АМХТ — антимикробная химиотерапия

ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды

КС — коэффициент сенсибилизации

ПКВ13 — 13-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина «Превенар-13»

ППВ — полисахаридные пневмококковые вакцины

ППВ23 — 23-валентная полисахаридная пневмококковая вакцина «Пневмо-23»

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

ФИ — фагоцитарный индекс

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

В настоящее время для вакцинации взрослых против пневмококковой инфекции на территории Российской Федерации зарегистрированы 2 вакцинных препарата: 23-валентная полисахаридная пневмококковая вакцина «Пневмо-23» (ППВ23) и 13-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина «Превенар-13» (ПКВ13) [1—5]. Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) представляют группу риска развития пневмококковой инфекции [6—9].

Оказалось, что полисахаридная и конъюгированная пневмококковые вакцины обладают разным механизмом действия и дают разные эффекты. В условиях наличия в настоящее время в Российской Федерации и во всем мире двух вакцин с разным механизмом действия возникает закономерный вопрос: как таких пациентов правильно вакцинировать, чтобы добиться наилучшего результата? Показана ли пациентам с хронической бронхолегочной патологией моновакцинация полисахаридной вакциной, моновакцинация конъюгированной вакциной или наилучший эффект будет наблюдаться при последовательном использовании обеих вакцин (когда сначала вводится полисахаридная вакцина, а через некоторое время конъюгированная, и наоборот, когда сначала используется конъюгированный вакцинный препарат, а через некоторое время полисахаридная вакцина)? Ответы на эти вопрос дает наша работа.

Принципиальным отличием ПКВ13 от ППВ23 является ее конъюгированный характер. Технология конъюгирования полисахарида с дифтерийным белком CRM197 обеспечивает принципиально иной механизм действия такой вакцины. Механизм действия ППВ23 направлен на активацию В-лимфоцитов с последующим образованием плазматических клеток и синтезом специфических антител, преимущественно IgM. Полисахаридные вакцины, являясь Т-независимыми антигенами, не вызывают образования клеток памяти, поэтому повторные введения вакцины не дают должного бустерного эффекта. Однако ряд авторов не разделяют эту точку зрения, считая, что информация о меньшей выработке антител на повторное введение полисахаридных пневмококковых вакцин (ППВ) сильно преувеличена и не имеет под собой убедительных доказательств [10].

Кроме того, иммунитет, вырабатываемый при использовании полисахаридной вакцины, является не долговременным. Конъюгация полисахарида с белком преобразовывает антиген из Т-независимого в Т-зависимый, стимулирует ответ Т-хелперов, обеспечивает формирование клеток памяти и иммунологическую реакцию на бустерное введение, что было показано на здоровых добровольцах, но не на пациентах с хронической бронхолегочной патологией [11—13].

Для пациентов с ХОБЛ при длительном течении заболевания в силу массивной микробной обсемененности бронхиального дерева характерно снижение факторов неспецифической защиты на фоне их истощения, о котором можно судить по фагоцитарному индексу (ФИ) гранулоцитов и моноцитов, а также по показателям спонтанной и индуцированной активности НСТ-теста нейтрофилов и проценту НСТ-положительных лейкоцитов в спонтанном тесте. Данное нарушение является одним из ведущих в иммунопатогенезе ХОБЛ [14, 15].

Не меньшее значение для прогноза пациентов с ХОБЛ представляет защита от вирусных респираторных инфекций (грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальный вирус, герпесвирусы — цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр, вирусы простого герпеса; вирус Коксаки и др.). Для многих пациентов с ХОБЛ характерна длительная персистенция данных вирусов в организме, которая может приводить к подавлению иммунитета и развитию на этом фоне бактериального обострения ХОБЛ. Имеются данные о роли герпесвирусов в развитии у больных с ХОБЛ абсцесса или рака легкого. В связи с этим для пациентов с ХОБЛ наряду с защитой против бактериальных патогенов (в первую очередь пневмококка) чрезвычайно важной является противовирусная защита и способы ее усиления [16].

Цель исследования — разработать оптимальную тактику вакцинации против пневмококковой инфекции с иммунологических и клинических позиций у пациентов с ХОБЛ.

В исследовании участвовали 115 пациентов с I—IV стадиями ХОБЛ, подписавшие информированное согласие в соответствии с протоколом исследования, одобренным комитетом по биоэтике при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 122 от 05.09.2012). Диагноз заболевания устанавливали в соответствии с GOLD (2012) и Федеральными клиническими рекомендациями [17].

