ауто-ТГСК — трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток

БРВ — безрецидивная выживаемость

ВБП — выживаемость без прогрессирования

ГКС — глюкокортикостероиды

ГКСФ — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ДИ — доверительный интервал

КВР — кумулятивная вероятность рецидива

КМ — костный мозг

ММ — множественная миелома

МОБ — минимальная остаточная болезнь

ОВ — общая выживаемость

ОХЧР — очень хорошая частичная ремиссия

ПР — полная ремиссия

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

6Ц-ПЦМ — 6-цветная проточная цитометрия

ЧР — частичная ремиссия

Улучшение результатов лечения больных множественной миеломой (ММ) в течение последних 10—15 лет обусловлено несколькими факторами. Среди них внедрение в клиническую практику высокодозных трансплантационных методик и инновационных препаратов, обладающих биологическим механизмом противоопухолевого действия, а также углубленное изучение биологии заболевания, позволившее разрабатывать новые диагностические методики.

Однако до настоящего времени ММ остается неизлечимым заболеванием, течение которого характеризуется неоднократными эпизодами достижения противоопухолевого ответа и последующими рецидивами, заканчивающимися резистентностью опухоли.

Тем не менее многочисленные клинические исследования показали возможность достижения длительного полного ответа у больных ММ, получавших современные программы терапии. Более того, исследователям удалось убедительно доказать важность достижения полной ремиссии (ПР), поскольку именно в этом случае наблюдались наилучшие показатели безрецидивной и общей выживаемости [1—4].

Важная роль отведена включению в программу терапии молодых больных ММ высокодозного мелфалана с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК), которая подтверждена как во времена использования только химиотерапевтических препаратов, так и в наше время — эру применения новых лекарственных средств (ингибиторов протеасом, иммуномодулирующих препаратов).

Исследование J. Fermand и соавт. [5] продемонстрировало более высокую выживаемость без прогрессирования (ВБП) у больных, получавших ауто-ТГСК, по сравнению с таковой у больных, леченных с применением только стандартной химиотерапии. Больных М.М. (n=190) в возрасте от 55 до 65 лет рандомизировали на 2 группы: 1-я — стандартные дозы химиопрепаратов (винкристин, мелфалан, циклофосфамид, преднизолон); 2-я — кроме индукционных схем включала высокие дозы мелфалана (140—200 мг/м²) и бусульфана (16 мг/кг) с последующей ауто-ТГСК. При медиане наблюдения 120 мес медиана продолжительности ВБП составила 25 мес для больных с ауто-ТГСК против 19 мес без таковой. Медиана общей продолжительности жизни составила 47 мес для обеих групп больных [5].

В 2015 г. опубликованы результаты исследования по определению роли ауто-ТГСК у больных ММ, получавших новые лекарственные препараты до и после трансплантации. Французская рабочая группа по изучению ММ провела рандомизированное многоцентровое исследование, в котором сравнивалась эффективность 8 курсов RVD (леналидомид + бортезомиб + дексаметазон) с 3 индукционными курсами RVD с последующей ауто-ТГСК (мелфалан 200 мг/м²) и назначением 2 курсов RVD с целью консолидации. Поддерживающее лечение леналидомидом (от 10 до 15 мг/сут) проводилось пациентам в обеих группах в течение года. Таким образом, сравнивалась эффективность 3 курсов RVD и высокодозного мелфалана. С ноября 2010 г. по ноябрь 2012 г. в исследование включили 700 больных. Больные в каждой группе были сопоставимы по возрасту, стадии заболевания и цитогенетическим изменениям. Основным критерием оценки («первичной конечной точкой») исследования служила ВБП. Медиана наблюдения составила 39 мес. Завершили плановую терапию лишь 66% больных, остальные исключены из исследования по причине прогрессирования заболевания или нежелательных явлений. ВБП в течение 3 лет составила 61% в группе с ауто-ТГСК и 48% в группе RVD (р<0,0002). Преимущество ауто-ТГСК представлено во всех группах независимо от возраста (≤60 лет или >60 лет), пола, стадии ISS, стандартного или высокого цитогенетического риска, а также ответа после трех первых курсов RVD. Общая выживаемость (ОВ) в течение 3 лет оказалась одинаково высокой в обеих группах больных и составила 88%. Частота П.Р. в группе с ауто-ТГСК оказалась достоверно выше, чем в групп RVD: 58 и 46% соответственно (р<0,01). Исследователи пришли к заключению, что ауто-ТГСК остается необходимым методом лечения больных ММ моложе 65 лет [6].

