Новые рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) 2017 г.: важные изменения для внедрения в клиническую практику

АКШ — аортокоронарное шунтирование

ДАТТ — двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИМпST — ИМ с подъемом сегмента ST

КА — коронарная артерия

ОКС — острый коронарный синдром

ППОАК — прямые пероральные антикоагулянты

ФП — фибрилляция предсердий

ЧКВ — чрескожное вмешательство

ЭКГ — электрокардиограмма

ESC — European Society of Cardiology — Европейское общество кардиологов

Каждый год в последний месяц лета конгресс Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) расставляет приоритеты в ключевых вопросах диагностики и лечения пациентов с определенными нозологическими формами, что в дальнейшем на протяжении нескольких лет определяет тенденции изменения практической деятельности кардиологов. В 2017 г. пересмотрены и дополнены рекомендации по проведению двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ), лечению больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), ведению пациентов с заболеваниями клапанов сердца и периферических артерий. Многие тексты представляют собой многостраничные документы, из которых в этой статье мы постараемся выделить лишь то новое, чем отличаются рекомендации этого года.

Рекомендации ESC 2017 г. по ДАТТ [1]. Сроки проведения и выбор препаратов для ДАТТ у пациентов являются объектом интенсивного обсуждения среди экспертов. Хорошо известно, что адекватное применение ДАТТ может снизить риск ранних и отсроченных рестенозов имплантированных стентов, а также частоту развития повторных инфарктов миокарда (ИМ) после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС) или планового чрескожного вмешательства (ЧКВ). В то же время клиницистам хорошо известно, что чем дольше проводится терапия двумя антиагрегантными препаратами, тем выше риск больших кровотечений, и в этой ситуации самым главным является сохранение баланса между эффективностью такого лечения и его безопасностью. Потенциальная польза от продолжительности ДАТТ («чем дольше, тем лучше») в основном зависит во многом от формы ишемической болезни сердца (ИБС): при ОКС/ИМ в анамнезе она существенно выше, чем при стабильно протекающей стенокардии. В рекомендациях особое внимание уделено тому, что при определении сроков ДАТТ в большей степени сто́ит основывать свой выбор с учетом индивидуального риска для пациента развития как ишемических, так и геморрагических осложнений.

Повышенный риск развития повторных ишемических осложнений после стентирования возможен в следующих клинических ситуациях: ранее развившийся тромбоз стента на фоне предшествующей адекватной ДАТТ, стентирование «последней» (ранее не стентированной) коронарной артерии (КА), диффузное поражение коронарных сосудов у пациентов с сахарным диабетом, хроническая болезнь почек (клиренс креатинина <60 мл/мин), установленные ранее 3 стента и более, бифуркационный стеноз с ранее установленными 2 стентами, общая длина всех стентов >60 мм, консервативное лечение практически тотальной окклюзии КА.

Самым спорным вопросом в последние годы является продление ДАТТ более 12 мес у пациентов с ОКС, перенесших ЧКВ. В новых рекомендациях произошла смена парадигмы с «профилактики тромбоза имплантируемого стента» на «лечение пациента с высоким риском поражения КА».

В настоящее время у всех пациентов после ОКС продолжительность ДАТТ по умолчанию должна составлять 12 мес вне зависимости от использованной стратегии реваскуляризации (тромболизис, ЧКВ или аортокоронарное шунтирование — АКШ). У пациентов с высоким риском кровотечений продолжительность ДАТТ можно уменьшить до 6 мес. Продление ДАТТ на срок более 12 мес может быть рассмотрено у пациентов с ОКС, у которых в первый год приема антитромбоцитарных препаратов кровотечения не возникали (рис. 1).

Основное внимание в новых рекомендациях также уделено тому, что для определения продолжительности ДАТТ не имеет значения вид использованного стента. Аналогичным образом решение врача назначить пациенту в дальнейшем короткий (6 мес) вариант ДАТТ не означает автоматически применение голометаллического стента. Аналогично вне зависимости от вида стента продолжительность ДАТТ у пациентов со стабильной ИБС после перенесенного ЧКВ составляет от 1 до 6 мес в зависимости от риска развития геморрагических осложнений. Соответственно более продолжительную ДАТТ следует предпочесть у пациентов с более высоким риском развития ишемических осложнений по сравнению с риском кровотечений.