Испытуемых разделили на 4 группы: 1-я — 33 больных ХОБЛ, ранее не привитых против пневмококковой инфекции. Данные пациенты вакцинированы с использованием ПКВ13. Средний возраст 63,6 (8,7) года, 81,8% (27 из 33) мужчины. Индекс курения 27,6 (4,8) пачко-года. Исходная форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) 2325 (732) мл, исходная относительная ФЖЕЛ 61,1% (16,2%), исходный абсолютный объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) 1567 (554) мл, исходный относительный ОФВ1 53% (17,9%);

2-я группа — 25 пациентов с ХОБЛ, ранее не привитых против пневмококковой инфекции. Данная группа больных вакцинирована с использованием ППВ23. Средний возраст 59 (12,4) лет, 80% (20 из 25) мужчины. Индекс курения 24,6 (3,5) пачко-года. Исходная абсолютная ФЖЕЛ 2499 (819) мл), исходная относительная ФЖЕЛ 63,1% (14,5%), исходный абсолютный ОФВ1 1648 (672) мл, исходный относительный ОФВ1 51,8% (17,6%);

3-я группа — ранее не привитые 32 пациента с ХОБЛ, сначала вакцинированные ППВ23, а через 12 мес — ПКВ13. Средний возраст 63,9 (10,9) года, 78,1% (25 из 32) мужчины. Индекс курения 29,1 (5,7) пачко-года. Исходная абсолютная ФЖЕЛ 2658 (935) мл, исходная относительная ФЖЕЛ 70,8% (19,3%), исходный абсолютный ОФВ1 1756 (738) мл, исходный относительный ОФВ1 58,3% (18,9%);

4-я группа — 25 пациентов с ХОБЛ, ранее не привитых против пневмококковой инфекции, сначала были вакцинированы ПКВ13, а через 2 мес — ППВ23. Средний возраст 60,5 (12,1) года, 68% (17 из 25) мужчины. Индекс курения 25,7 (4,9) пачко-года. Исходная абсолютная ФЖЕЛ 2692 (1153) мл, исходная относительная ФЖЕЛ 64,5% (19,8%), исходный абсолютный ОФВ1 1891 (810) мл, исходный относительный ОФВ1 57,2% (21,4%).

Исходно пациенты были сопоставимы по характеристикам бронхолитической и противовоспалительной терапии. В 1-й группе из 32 больных 26 (81%) принимали бронхолитик короткого или длительного действия (β2-агонист, М-холинолитик), 20 (63%) — комбинированный бронхолитик, 7 (22%) — ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), 4 (13%) — комбинированную терапию (ИГКС + бронхолитик длительного действия).

Во 2-й группе из 23 больных 17 (74%) принимали бронхолитик короткого или длительного действия (β2-агонист, М-холинолитик), 18 (78%) — комбинированный бронхолитик, 2 (9%) — ИГКС и 8 (35%) — комбинированную терапию (ИГКС + бронхолитик длительного действия).

Пациенты 3-й группы принимали бронхолитик короткого или длительного действия (β2-агонист, М-холинолитик) в 18 (56%) случаях, комбинированный бронхолитик — в 26 (81%), ИГКС — в 3 (9%), комбинированную терапию (ИГКС + бронхолитик длительного действия) — в 13 (41%).

В 4-йгруппе 20 (80%) больных принимали бронхолитик короткого или длительного действия (β2-агонист, М-холинолитик), 19 (76%) — комбинированный бронхолитик, ИГКС — 1 (4%), комбинированную терапию (ИГКС + бронхолитик длительного действия) — 9 (36%).

Подробная характеристика испытуемых, а также критерии включения/исключения описаны нами ранее [4]. Из числа включенных пациентов 112 завершили исследование в соответствии с протоколом. Для дальнейшего наблюдения потеряны 3 больных, в том числе один из 1-й группы (умер при нарастании симптомов хронического легочного сердца), 2 из 2-й группы (смерть от прогрессирующей множественной миеломы, отзыв информированного согласия). В связи с этим данные этих 3 пациентов не включены в анализ.

Для верификации диагноза ХОБЛ всем испытуемым проведены исследование функции внешнего дыхания и проба с бронхолитиком (400 мкг сальбутамола) по стандартной методике. В исследование включили пациентов с индексом Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) менее 70%.

Испытуемые, соответствующие критериям включения/исключения, на фоне базисной терапии основного заболевания получили соответствующую протоколу схему вакцинации против пневмококковой инфекции. Вакцины вводили внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча. Объемы групп определяли количеством имеющихся вакцин. Пациентов распределяли подряд сначала в 1-ю, потом во 2, 3 и 4-ю группы соответственно.

