ДПК — двенадцатиперстная кишка

ИГД — интрагастральное давление

ИДД — интрадуоденальное давление

КГ — контрольная группа

ХДН — хроническая дуоденальная недостаточность

ЯБЖ — язвенная болезнь желудка

Двенадцатиперстная кишка (ДПК) занимает центральное место в гастрогепатопанкреатодуоденальной системе [1]. ДПК является органом — координатором желчевыделительного аппарата и внешнесекреторной функции поджелудочной железы, составной частью обратной связи по отношению к секреторной функции желудка. Она входит в комплексную единицу моторной активности, состоящую из антрального отдела желудка, пилорического канала и ДПК [2]. При поражении ДПК неизбежно вовлекаются в патологический процесс другие органы пищеварительной системы. Это создает предпосылки для дальнейших исследований особенностей течения желудочно-кишечных заболеваний при хронической дуоденальной недостаточности (ХДН).

Цель работы — комплексное изучение течения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и ДПК с сопутствующей ХДН.

Проведено комплексное обследование 106 больных ЯБ с сопутствующей ХДН (основная группа) и 30 больных ЯБ без ХДН (группа сравнения). В верификации ЯБ использованы анамнестические данные и результаты физических, рентгенологических и эндоскопических исследований. При фиброгастродуоденоскопии осуществляли прицельную биопсию слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием. Проведено изучение H. pylori с помощью полимеразной цепной реакции в кале и слюне, а также иммуноферментного анализа крови. Моторную функцию желудка и ДПК оценивали с помощью периферического электрогастрографа ЭГГ-4М. Запись электрогастрограммы осуществляли в течение 30 мин натощак и через 1 ч после пробного завтрака, состоящего из 150 г белого хлеба и 200 мл сладкого чая. На основе анализа ритма и амплитуды зубцов волн натощак и через 1 ч после приема пищи определяли тип двигательной активности желудка и ДПК. Состояние полостного давления в желудке и ДПК оценивали манометрическим методом открытого катетера на аппарате Вальдмана. В оценке замыкательной функции привратника использованы коэффициент отношения интрадуоденального давления (ИДД) к интрагастральному давлению (ИГД). Уровень кислотообразования в желудке и рН в ДПК исследовали с помощью полостного рН-метра.

Результаты специальных исследований сравнивали с показателями контрольной группы (КГ), которую составили 26 практически здоровых лиц.

При статистической обработке полученных данных применяли определение средних величин (М), стандартного отклонения (σ), стандартной ошибки (m), коэффициента Стьюдента (t) и вероятности ошибки n(p).

Обследование больных проводили на основе информированного добровольного согласия больного согласно приказу № 3909н Минздравсоцразвития Р.Ф. от 23 апреля 2012 г. (зарегистрирован Минюстом Р.Ф. 5 мая 2012 г. под № 240821) с соблюдением этических принципов.

Проведено комплексное обследование 106 больных ЯБ с сопутствующей ХДН (основная группа — 60 мужчин и 46 женщин). У 24 больных язва локализовалась в желудке, у 82 — в ДПК. В группу сравнения вошли 30 больных ЯБ без сопутствующей ХДН, из них у 12 больных язва в желудке, у 18 в ДПК. Сравнительное изучение течения ЯБ у больных основной группы и группы сравнения проведено в условиях стационара и отдаленные сроки (в течение 3 лет).

Болевой синдром при ЯБЖ с сопутствующей ХДН натощак в эпигастральной области отмечали 91,5% больных; он имел преимущественно ноющий характер. У 12,5% больных боль усиливалась после приема пищи. Снижение аппетита отметили 12,4% больных. Чувство горечи во рту отмечали 86,9% больных. Отрыжка и изжога наблюдалась у 88,9 и у 75,3% больных соответственно. Симптом Менделя был положительным у 66,7% больных, болезненность в точке Поргеса — у 43,6%. У 33,8% больных тест на H. pylori положительный.

Как показано в табл. 1, у

При ЯБЖ без ХДН (группа сравнения) болевой синдром отмечался у 84,6% больных в эпигастральной области и у 7,6% в околопупочной. У 77,8% обследованных боли были интенсивными и возникали сразу после приема пищи. Снижение аппетита отмечалось у 66,7% больных. Чувство горечи во рту у 42,8% больных, изжога — у 28,5%, отрыжка — у 14,3%. Симптом Менделя отмечен у 55,6%, симптом Поргеса — у 44,5% больных. Тест на H. pylori положительный в 57,2% случаев. Как показано в табл. 2, у

У больных ЯБ ДПК с сопутствующей ХДН болевой синдром локализовался в эпигастральной области в 62,5% случаев, в околопупочной области и в левом подреберье в 12,5%. Безболевой вариант встречался у 12,5% больных. У 25,4% больных боли были интенсивными, у 72,3% имели ноющий характер. Боли возникали у 62,3% больных после приема пищи, у 32,5% были постоянными, у 5,2% возникали натощак. Аппетит снижен у 24,8% больных. Чувство горечи во рту отмечали 64,8% больных. Отрыжка и изжога беспокоили 75,1 и 71,4% больных соответственно. Симптом Менделя положительный у 62,4% больных, болезненность в точке Поргеса у 81,3%. Тест на H. pylori положительный у 48,7% больных.

У больных ЯБ ДПК в основной группе частота волн сокращения желудка натощак соответствовала нормогастрии, а амплитуда — гипертонии, после приема пищи наблюдалось снижение частоты и повышение амплитуды волн сокращения желудка (табл. 3).

