Множественная миелома (ММ) — это злокачественная B-клеточная опухоль, морфологическим субстратом которой являются атипичные плазмоциты, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин [1, 2]. Анемия, остеолизис, гиперкальциемия, рецидивирующие инфекции, а также почечная недостаточность являются наиболее распространенными клиническими проявлениями ММ [2].

Костный остеолитический синдром — наиболее частое проявление ММ [2]. В момент диагностики частота встречаемости этого симптомокомплекса варьирует от 50 до 90% [3]. В подавляющем большинстве случаев остеолитические изменения локализуются в позвоночном столбе и характеризуются компрессионными переломами тел позвонков [4]. Причинами развития деструктивных изменений костной ткани при ММ выступает быстрая пролиферация атипичных плазматических клеток, синтезирующих ряд биологически активных веществ (IL-1 (интерлейкин-1), IL-6 (интерлейкин-6) и TNF (фактор некроза опухоли). Указанный механизм является ведущим в патогенезе формирования остеолитических очагов [5].

Хирургическое лечение пациентов с компрессионными переломами тел позвонков на фоне ММ представляет собой актуальную проблему современной онкогематологии, спинальной хирургии, травматологии и ортопедии. Сложность лечения указанной группы пациентов заключается в необходимости применения не только собственно хирургических методов воздействия, но и терапевтических противооопухолевых и и/или симптоматических методов лечения [1, 6].

В настоящее время все большую популярность среди хирургических методов коррекции клинико-неврологических проявлений компрессионных переломов тел позвонков на почве ММ набирает методика чрескожной вертебропластики (ЧВП) [7, 8]. Методика зарекомендовала себя как эффективный и безопасный метод хирургического лечения данной группы пациентов [9, 10]. Однако отдаленные результаты использования ЧВП у пациентов с компрессионными переломами тел позвонков на почве ММ являются неоднозначными и во многом противоречивыми, что и явилось побудительным моментом для проведения настоящего исследования.

Цель исследования — изучить результаты применения чрескожной вертебропластики у пациентов с компрессионными переломами тел позвонков на фоне множественной миеломы.

Материал и методы

Выполнено ретроспективное наблюдательное когортное исследование согласно международным рекомендациям по проведению и представлению результатов наблюдательных исследований (The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, STROBE) [11].

Исследование выполнено на базе Харлампиевской клиники (Иркутск, Россия) и проводилось в период с января 2018 г. по апрель 2023 г. в соответствии с принципами Хельсинкской декларации [12].

В исследование включены медицинские карты пациентов, которым выполнена ЧВП по поводу компрессионных переломов тел позвонков на фоне ММ. Критериями исключения из исследования являлись: тяжелые нарушения проводимости и ритма сердца, тяжелое течение артериальной гипертензии, декомпенсированный сахарный диабет, тяжелая сердечная и/или дыхательная недостаточность, тяжелая почечная и/или печеночная недостаточность, наличие компрессионного перелома тела позвонка на фоне ММ с признаками неврологического дефицита, наличие признаков активного инфекционного процесса, невозможность длительного послеоперационного наблюдения за пациентом.

Согласно критериям соответствия, в исследование включено 43 медицинские карты респондентов — 19 (44,1%) пациентов мужского пола и 24 (55,9%) женского, возраст которых варьировал от 18 до 82 лет и которым была выполнена ЧВП по поводу компрессионных переломов тел позвонков на фоне ММ. Средний период послеоперационного наблюдения за пациентами составил 9,6±3,8 мес. Самой частой локализацией переломов тел позвонков являлись уровни: Th_XII — 7, L_I — 9, L_II — 12. Наиболее распространенная степень компрессии тел позвонков: 2-я степень — 22, 3-я степень — 13. Средний период развития клинико-неврологических проявлений до момента хирургического лечения составил 8,4±3,9 мес.

Оценивались следующие клинические и инструментальные параметры: пол, возраст пациентов, период времени от момента диагностики компрессионного перелома тела позвонка на почве ММ до проведения ЧВП, продолжительность послеоперационного наблюдения, выраженность болевого синдрома в спине по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), степень нарушения дееспособности пациентов по Oswestry Disability Index (ODI), а также виды и частота встречаемости нежелательных клинических явлений.