Все больные получали базисную бронхолитическую и противовоспалительную терапию в соответствии с тяжестью заболевания. Пациенты из анализируемых групп исходно были сопоставимы по объему получаемой базисной терапии ХОБЛ, которая на протяжении всего периода исследования не менялась. Вакцинация проводилась амбулаторно в период ремиссии основного заболевания, с наблюдением в течение 12 мес после вакцинации.

Для вакцинации использовали следующие препараты:

— «Пневмо-23» (серия J0186−5, годна до 04.2014) — пневмококковая ППВ («Санофи Пастер», Франция), содержит очищенные капсульные полисахариды Streptococcus pneumoniae 23 серотипов; 1 доза вакцины составляет 0,5 мл.

— «Превенар-13» (серия F96122, годна до 09.2014) — пневмококковая конъюгированная адсорбированная вакцина («Пфайзер», США), содержит капсульные полисахариды 13 серотипов S. pneumoniae, индивидуально конъюгированные с дифтерийным белком CRM197 и адсорбированные на алюминия фосфате; 1 доза вакцины составляет 0,5 мл.

Клиническую эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции у больных с ХОБЛ оценивали по следующим критериям:

1) число обострений ХОБЛ за год до вакцинации и в течение года после вакцинации;

2) количество курсов антимикробной химиотерапии (АМХТ) за год до вакцинации и в течение года после иммунизации;

3) число госпитализаций по поводу обострения ХОБЛ за год до вакцинации и в течение года после иммунизации.

Определение показателей клинической эффективности вакцинации приведено нами ранее [4].

Для оценки эффективности формирования иммунологической памяти к антигенам S. pneumoniae у 60 пациентов с ХОБЛ использовали CD45-тест [18]. Пациентов распределили на следующие группы: 15 пациентов, привитые вакциной ПКВ13; 15 получившие вакцину ППВ23; 15 испытуемых, сначала вакцинированных ППВ23, а через 12 мес — ПКВ13; 15 пациентов, сначала вакцинированных ПКВ13, а через 2 мес — ППВ23.

Контролем служили 15 невакцинированных пациентов с ХОБЛ.

У всех испытуемых с использованием CD45-теста определяли коэффициент сенсибилизации (КС) исходно, а также через 12 мес после вакцинации. Свидетельствующим о наличии клеток памяти является КС 0,2 и выше.

Для оценки факторов неспецифической защиты использовали ФИ гранулоцитов (%); фагоцитарный индекс моноцитов (%); показатель активности спонтанного НСТ-теста нейтрофилов (%); показатель активности индуцированного НСТ-теста нейтрофилов (%); процент НСТ-положительных лейкоцитов в спонтанном тесте.

ФИ определяли в лаборатории Инвитро по стандартной методике в рамках теста № 192 («Иммунологическое обследование расширенное»). Функциональную активность нейтрофилов изучали с помощью НСТ-теста в спонтанном и индуцированном вариантах [19] в модификации М.Е. Виксмана и А.Н. Маянского.

Для оценки факторов противовирусной защиты использовали следующие иммунологические показатели: CD3⁺CD8⁺ (абс.); CD3⁺CD8⁺ (%); CD3⁺CD16⁺CD56⁺ (%).

Анализ динамики показателей факторов неспецифической и противовирусной защиты у пациентов с ХОБЛ проведен по результатам ведения 40 больных с данной нозологией; 20 наивных в отношении вакцинации против пневмококковой инфекции пациентов с ХОБЛ привиты вакциной ПКВ13, а 20 человек получили вакцину ППВ23. Иммунологические показатели (факторы неспецифической резистентности и противовирусной защиты) оценивали исходно, а также через 1, 2 и 6 нед после вакцинации. В более поздние сроки оценка не проводилась, так как позже изменения иммунологических показателей могут быть обусловлены другими причинами, отличными от вакцинации.

Статистическая обработка результатов проведена при помощи пакета прикладных программ StatPlus 2009 Professional 5.8.4 с использованием соответствующих методик [20].

Формирование иммунологической памяти. У пациентов с ХОБЛ из группы ПКВ13 исходно (до вакцинации) КС составлял 0,1 при инкубации крови с препаратами ПКВ13 и ППВ23, что свидетельствует об исходном отсутствии иммунологической памяти к антигенам S. pneumoniae. Через 12 мес в данной группе КС составил 0,4 при инкубации крови с вакциной ПКВ13 (р<0,001 по сравнению с исходным значением) и 0 при инкубации крови с вакциной ППВ23 (р>0,05). Это свидетельствует о формировании иммунологической памяти к антигенам S. pneumoniae, входящим в состав 13-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины, у пациентов с ХОБЛ при вакцинации с использованием ПКВ13.