Поскольку рецидив ММ служит основной причиной неудач лечения, рассматриваются различные подходы, способствующие увеличению длительности достигнутого противоопухолевого ответа. Одним из методов, направленных на возможность предупреждения рецидива, является поддерживающая терапия, воздействующая на пролиферацию остаточного клона опухолевых клеток.

Значение поддерживающей терапии после ауто-ТГСК различными препаратами (интерферон, глюкокортикостероиды — ГКС, ингибиторы протеасом, иммуномодуляторы и моноклональные антитела) изучалось и продолжает изучаться.

Эффективность поддерживающей терапии после ауто-ТГСК интерфероном-γ оценивали в двух исследованиях, которые показали увеличение ВБП без существенного изменения О.В. Однако в связи с рядом тяжелых побочных эффектов интерферона, приводящих к снижению качества жизни пациентов, в настоящее время он практически не используется [7].

Применение ГКС в качестве поддерживающей терапии после ауто-ТГСК сопровождалось такими же ВБП и ОВ, как и при использовании интерферона. Однако результаты реиндукции при рецидиве у больных, получавших поддерживающую терапию ГКС, оказались хуже, чем у больных, получавших интерферон [8].

В нескольких рандомизированных исследованиях изу-чена роль поддерживающего лечения бортезомибом после ауто-ТГСК. Так, в исследовании Nordic Myeloma Study Group 370 больных ММ через 3 мес после ауто-ТГСК независимо от достигнутого противоопухолевого ответа в равном соотношении рандомизировали в группу поддерживающей терапии бортезомибом и группу без дальнейшего лечения. Поддерживающая терапия включала 20 инъекций в течение 21 нед. Периферическая невропатия как осложнение лечения бортезомибом зарегистрирована у 57% больных. Медиана продолжительности жизни без прогрессирования заболевания была выше у больных, рандомизированных в группу поддерживающей терапии бортезомибом, — 27 мес против 20 мес у больных без поддерживающего лечения (р<0,05). Однако благоприятный эффект поддерживающей терапии после ауто-ТГСК наблюдался только у пациентов, не достигших по крайней мере очень хорошей частичной ремиссии (ОХЧР). После 3 лет наблюдения ОВ была одинаковой в обеих группах больных и составила около 80% [9].

В исследовании HOVON-65/GMMG-HD4 в общей сложности 827 больных с впервые диагностированной симптоматической ММ рандомизированы для индукционной терапии, включавшую две схемы: VAD (винкристин + доксорубицин + дексаметазон) и PAD (бортезомиб + доксорубицин + дексаметазон). После индукции в обеих схемах выполнялась ауто-ТГСК, затем следовала поддерживающая терапия: для схемы VAD — талидомид 50 мг 1 раз в день, для схемы PAD — бортезомиб 1,3 мг/м² 1 раз каждые 2 нед. Продолжительность поддерживающего лечения планировалась в течение 2 лет. Но у 82 (30%) больных из 270, получавших талидомид, и у 26 (11%) из 229, получавших бортезомиб, поддерживающее лечение остановлено в связи с развитием нежелательных явлений. Кроме того, прогрессирование или рецидив заболевания стали причиной завершения поддерживающей терапии талидомидом еще у 86 (32%) больных и бортезомибом еще у 74 (32%) больных. Результаты исследования показали, что ПР наблюдалась чаще после индукции по схеме PAD (31% против 15%; р<0,01) и поддерживающей терапии бортезомибом (49% против 34%; р<0,01). При медиане наблюдения 41 мес ВБП выше в схеме PAD + ауто-ТГСК + бортезомиб (35 мес против 28 мес; р=0,02). Авторы сделали вывод, что использование бортезомиба в индукционной и поддерживающей терапии после ауто-ТГСК повышает частоту достижения ПР и способствует увеличению ВБП [10]. Однако при рассмотрении структуры представленного исследования возникают некоторые сомнения в адекватности трактовки результатов, поскольку как индукция, так и поддерживающая терапия после ауто-ТГСК включали различные лекарственные препараты.