Согласно диагностическим критериям, ММ подтверждается наличием не менее 10% плазматических клеток при исследовании костного мозга, моноклонального белка в сыворотке крови или моче, а также клиническими проявлениями со стороны пораженных органов [1, 2]. Стадии ММ определяли в соответствии с пересмотренной международной системой стадирования ММ (International Staging System, ISS) от 2014 г. и шкалой B. Durie и S. Salmon от 1975 г. Очаги остеолизиса тел позвонков определяли с помощью мультиспиральной компьютерной томографии и цифровой рентгенографии позвоночного столба. С целью определения степени компрессии тела позвонка применялась оригинальная классификацию L. Lenchik и соавт. [13]

Оперативные вмешательства у обследуемой группы респондентов выполнялись под тотальной внутривенной анестезией в комбинации с местной инфильтрационной анестезией в положении пациента лежа на животе на специализированной раме для декомпрессии брюшной полости типа Wilson (Mizuho OSI, США) и максимальным разгибанием заинтересованного отдела позвоночного столба. Интраоперационное определение компримированных тел позвонков осуществлялось с помощью C-дуги (Philips Healthcare, США). После обработки операционного поля раствором антисептика выполнялась чрескожная моно- или бипедикулярная пункция искомых позвонков. Спинальные троакары набора Tsunami Medical (Tsunami, Италия) вводили в толщу тел позвонков с обязательным рентгенологическим контролем правильности стояния последних относительно позвоночного канала и собственно тел позвонков. Следующим этапом проводили веноспондилографию путем введения рентгеноконтрастного лекарственного средства Омнискан (GE Healthcare Ireland, Ирландия) в толщу тела позвонка для оценки возможности миграции средства в эпидуральное пространство и крупные сегментарные вены. Затем подготовленный костный цемент на основе полиметилметакрилата фирмы VertaPlex Cement (Stryker Instruments, США) подавали непосредственно в тело компримированного позвонка с помощью специальной системы-проводника. Рентгенологический контроль объема вводимого костного цемента и характер его распределения осуществляли как в прямой, так и боковой проекции. После завершения процедуры спинальные троакары извлекали из тел позвонков, места пункций ушивали одиночными П-образными узловыми швами по Донатти с последующим укрытием асептическими повязками. Пример выполненного оперативного вмешательства по поводу остеодеструкции тела позвонка на фоне ММ представлен на рис. 1.

Рис. 1. Пациентка Л., 57 лет, клинический диагноз: «множественная миелома, протекающая с парапротеинемией Gκ и протеинурией Бенс-Джонса, остеодеструктивным (отмечено звездочкой) процессом в области тела позвонка L_III и анемией. II стадия по Durie и Salmon, III стадия по ISS».

а — предоперационная МСКТ-грамма во фронтальном срезе; б — предоперационная МСКТ-грамма в сагиттальном срезе; в — интраоперационная флуороскопия в прямой проекции после выполнения монопедикулярной ЧВП; г — интраоперационная флуороскопия в боковой проекции после выполнения монопедикулярной ЧВП, стрелка — бессимптомная миграция костного цемента по ходу сегментарной вены.

Непрерывные переменные представлены в виде средних значений (M) и их стандартных отклонений (SD), категориальные переменные — в виде их количества (n) и частоты встречаемости (в %). Полученные данные сравнивали с помощью t-теста, критерия χ² и теста Фишера. Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corp., США) и SPSS 22.0 (IBM Corp., США). Порог значимости p выбран равным 0,05.

Результаты

При оценке степени выраженности болевого синдрома в позвоночном столбе по ВАШ получены следующие результаты. Интенсивность болевого синдрома в различных отделах позвоночника и конечностях по ВАШ составила 8,2±1,3 см. Важно отметить, что в раннем послеоперационном периоде (в первые 3-е суток) у подавляющего большинства пациентов (36, или 83,7%) отмечен значительный регресс болевого синдрома (p=0,02). Анализ степени выраженности болевого синдрома по ВАШ в сроки 3, 6, 9 мес после выполнения оперативного вмешательства показал достоверное снижение указанного показателя в различных отделах позвоночного столба (p<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Анализ степени выраженности болевого синдрома по ВАШ в позвоночном столбе в различные периоды наблюдения за обследуемой группой пациентов (пояснение в тексте).

При оценке степени дееспособности пациентов по ODI перед выполнением процедуры ЧВП по поводу компрессионных переломов тел позвонков на фоне ММ получены следующие показатели. Средний показатель дееспособности по ODI у изучаемой группы пациентов составил 65±19%. В раннем послеоперационном периоде (в первые 3-е суток) отмечено статистически значимое улучшение показателя дееспособности пациентов по ODI до 26±9% у 32 (74,4%) (p=0,03). В 3-, 6- и 9-месячном периоде послеоперационного наблюдения за респондентами также отмечено достоверное улучшение уровня дееспособности по ODI (p<0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Анализ степени нарушения дееспособности по ODI в различные периоды наблюдения за обследуемой группой пациентов (пояснение в тексте).

