным тестированием (условная рекомендация, низкий уровень доказательности) |
Примечание. РГА — Российская гастроэнтерологическая ассоциация; ЮВА — Юго-Восточная Азия; ACG — Американский колледж гастроэнтерологии; ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ИПП — ингибиторы протонной помпы; НЭРБ — неэрозивная рефлюксная болезнь.
Особые разделы
Как отмечено ранее, рекомендации ЮВА посвящены вопросам диагностики и терапии только легких и среднетяжелых форм ГЭРБ в связи с невысокой распространенностью этой патологии в регионе; этот документ краток и не содержит дополнительных разделов. В рекомендациях РГА и ACG выделен раздел «Беременность», также в обоих этих документах отдельно указан менеджмент пациентов с атипичными формами и внепищеводными проявлениями ГЭРБ, фарингеальным и орофарингеальным рефлюксом. В документе ACG подробно приводятся рекомендации по ведению рефрактерной ГЭРБ. Кроме того, отдельный блок посвящен ИПП: приведено концептуальное обоснование смены ИПП (в частности, для пациентов, которые не ответили на какой-либо ИПП, нецелесообразно поддерживать более одного перехода на другой ИПП), рассмотрены возможности индивидуального подбора наименьшей эффективной дозы ИПП, а также проблемы долгосрочной терапии ИПП. Вопросы профилактики и диспансерного наблюдения, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики отражены только в российских рекомендациях.
Заключение
В данной статье представлен обзор ряда важнейших положений недавно опубликованных клинических рекомендаций по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Большей частью все рассматриваемые документы перекликаются с российскими рекомендациями как в определении патологии, так и в диагностических и терапевтических подходах. В некоторых рекомендациях в качестве «первой линии» диагностики при типичных симптомах рекомендованы существенно более доступные в рутинной практике тест с ингибиторами протонной помпы и валидизированные опросники, что может более активно использоваться и в отечественной практике. Лечение, согласно всем рекомендациям, включает в себя, прежде всего, применение ингибиторов протонной помпы, в ряде случаев длительно.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.