Многочисленные клинические исследования подчеркивают важность выполнения ауто-ТГСК больным молодого возраста и целесообразность последующей поддерживающей терапии [4, 6, 11—17]. Однако в исследованиях не рассматривались, на наш взгляд, весьма важные вопросы, а именно необходимость поддерживающей терапии у больных, достигших ПР или строгой ПР после ауто-ТГСК.

В работах B. Paiva и соавт. [18] представлены сведения, подтвердившие повышение ВБП после ауто-ТГСК в отсутствие минимальной остаточной болезни (МОБ) в костном мозге (КМ). Для определения статуса МОБ выполняли иммунофенотипирование плазматических клеток КМ на 100-й день после ауто-ТГСК методом 4-цветной проточной цитометрии. ВБП в группе больных, у которых не выявлена МОБ, составляла 71 мес против 37 мес для группы больных с подтвержденной МОБ (р<0,001). Многофакторный анализ определил статус по МОБ на 100-й день после ауто-ТГСК наиболее важным независимым прогностическим фактором для ВБП [18].

Возможно, современные исследования, направленные на изучение эффективности поддерживающей терапии с учетом выявления и мониторинга МОБ, позволят определить четкие показания к проведению поддерживающей терапии после ауто-ТГСК.

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности поддерживающей терапии бортезомибом у больных ММ, достигших ПР после ауто-ТГСК, в зависимости от наличия МОБ, выявляемой при 6-цветной проточной цитометрии (6Ц-ПЦМ).

С января 2014 г. по февраль 2016 г. 52 больных ММ (19 мужчин и 33 женщины) в возрасте от 24 до 66 лет (медиана 54 года), достигших ПР после ауто-ТГСК, включили в проспективное рандомизированное клиническое исследование по оценке эффективности поддерживающей терапии бортезомибом.

Диагноз ММ устанавливали в соответствии с критериями, разработанными международной рабочей группой по изучению ММ (IMWG, 2014 г.).

Стадия заболевания по системе ISS в момент диагностики расценена как I у 11 больных, II у 23, III у 18. Миеломная нефропатия в дебюте заболевания констатирована у 13 (25%) больных. Всем больным проводили индукционную терапию с включением бортезомиба, а также иммуномодулирующих препаратов (4 больных) и бендамустина (2 больных). Затем выполняли мобилизацию (по схеме циклофосфан 4 г/м² + гранулоцитарный колониестимулирующий фактор — ГКСФ или только ГКСФ) и сбор клеток CD34⁺ крови с последующей однократной (36 больных) или двойной (16 больных) ауто-ТГСК в условиях высокодозного мелфалана (140—200 мг/м²). Противоопухолевый ответ после завершения индукции и на 100-й день после ауто-ТГСК оценивали в соответствии с критериями, разработанными международной рабочей группой по изучению ММ [19, 20]. Кроме того, на 100-й день после ауто-ТГСК выполняли иммунофенотипирование плазматических клеток КМ методом 6Ц-ПЦМ с целью определения МОБ. При этом использовали набор антител к следующим антигенам: CD38, CD138, CD45, CD56, CD117, CD19 [21]. Негативный статус по МОБ констатировали в случае обнаружения менее 50 клональных плазматических клеток в 500 000 просчитанных событий (<0,01%, предел обнаружения 10^–4).

На 100-й день после ауто-ТГСК больных рандомизировали в соотношении 2:1 на 2 группы: в 1-й проводили поддерживающую терапию бортезомибом (1,3 мг/м² подкожно 1 раз в 2 нед в течение года), больные 2-й группы находились под наблюдением без лечения.

В последующем каждые 3 мес до развития рецидива заболевания или смерти всем больным проводили обследование в следующем объеме: иммунохимическое исследование крови и суточной мочи, морфологическое исследование КМ, клинический и биохимический анализы крови, а также иммунофенотипирование плазматических клеток КМ методом 6Ц-ПЦМ с целью мониторинга МОБ.

В качестве критерия оценки эффективности поддерживающей терапии выбрана БРВ, которую рассчитывали за период от констатации ПР и определения МОБ на 100-й день после ауто-ТГСК до развития рецидива заболевания [22].

Статистический анализ. Проведен анализ выживаемости (методом Каплана—Мейера) с использованием логрангового критерия, отношения рисков (HR), кумулятивной вероятности рецидива (КВР) и регрессионного анализа Кокса. Расчеты проводили с применением пакета статистических программ SAS 9.4.

