Миопия является одним из наиболее широко распространенных видов рефракции глаза во всех возрастных группах.

Существенные нарушения гемодинамики глаза при миопии считаются установленным фактом [6]. Они проявляются снижением величины объемного кровотока, реографического коэффициента, линейной скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и изменениями в сосудах хориоидеи и сетчатки, особенно заметными при высоких степенях миопии. Считается, что определяющей для глазного кровотока является величина пульсового и минутного объема крови. Основную роль в возникновении глазного пульса играют увеальные сосуды, поскольку объем содержащейся в них крови намного превышает количество крови в ЦАС.

Принципиально важно, что гемодинамические нарушения в глазу при миопии отмечаются уже на начальном этапе ее развития. Об этом свидетельствуют показатели дефицита кровоснабжения глаза при разных степенях миопии [1, 16]. Вместе с тем корреляционные аспекты изменений глазной гемодинамики, сопутствующих прогрессированию миопии, изучены недостаточно. Для полноценной оценки состояния гемодинамики глаза применяют цветное дуплексное сканирование сосудов глаза [2, 3, 8, 13—15] и флоуметрию глаза [4, 5, 7, 9].

Цель работы — выявление и изучение общей зависимости регионарной гемодинамики от длины переднезадней оси (ПЗО) глаза.

Всего было обследовано 78 человек (133 глаза) в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст 44 года).

Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от степени миопии и размера ПЗО глаза: 1-я группа — миопия слабой степени (22 пациента, 35 глаз, средний размер ПЗО 24,12±0,88 мм), 2-я — миопия средней степени (24 пациента, 39 глаз, средний размер ПЗО 24,75±1,01 мм), 3-я — миопия высокой степени (32 пациента, 59 глаз, средний размер ПЗО 26,82±1,83 мм). Для исключения возможного влияния на результаты исследования возраста пациента группы были стандартизированы по возрасту, средний возраст в указанных группах составил 47, 45 лет и 44 года соответственно.

Все пациенты были обследованы по следующей схеме: визометрия с максимальной коррекцией, пневмотонометрия, ORA («Reichert», США), биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, электронная тонография на электронном тонографе ОТГ, измерение системного артериального давления (АД), статическая компьютерная периметрия на анализаторе полей зрения Hamphrey Visual Field Analyzer II (HFA II) 750 (Германия), исследование глазного кровотока (флоуметрия), ретинотомография на приборе Heidelberg Retina Tomograph 3 (HRT 3), ультразвуковое цветное дуплексное сканирование сосудов глаза (Voluson 730 PRO, США). Применявшийся в исследовании анализатор глазного кровотока (Blood flow Analyzer; «Paradigm», США), или флоуметр, представляет собой пневмотонограф с непрерывной струей подаваемого в специальный мембранный роговичный датчик воздуха, позволяющий улавливать естественные пульсовые колебания внутриглазного давления (ВГД). По величине прироста ВГД в фазу систолы и его снижения в диастолу флоуметр рассчитывает ряд показателей, в частности величину глазного кровотока (OBF), отражающую объем крови, протекающей через сосудистую систему глаза за единицу времени, и значение среднего тонометрического ВГД. На всех глазах определяли величину ПЗО методом ультразвукового А-сканирования.

Помимо полученных с помощью флоуметра данных об уровне ВГД и OBF нами также была использована предложенная ранее номограмма и формула расчета индивидуального уровня OBF с учетом размера ПЗО глаза (патент на изобретение №2398554 «Способ определения толерантного внутриглазного давления» от 21.05.2009) для определения его адекватности и определения возможного избытка/дефицита в процентном эквиваленте: OBFn=71610·ПЗО^–2,6038.

При анализе полученных результатов вначале оценивали данные, характеризующие объемные параметры глазного кровотока в зависимости от размера глазного яблока (табл. 1):