В группе ППВ23 не выявлено статистически значимых изменений КС при инкубации с препаратами ППВ23 и ПКВ13, что свидетельствует о неспособности ППВ формировать иммунологическую память у пациентов с ХОБЛ.

В группе пациентов с ХОБЛ сначала вакцинированных ППВ23, а через 12 мес ПКВ13 через 1 год после введения последней дозы вакцины отмечалось статистически значимое повышение КС при инкубации крови с вакциной ПКВ13 (с 0,1 до 0,47; р<0,001) в отсутствие динамики КС при инкубации крови с полисахаридной вакциной.

Аналогичная ситуация наблюдалась в группе пациентов с ХОБЛ сначала вакцинированных ПКВ13, а через 2 мес ППВ23. Через 1 год после введения последней дозы вакцины отмечалось статистически значимое повышение КС при инкубации крови с вакциной ПКВ13 (с 0,1 до 0,74; р<0,001) в отсутствие динамики КС при инкубации крови с полисахаридной вакциной. Данная последовательность введения вакцин обеспечивала наибольший прирост КС у пациентов с ХОБЛ.

В контрольной группе (невакцинированные пациенты) не отмечалось статистически значимой динамики CD45RO.

Таким образом, вакцинация пациентов с ХОБЛ против пневмококковой инфекции с использованием 13-валентной конъюгированной вакцины приводит к формированию клеток иммунологической памяти, способных к длительному, возможно, пожизненному существованию. Данный эффект не наблюдается при введении ППВ23.

Факторы неспецифической резистентности. ФИ гранулоцитов исходно был снижен, составляя 68%. После вакцинации ПКВ13 у пациентов с ХОБЛ через 2 и 6 нед данный показатель статистически значимо повысился (р<0,001), войдя в границы референсных значений. Это может свидетельствовать об усилении активности факторов неспецифической защиты при однократной вакцинации ПКВ13 у больных ХОБЛ, имеющих исходно сниженную фагоцитарную активность гранулоцитов.

Аналогичная динамика наблюдалась в отношении ФИ моноцитов. К 6-й неделе после вакцинации наблюдалось статистически значимое повышение данного показателя с 72,1 до 77,2% (р<0,05).

Кроме того, выявлено стойкое иммуномодулирующее влияние однократной вакцинации ПКВ13 у больных с ХОБЛ, направленное на повышение исходно сниженных активности спонтанного и индуцированного НСТ-теста (нейтрофилы) и процента НСТ-положительных лейкоцитов в спонтанном тесте. Выявленные изменения свидетельствуют о повышении зависимой от кислорода фагоцитарной активности лейкоцитов, обусловленной активацией НАДФ-оксидазы, на фоне вакцинации ПКВ13 у больных с ХОБЛ. Динамика факторов неспецифической резистентности у больных ХОБЛ при вакцинации против пневмококковой инфекции представлена в табл. 1 (ПКВ13) и табл. 2 (ППВ23).

Вакцинация ППВ23 у больных ХОБЛ не влияла на ФИ гранулоцитов, ФИ моноцитов, активность спонтанного и индуцированного НСТ-теста (нейтрофилы) и процента НСТ-положительных лейкоцитов в спонтанном тесте, что свидетельствует об отсутствии влияния ППВ на процессы неспецифической резистентности.

Факторы противовирусной защиты. У пациентов с ХОБЛ из группы вакцинированных ПКВ13 абсолютное количество цитотоксических Т-лимфоцитов, несущих на своей поверхности маркер CD3⁺CD8⁺, статистически значимо увеличилось через 2 нед с 599 (409; 971) до 694 (446; 915) клеток·10⁶/л (р<0,001), через 6 нед данный показатель составлял 685 (455; 791) клеток·10⁶/л (р<0,01). Аналогичная динамика наблюдалась и в отношении относительного числа цитотоксических Т-лимфоцитов. Через 2 и 6 нед после вакцинации в данной группе относительное количество клеток CD3⁺CD8⁺ было статистически значимо больше исходного — 26,5 (22; 37) % исходно, 30,8 (21; 32) % через 2 нед (р<0,001) и 30,2 (24; 35) % через 6 нед (р<0,01).