Среди 52 больных, включенных в исследование, ауто-ТГСК в 65% случаев выполнялась на фоне ПР, в 25% случаев — на фоне ОХЧР и в 10% случаев — на фоне частичной ремиссии (ЧР). Через 100 дней после ауто-ТГСК у всех больных достигнута П.Р. При этом строгая ПР (негативный по МОБ статус) после ауто-ТГСК документирована у 25 (48%) пациентов.

Для поддерживающей терапии бортезомибом после ауто-ТГСК рандомизированы 34 больных: у 15 из них иммунофенотипирование плазматических клеток КМ свидетельствовало об отсутствии МОБ и у 19 подтвержден позитивный по МОБ статус. Наблюдение без дальнейшего лечения после ауто-ТГСК осуществлялось за 18 больными: в 10 случаях при негативном по МОБ статусе и в 8 с наличием аберрантных плазматических клеток в КМ, определенных методом 6Ц-ПЦМ. Сравниваемые группы сопоставимы по возрасту больных и стадии ISS.

На момент анализа живы 50 больных, из них 31 (60%)в ПР продолжительностью от 6 до 31 мес (медиана 15 мес) и у 19 диагностирован рецидив через 4—24 мес (медиана 16 мес).

Двухлетняя БРВ для всей группы больных ММ составила 43,2% (при 95% доверительном интервале — ДИ от 34,5 до 53%), медиана 22 мес (рис. 1, а).

Поддерживающая терапия прервана у 7 (21%) из 34 больных: в 6 случаях по причине рецидива ММ и в 1 случае из-за развития нежелательных явлений на 3-м месяце терапии. В ходе исследования зарегистрированы две смерти через 11 и 26 мес после ауто-ТГСК, не связанные с рецидивом миеломы (аденокарцинома печени и хроническая обструктивная болезнь легких).

Анализ БРВ больных после ауто-ТГСК в зависимости от поддерживающей терапии показал, что двухлетняя БРВ больных, получавших (n=34) и не получавших (n=18) поддерживающую терапию, статистически значимо не различается (р=0,75) и равна соответственно 44,4% (при 95% ДИ от 30,5 до 63%) и 63,2% (при 95% ДИ от 47,6 до 79,1%) (см. рис. 1, б).

Среди негативных по МОБ больных у 6 (24%) выявлены рецидивы в сроки от 4 до 25 мес (медиана 16 мес). Среди позитивных по МОБ больных у 13 (48%) отмечались рецидивы в сроки от 5 до 24 мес (медиана 16 мес). Таким образом, при обнаружении аберрантных плазматических клеток методом 6Ц-ПЦМ через 100 дней после ауто-ТГСК риск неблагоприятного исхода увеличивался в среднем в 1,5 раза по сравнению с таковым в группе негативных по МОБ больных: относительный риск 1,5 (при 95% ДИ от 1,1 до 3,0).

Двухлетняя БРВ в группе больных, у которых на 100-й день после ауто-ТГСК констатирован негативный по МОБ статус, статистически значимо (р=0,05) превышала БРВ в группе больных с позитивным по МОБ статусом: 52,9% (при 95% ДИ от 35,5 до 70,5%) против 37,2% (при 95% ДИ от 25,4 до 49,3%). Наличие МОБ статистически значимо увеличивало риск развития рецидива (HR=1,7; при 95% ДИ от 1,2 до 3,4; p=0,05). У больных с негативным по МОБ статусом медиана БРВ не достигнута в течение 27 мес, в отличие от больных с позитивным по МОБ- статусом, медиана БРВ которых составила 20 мес (см. рис. 1, в).

Многофакторный регрессионный анализ Кокса (выполненный после однофакторного анализа с семью показателями: пол, возраст, статус по МОБ, время до ауто-ТГСК, поддерживающая терапия, стадия по ISS, миеломная нефропатия) показал, что вероятность рецидива статистически значимо (р=0,05) связана со статусом по МОБ: негативный статус после ауто-ТГСК является благоприятным прогностическим фактором, уменьшающим вероятность рецидива у больных ММ.