Болевой синдром при ЯБ ДПК без ХДН, как и при ЯБЖ без ХДН, отмечался у 84,6% больных в эпигастральной области, у 15,3% в правом подреберье. Боль возникала у 60% больных через 1,5—2 ч после приема пищи и имела преимущественно ноющий характер. Аппетит был нарушен у 10% больных. Чувство горечи во рту наблюдалось у 12,5% больных, изжога — у 37,5%, отрыжка — у 49,4%. Симптом Менделя положителен у 63,6% больных, симптом Поргеса — у 75%. Тест на H. pylori был положительным у 63,6% больных. У больных ЯБ ДПК в группе сравнения натощак отмечается гипертония желудка и ДПК, после приема пищи показатели электрической активности снижаются по частоте и возрастают по амплитуде (табл. 4).

Отклонения двигательной активности ДПК наблюдались у всех обследованных нами больных. У 75% больных ЯБЖ основной группы частотная характеристика электрической активности желудка характеризовалась брадигастрией, у 25% — нормогастрией, у 5% —тахигастрией, у 30% — нормотонией, у 67% — гипертонией, у 3% — гипотонией. У всех больных ЯБЖ в основной группе электрическая активность ДПК натощак и после приема пищи соответствовала гипокинезии, по амплитуде гипертония наблюдалась у 60%, гипотонический тип кривой — у 40% больных. При Я.Б. ДПК в основной группе и группе сравнения нарушения моторики желудка наблюдаются у 15,4 и 13,6%, нарушение моторики ДПК — 68,95 и 65,4% больных соответственно.

Клинически гипокинетический вариант электрической активности желудка характеризуется ноющими болями натощак, гиперкинетический — острыми болями, нормогастрия — отсутствием болей. Гипертонический тип кривой проявляется чувством тяжести после еды. Брадикинетический вариант кривой ДПК характеризуется ноющими болями после еды вокруг пупка, гиперкинетический — схваткообразными.

При сравнении особенностей течения ЯБ у больных с сопутствующей ХДН и без ХДН выяснилось, что для больных группы наблюдения более характерны «целующиеся» язвы, наличие мелких эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки, резистентных к традиционным методам лечения ЯБ, долго не заживающих и ежегодно рецидивирующих. У группы сравнения язвы обычно единичные, более крупные, лучше поддающиеся лечению и рецидивирующие в среднем 1 раз в 3—5 лет. Так, у больных ЯБЖ с ХДН средний размер язвенного дефекта составляет 1,02 см, средний срок заживления язвы — 21,3 дня. У больных ЯБЖ без ХДН размер язвы был менее 0,98 см и средний срок заживления язвы составил 15,8 дня. При Я.Б. ДПК с ХДН средний размер язвы был 0,68 см, период заживления — 16,9 дня. У больных ЯБ ДПК группы сравнения размер язвы составлял более 0,96 см, а сроки заживления — 16,3 дня. По данным гистологического анализа биопсийного материала, при ЯБ с сопутствующей ХДН выявлена у 7% больных кишечная метаплазия в антральном отдела желудка.

При поэтажной рН-метрии в группе наблюдения выявлено, что в случае поражения желудка отмечается снижение рН в антральном отделе (3,03±0,07) в отношении группы сравнения (1,0±0,21). Возможно, это связано с периодическими волнами ощелачивания интрадуоденальным содержимым за счет ДГР [3]. рН луковицы ДПК составлял 5,5±0,25, что отражает ацидификацию интрадуоденальной среды. При поражении ДПК в группе наблюдения рН в желудке выше контроля (5,55±0,02), в ДПК ниже контроля (4,5±0,03), что обусловлено по установленным данным нарушением замыкательной функции привратника. В группе сравнения при ЯБ желудка и ДПК отмечается значительное закисление интрагастральной среды (1,0±0,21 и 1,06±0,4 соответственно); возможно, это связано с повышением кислотопродуцирующей функции желудка [4]. В то же время при ЯБ желудка рН в ДПК остается без изменений (6,2±0,3), а ЯБ ДПК снижается (4,45±0,33).

При полостной манометрии (табл. 5)

Таким образом, неблагоприятное течение ЯБ в значительной мере связано с нарушением моторно-эвакуаторной деятельности ДПК [6, 7]. Длительный стаз инфицированного содержимого в ДПК [7, 8] обусловливает развитие хронического дуоденита с прогрессирующей атрофией слизистой оболочки [9, 10]. При дуоденостазе развивается дуоденогастральный рефлюкс с забросом дуоденального содержимого в желудок, происходит повреждение слизистой оболочки желудка желчными кислотами и мезолицетином [11, 12], приводящее, по нашим данным, к развитию кишечной метаплазии. У больных группы наблюдения характерно эрозивно-язвенное поражение желудка и ДПК, что является эквивалентом глубокого патологического процесса в гастродуоденальной зоне [13—15].

При ЯБ с сопутствующей ХДН сохраняются основные типичные клинические симптомы, характерные для ЯБ, хотя констатированы и некоторые особенности течения заболевания. Так, у больных с сочетанной патологией наблюдаются менее интенсивный эпигастральный болевой синдром на фоне выраженных диспепсических симптомов. В вариабельность клинической картины ЯБ с сопутствующей ХДН вносят вклад нарушения моторной деятельности желудка и ДПК, особенно в после приема пищи. Усиление дуоденогастрального рефлюкса связано со снижением замыкательной функции привратника. Наконец, ЯБ желудка и ЯБ ДПК в сочетании с ХДН принимает более упорное течение, увеличиваются сроки заживления язвы, а по данным отдаленных наблюдений уменьшаются периоды ремиссии заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Вахрушев Яков Максимович — д.м.н., проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела, засл. врач РФ и УР

Бусыгина Марина Сергеевна — очный асп. каф. пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела ИГМА; e-mail: marina.busygina.login@gmail.com