Данное повышение абсолютного и относительного числа CD3⁺CD8⁺ клеток может свидетельствовать о том, что во временных точках «2 нед» и «6 нед»-сформировавшийся на фоне вакцинации, клон цитотоксических Т-лимфоцитов приступает к наиболее активному уничтожению инфицированных вирусом клеток, присутствующих в организме пациентов с ХОБЛ. По нашему мнению, это сопровождается повышением абсолютного и относительного количества клеток CD3⁺CD8⁺ и свидетельствует об активизации на фоне пневмококковой вакцинации конъюгированной вакциной клеточного звена иммунитета (CD3⁺CD8⁺), обеспечивающего противовирусную защиту с участием молекул главного комплекса гистосовместимости I класса (HLA-A, B, C).

Относительное число Т-клеток-киллеров, имеющих фенотип CD3⁺CD16⁺CD56⁺, через 2 и 6 нед после вакцинации было статистически значимо больше исходного — 14,3 (5; 39) % исходно, 20,8 (9; 43) % через 2 нед, 20,3 (7; 43) % через 6 нед (р<0,001). Обращает внимание, что данный параметр исходно повышен в группе пациентов с ХОБЛ, что свидетельствует об усиленном их функционировании при данной патологии, возможно, на фоне сопутствующего инфицирования вирусами. Выявленная динамика свидетельствует об усилении противовирусной защиты, обеспечиваемой клетками CD3⁺CD16⁺CD56⁺, через 2 и 6 нед после введения пациентам с ХОБЛ вакцины ПКВ13. Динамика факторов противовирусной защиты у пациентов с ХОБЛ при однократной вакцинации ПКВ13 представлена в табл. 3.

У пациентов с ХОБЛ из группы вакцинированных ППВ23 не выявлено статистически значимых изменений всех анализируемых факторов противовирусной защиты во всех временны́х точках (табл. 4).

Клинический эффект вакцинации. В табл. 5, 6, 7 приведены показатели клинического эффекта вакцинации против пневмококковой инфекции у пациентов с ХОБЛ.

Практикующий врач, как и пациент, в первую очередь обращает внимание на течение основного заболевания в поствакцинальном периоде. Однако не меньшую важность представляют иммунологические эффекты вакцинации против пневмококковой инфекции, с учетом которых должен осуществляться выбор врачом вакцинного препарата и той или иной схемы вакцинации.

С целью научно-обоснованного подхода к выбору схемы вакцинации против пневмококковой инфекции у больных с ХОБЛ в условиях наличия в настоящее время конъюгированной и полисахаридной пневмококковых вакцин, а также для помощи практикующим врачам, осуществляющим ведение больных с ХОБЛ, нами составлена табл. 8, отражающая статистически значимые преимущества анализируемых показателей. Если схема вакцинации сопровождалась статистически значимыми преимуществами ее применения, то условно анализируемому параметру присваивался 1 балл.

Анализ краткосрочных данных (наблюдение в течение 1 года) показал, что наилучший эффект отмечается при моновакцинации больных ХОБЛ с использованием ПКВ13 (7 баллов). Схемы с последовательным использованием конъюгированной и ППВ (ППВ23/ПКВ13, ПКВ13/ППВ23) обладают меньшими преимуществами (6 баллов) у пациентов с ХОБЛ. Кроме того, схемы с последовательным использованием вакцин, с одной стороны, повышают стоимость вакцинации, а с другой, увеличивают риск возникновения нежелательных явлений.

Наше наблюдение имеет ряд ограничений. Во-первых, оно является одноцентровым. Кроме того, в исследовании не применялись метод ослепление и рандомизация. Мы не проводили расчета размера выборки, так как были ограничены в количестве имеющихся вакцинных препаратов. Однако, несмотря на имеющиеся ограничения, данное предварительное исследование является перспективным, поскольку позволило выявить важные для пациентов с ХОБЛ иммунологические изменения при применении вакцин. Насколько нам известно, наше исследование является первым, оценивающим влияние иммунизации с использованием вакцин с разным механизмом действия, у пациентов с ХОБЛ.

Таким образом, при необходимости вакцинации больных ХОБЛ против пневмококковой инфекции следует отдавать предпочтение моновакцинации с использованием ПКВ13. Последовательное использование конъюгированной и ППВ у больных ХОБЛ по результатам краткосрочного наблюдения является избыточным и не приносит дополнительной пользы. Однако в долгосрочной перспективе последовательное использование обеих вакцин, возможно, будет обладать дополнительными преимуществами. В настоящее время проводится анализ результатов исследования через 4 года после вакцинации (долгосрочное наблюдение).

Конфликт интересов отсутствует.