До сих пор нет клинических данных, позволяющих рекомендовать ДАТТ у пациентов со стабильно протекающей ИБС, перенесших АКШ.

У ряда пациентов, имеющих фибрилляцию предсердий (ФП), искусственные механические клапаны сердца, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию легочной артерии в анамнезе, в дополнении к ДАТТ назначается еще и один из пероральных антикоагулянтов. При этом продолжительность такой трехкомпонентной антитромботической терапии (ДАТТ+антикоагулянт) не должна превышать 6 мес или может быть уменьшена на основе индивидуальной оценки факторов риска развития ишемических и геморрагических осложнений.

В рекомендациях клопидогрел сохранил свои позиции по умолчанию в ДАТТ у пациентов со стабильной ИБС после ЧКВ, у больных с ФП и у лиц с противопоказаниями к назначению тикагрелора и празугрела. Тикагрелор или празугрел рекомендованы в качестве одного из компонентов ДАТТ у пациентов после ОКС. Время начала и продолжительность терапии данными антитромбоцитарными препаратами зависят как от самого препарата, так и от клинической ситуации (стабильная ИБС или ОКС).

Продолжительность и качественный состав ДАТТ должны быть аналогичными у пациентов вне зависимости от половой принадлежности и наличия сахарного диабета.

Рекомендации по лечению больных ИМпST [2]. Рекомендации ESC по лечению больных острым ИМпST обновлены впервые с 2012 г. В обновленных рекомендациях впервые за все время дано четкое определение, с какого момента следует начинать отсчет 90 мин для проведения ЧКВ: со времени постановки диагноза ИМпST по данным электрокардиографии. Ранее в качестве «стартовой точки» указывались время появления первых симптомов, подозрительных на ИМ, и время вызова бригады скорой медицинской помощи. По мнению авторов обновленных рекомендаций, электрокардиографический диагноз ИМпST — более объективная и четко воспринимаемая всеми специалистами клиническая ситуация, с момента которой необходимо отсчитывать 1,5 ч (рис. 2).

Использование ранее широко распространенного термина дверь—баллон (door-to-balloon) окончательно не считается целесообразным. Вместо этого возникла аббревиатура ПМК — первый медицинский контакт (FMC — First medical contact), определяющийся как момент времени, когда пациент осматривается врачом, фельдшером или медсестрой с последующей регистрацией и интерпретацией электрокардиограммы.

Изменения коснулись и фибринолитической терапии. В случае, если тромболизис является ключевой реперфузионной стратегией, максимальная задержка по времени от установки диагноза ИМпST до начала инфузии тромболитика теперь сокращена с 30 до 10 мин.

Полная реваскуляризация окклюзированных КА не рекомендовалась в документе 5-летней давности: в нем отмечалось, что активно восстанавливать кровоток необходимо только в артериях, кровоснабжающих зону инфаркта. В обновленных рекомендациях предлагается рассматривать проведение максимально полной реваскуляризации, включая сосуды, не связанные с зоной инфаркта, что может быть выполнено как одномоментно с артерией, кровоснабжающей зону инфаркта, так и отсрочено, но до выписки из стационара.

Согласно настоящим рекомендациям больше не применяются аспирация тромба и так называемое отсроченное стентирование (восстановление проходимости артерии с установкой стента через 48 ч). Для ЧКВ также имеются нововведения: следует отдавать предпочтение стентам с лекарственным покрытием, а не голым металлическим стентам; аналогичным образом предпочтительным теперь считается радиальный, а не феморальный доступ.

Относительно новой стала рекомендация по назначению дополнительных гиполипидемических препаратов в дополнение к максимальным дозам статинов в отсутствие достижения целевых уровней липидов в крови.

Обязательная оксигенотерапия у пациентов с ИМпST теперь рекомендована при снижении насыщения крови кислородом менее 90% (ранее менее 95%). При клинических проявлениях ишемии миокарда полная блокада не только левой, но и правой ножки пучка Гиса теперь обусловливает необходимость экстренной ангиографии для уточнения атеросклеротического поражения коронарного русла. Внимание практикующих врачей также привлечено к атипичным формам ИМпST без окклюзии КА, которые встречаются в 14% случаев и для подтверждения которых требуются дополнительные тесты.