Двухлетняя КВР после ауто-ТГСК в группах больных с негативным по МОБ статусом, получавших (n=15) и не получавших (n=10) поддерживающую терапию бортезомибом, статистически значимо не различалась (р=0,58): вероятность рецидива при посттрансплантационном назначении бортезомиба составила 54% (при 95% ДИ от 28 до 86%), без поддерживающей терапии — 10% (при 95% ДИ от 0 до 38%), различие статистически незначимо (рис. 2, а). Таким образом, не подтверждено положительное влияние поддерживающей терапии в группе больных, достигших негативного по МОБ статуса после ауто-ТГСК.

После завершения поддерживающего лечения 8 (42%) больных, позитивных по МОБ, достигли строгой ПР, т. е. стали негативными по МОБ. Возможно, это влияло на среднее время до рецидива заболевания для позитивных по МОБ больных (см. рис. 2, б), которое в группе с поддерживающей терапией на 5 мес больше, чем в группе без поддерживающей терапии: 17,3±1,8 мес против 12,3±1,8 мес.

Анализ опубликованных исследований по оценке эффективности лечения ММ показывает четкую взаимосвязь достижения глубокого противоопухолевого ответа выживаемости без прогрессирования [1—11]. Результаты проведенного нами исследования также демонстрируют большую роль достижения негативного по МОБ статуса после ауто-ТГСК, ассоциированного с наилучшим показателем БРВ.

Открытым вопросом современной тактики лечения больных ММ остается необходимость проведения поддерживающей терапии больным, достигшим ПР, в том числе после выполнения ауто-ТГСК. В настоящее время доступны результаты зарубежных исследований, посвященных анализу МОБ у больных ММ после ауто-ТГСК [19]. Среди отечественных публикаций аналогичных исследований крайне мало [23, 24]. Так, Ю.С. Осипов и соавт. [24] изучали наличие МОБ у больных ММ, достигших ПР после ауто-ТГСК. Методом 3-цветной проточной цитометрии исследовали КМ 20 пациентов. В результате определено, что трехлетняя БРВ в группе негативных по МОБ больных составила 68% против 0% в группе позитивных по МОБ больных. Авторы пришли к заключению о необходимости назначения поддерживающей терапии больным с позитивным по МОБ статусом после ауто-ТГСК ввиду высокого риска раннего рецидива [24].

Результаты нашего исследования позволили определить четкие показания к поддерживающему лечению больных с ПР после ауто-ТГСК — наличие МОБ на 100-й день после трансплантации. Поддерживающая терапия бортезомибом обеспечила достижение негативного по МОБ статуса еще у 42% больных, у которых через 100 дней после ауто-ТГСК выявлялись аберрантные клетки в количестве 0,01%. Кроме того, при проведении поддерживающей терапии возросло среднее время до рецидива заболевания: 17,3±1,8 мес против 12,3±1,8 мес.

У больных, достигших негативного по МОБ статуса после ауто-ТГСК, поддерживающая терапия бортезомибом не оказала достоверного положительного влияния. Двухлетняя КВР в группе негативных по МОБ больных, получавших поддерживающую терапию, оказалась выше, чем в группе больных без поддерживающего лечения. Возможно, это связано с небольшим числом больных в сравниваемых группах и малым количеством цензурируемых исходов. Следует отметить, что рандомизация в соотношении 1:2 осуществлялась нами намеренно, поскольку общепринятая зарубежная клиническая практика и большинство клинических исследований оставляют безальтернативным вопрос проведения поддерживающего лечения всем больным ММ после ауто-ТГСК.

Результаты нашего пилотного исследования показали, что без поддерживающего лечения в группе негативных по МОБ больных отсутствовали ранние рецидивы заболевания. Поэтому мы не видим абсолютной целесообразности назначения поддерживающей терапии бортезомибом больным, достигшим после ауто-ТГСК строгой ПР или негативного по МОБ статуса.

Определение МОБ методом 6Ц-ПЦМ представляется необходимым для принятия решения о назначении поддерживающей терапии больным, достигшим ПР после ауто-ТГСК. Возможно, дальнейшие исследования с комплексным анализом высокого риска рецидива (цитогенетические аномалии, генные мутации) и определением МОБ различными методами, включающими проточную цитометрию, секвенирование нового поколения, позитронно-эмиссионную томографию, магнитно-резонансную томографию, позволят четко определить группу больных с благоприятным прогнозом в отсутствие показаний проведению поддерживающей терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.