Нежелательные клинические явления в послеоперационном периоде выявлены у 4 (9,9%) респондентов. Так, в 2 случаях отмечена бессимптомная миграция костного цемента в сегментарные вены на оперируемом уровне и эпидуральное пространство. И у 2 респондентов верифицированы признаки поверхностной инфекции области хирургического вмешательства, которые были успешно купированы с помощью проводимой системной антимикробной терапии.

Обсуждение

Известно, что остеодеструкция и патологические переломы относятся к числу наиболее распространенных и опасных осложнений ММ. Согласно отечественным клиническим рекомендацям «Множественная миелома», утвержденным в 2020 г., при свершившихся патологических переломах тел позвонков на почве ММ необходимо рассмотреть возможность выполнения ЧВП [2, 14].

Эффективность ЧВП при компрессионных переломах тел позвонков на почве ММ наглядно продемонстрирована в ряде исследований [15, 16]. Так, в работе L.-H. Chen и соавт. [17] показано, что выполнение ЧВП у пациентов с ММ и компрессионными переломами тел позвонков позволяет достоверно снизить степень выраженности болевого синдрома в позвоночнике по ВАШ с 9 до 3,8 см и улучшить качество жизни по шкале SF-36 с 22,1 до 41,8 балла при минимальном количестве нежелательных клинических явлений. В сообщениях G. Anselmetti и соавт. [18] и T. Diamond и соавт. [19] также отмечено статистически значимое снижение степени выраженности боли в позвоночном столбе по ВАШ и потребности пациентов в применении опиоидных анальгетиков. Более того, A. Jurczyszyn и соавт. [20], F. Mont’Alverne и соавт. [21] и T. Rustagi и соавт. [22] в своих наблюдениях подчеркивают эффективность ЧВП при переломах тел позвонков на фоне ММ и в отдаленном периоде послеоперационного наблюдения (не менее 5 лет). Результаты настоящего исследования во многом согласуются с данными предыдущих сообщений и лишь дополняют их.

Распространенность нежелательных клинических явлений после выполнения ЧВП у пациентов с переломами тел позвонков на фоне ММ варьирует в широких пределах [22—24]. При этом наиболее частым осложнением после выполнения ЧВП выступает миграция костного цемента. Частота встречаемости миграции костного цемента после выполнения ЧВП, по данным разных авторов, составляет 0—15,8% [23] и 0—60% [24]. Миграция костного цемента возможна в эпидуральное пространство, паравертебральную область, межпозвонковый диск, а также по ходу сегментарных вен и в область ветвей легочной артерии [23, 24]. Важно подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев миграция костного цемента носит бессимптомный характер и не требует дополнительного хирургического вмешательства [23, 24]. Среди прочих осложнений необходимо выделить мальпозицию спинальных троакаров с повреждением невральных структур, синдром передней спинальной артерии и образование псоас-гематом [25]. Полученные данные в отношении видов и распространенности осложнений после выполнения ЧВП также согласуются с результатами указанных выше исследований.

Доказано, что введение костного цемента на основе полиметилметакрилата позволяет в значительной степени увеличить опороспособность поврежденного тела позвонка [26, 27]. В исследовании S. Belkoff и соавт. [26] показано, что прочность поврежденного тела позвонка повышается в несколько раз при введении лишь 2 мл костного цемента. Не менее важным свойством полиметилметакрилата является противоболевой эффект за счет деструкции ноцицептивных рецептов и нервных окончаний [26]. В дополнение к этому в сообщении A. Gangi и соавт. [27] продемонстрирован прямой цитотоксический эффект на опухолевую ткань с развитием ее некроза на границе цемент—неоплазия.

Настоящее исследование имеет ряд ограничений, которые необходимо обозначить. Во-первых, исследование имеет ретроспективный дизайн и включает незначительное количество респондентов, что не могло не отразиться на результатах статистического анализа данных. Во-вторых, в работе использован только один тип костного цемента умеренной степени вязкости, что не позволяет экстраполировать полученные данные на другие типы цемента. И в-третьих, мы не изучили показатели общей и безрецидивной выживаемости пациентов в отдаленном периоде послеоперационного наблюдения, что, безусловно, является предметом дальнейшего научного поиска авторского коллектива.

Заключение

Проведенное исследование показало, что ЧВП является эффективным и безопасным способом хирургического лечения пациентов с компрессионными переломами тел позвонков на фоне ММ. Безусловно, необходимы дальнейший поиск и совершенствование минимально-инвазивных хирургических методик указанной группы пациентов для последующего изучения их эффективности и безопасности в ходе выполнения многоцентровых рандомизированных контролируемых клинических исследований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.А. Степанов, В.А. Белобородов

Сбор и обработка материала — И.А. Степанов, В.А. Белобородов

Статистический анализ данных — И.А. Степанов, В.А. Белобородов

Написание текста — И.А. Степанов

Редактирование — В.А. Белобородов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.