Рекомендации по заболеваниям клапанов сердца [3]. В рекомендациях 2017 г. наибольшее внимание уделено тому, что вмешательства на аортальном клапане должны проводиться только в специализированных центрах по лечению пороков сердца, где имеются кардиологические и кардиохирургические отделения. При этом выбор вида вмешательства должен основываться на детальной оценке индивидуальных рисков для пациента и преимуществ каждого из методов.

Хирургическое протезирование аортального клапана (SAVR) при клинически проявляющемся аортальном стенозе рекомендуется пациентам с низким операционным риском (как правило, более молодым, имеющим двустворчатый клапан). Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) рекомендуется пациентам с клинически проявляющимся аортальным стенозом, которые не подходят для SAVR, т. е. операционный риск у которых существенно выше (чаще пациентам более старшего возраста), но при этом подчеркивается, что выбор хирургического вмешательства осуществляется мультидисциплинарной командой специалистов.

У пациентов с бессимптомными поражениями клапанов сердца ранние хирургические вмешательства могут сопровождаться лучшими результатами, однако точное время проведения операции до сих пор не установлено.

При обсуждении вопросов антикоагулянтной терапии у пациентов с заболеваниями клапанов сердца до настоящего времени нет достаточных доказательств, чтобы убедительно рекомендовать использовать у данной категории пациентов прямые пероральные антикоагулянты (ППОАК): дабигатран, ривароксабан, апиксабан; препаратом выбора по-прежнему остаются антагонисты витамина К (варфарин). Возможность назначения ППОАК можно рассматривать уже через 3 мес после имплантации биопротеза аортального клапана у пациентов с ФП. В то же время абсолютными противопоказаниями к назначению ППОАК служат выраженный митральный стеноз и искусственные клапаны сердца.

Кроме того, внесены некоторые изменения и в показания к антитромботической терапии у пациентов с искусственными клапанами сердца или перенесших пластику клапана: в настоящих рекомендациях допускается добавление низких доз ацетилсалициловой кислоты (75—100 мг/сут) к антагонисту витамина К (варфарин) при сочетании искусственных (механических) клапанов и клинически значимого атеросклероза.

Рекомендации по заболеваниям периферических артерий [4]. Впервые клинические рекомендации ESC разработаны в результате плодотворного сотрудничества кардиологов и сосудистых хирургов.

Впервые в истории данных рекомендаций целый раздел посвящен выбору антитромботической терапии (антиагрегант и/или антикоагулянт) в зависимости от клинической ситуации (рис. 3).

В обновленном документе сформулирована рекомендация по реваскуляризации у таких больных только при наличии высокого риска развития инсульта; как известно, в предыдущих рекомендациях от 2011 г. предлагалось выполнять реваскуляризацию у всех пациентов с бессимптомным каротидным стенозом. У пациентов с поражением почечных артерий в настоящее время проведение реваскуляризации в большинстве случаев не рекомендуется. Важным дополнением к предшествующим знаниям по стратификации риска ампутации конечности у пациентов с заболеваниями периферических артерий стала шкала WiFi, включающая оценку трех основных факторов: W (рана), i (ишемия) и Fi (инфекционное поражение стопы).

Подводя итоги вышедших в 2017 г. рекомендаций ESC, следует отметить, что максимально индивидуализированный подход к терапии для каждого пациента полностью отражает тенденцию, сложившуюся в кардиологии за несколько последних лет. Она обусловливает необходимость принятия экспертного врачебного решения на основе имеющейся доказательной базы с учетом особых характеристик пациента в дополнение (а не в противопоставлении) к общепопуляционной стратегии первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Фомин Виктор Викторович — д.м.н., проф., чл.-корр. РАН, зав. каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета

Свистунов Андрей Алексеевич — д.м.н., проф., чл.-корр. РАН, первый проректор ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»

Соколова Анастасия Андреевна — к.м.н., асс. каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета

Скрипка Алена Игоревна — аспирант каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета

Наталья Александровна Морина — слушатель «Школы мастерства по терапии»

Елизавета Алексеевна Федорова — слушатель «Школы мастерства по терапии»

Напалков Дмитрий Александрович — д.м.н., проф. каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета; e-mail: dminap@mail.ru