Нужно отметить, что значение MNI всегда ниже, чем фактическая скорость, так как имеется дополнительный постоянный отток крови из глаза. Было установлено достоверное снижение величины MNI при средней степени миопии (2009±668,4 мкл/мин) по сравнению со слабой (2034±536,7 мкл/мин) (р=0,1) и при высокой (1594±546 мкл/мин) по сравнению со средней (р=0,05). Достоверной разницы в показателях PEQ и IDR в зависимости от длины глазной оси отмечено не было. Также были проанализированы значения амплитуды пульса [мера диапазона форм волн импульса (ВГД_max—ВГД_min)] и объема пульса (величина, показывающая насколько должен измениться объем кровотока, в мкл), необходимого для того, чтобы вызвать изменение давления амплитуды импульса. Статистически достоверной связи амплитуды пульса с длиной глаза отмечено не было в отличие от пульсового объема, который достоверно снижался с увеличением длины глаза (с 6,9±2,02 мкл при слабой степени миопии до 6,25±2,05 при средней; р=0,05). При высокой степени эта тенденция нарастала и становилась более выраженной (4,79±1,72 мкл; р=0,01). В ранее проведенных работах [17] также отмечалось снижение объемных показателей кровотока при высоких степенях миопии. В нашей работе было выявлено нарушение данного компонента глазного кровотока уже при средней степени миопии. Кроме того, сильная обратная корреляционная зависимость (r=–0,61) от длины глаза таких показателей как OBF, MNI и глазной объем, нами была выявлена только при высокой степени миопии. Можно предположить, что именно в «большом» глазу проявления «миопической болезни» отчетливо заметны в форме снижения объемных характеристик глазного кровотока. По данным ряда авторов, уже при миопии средней степени наблюдалось некоторое сужение премакулярных артериол, у части которых был «обрублен» концевой отдел вследствие облитерации окончаний этих сосудов [12].

Для понимания общей закономерности изменения кровотока по мере увеличения длины глаза, на наш взгляд, изучение только одного объемного компонента регионарного кровотока без учета его скоростных характеристик недостаточно. С этой целью вторым этапом нашей работы было исследование этого компонента кровотока с помощью цветного дуплексного сканирования глазной артерии (ГА), ЦАС и задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) (латеральных и медиальных ветвей) (табл. 2).

Регистрация гемодинамических характеристик потоков крови по ЦАС и ЗКЦА, а также ГА осуществлялась как часть комплексного акустического анализа заднего отрезка глазного яблока, а также ретробульбарной части зрительного нерва пациентов с разной степенью миопии. Было отмечено, что так называемая «воспроизводимость» цветовой карты сосудистых потоков указанной анатомической области зависела от степени выраженности миопических изменений, например величины переднезаднего размера, а также формы ультразвукового среза глаза и его объема. Наименьшая «воспроизводимость» с частичным воссозданием цветовых потоков в параоптических ветвях ЗКЦА только в систолическую фазу сердечного цикла определялась при миопии высокой степени с наличием признаков перерастяжения задних отделов оболочек (стафилома).

При проведении исследования нами были получены на первый взгляд парадоксальные результаты: систолическая (V_max) и диастолическая (V_min) скорость в ГА умеренно повышались по мере увеличения степени миопии. Особенно наглядно это проявлялось при высоких степенях миопии. Показатели скоростных характеристик кровотока в ЦАС и особенно ЗКЦА (латеральных и медиальных), наоборот, снижались по мере увеличения длины глаза.

ЦАС и ЗКЦА одновременно являются как интраокулярным продолжением ГА, так и ее «концевыми», терминальными веточками. Суммарное изменение капиллярного кровотока в системах этих сосудов может приводить к изменению гемодинамических характеристик тока крови по каждому из них. Растяжение склерального основания всего комплекса оболочек глаза, возникающее при миопии высокой и средней степени (в ряде случаев), может приводить к повышению периферического сопротивления в сосудистых структурах хориоидеи. На этот факт указывает и снижение воспроизводимости сосудистой цветовой карты крупных и средних слоев при проведении цветового допплеровского картирования потоков крови хориоидеи у наших пациентов, а также деформация и значительное снижение диастолической фазы спектра допплеровского сдвига частот потока крови по этим сосудам.

Результаты, которые были нами получены при анализе спектральных характеристик потоков крови в ЦАС и ЗКЦА, могут указывать на некоторые затруднения току крови, которые обусловлены перечисленными выше причинами. Чтобы установить, какие из них можно отнести к глаукоматозному процессу, какие к развитию миопических проявлений, а какие к сочетанным изменениям, необходимо анализировать дальше.

Одновременно повышались показатели пульсового индекса Гослинга (PI) и индекса резистентности (RI), что также может указывать на повышение сопротивления току крови. Подтверждением нашего предположения могут являться данные литературы об уменьшении калибра сосудов сетчатки по мере увеличения оси глаза [11].

Сопоставляя скоростные и объемные характеристики глазного кровотока, выявили параллельное снижение этих двух компонентов глазного кровотока по мере увеличения переднезадней оси глаза.

Параллельно в нашей работе оценивали гидродинамику миопического глаза. В литературе есть указания на то, что при миопии есть тенденция к изменению гидродинамики глаза: некоторое затруднение оттока внутриглазной жидкости и небольшое увеличение офтальмотонуса при миопии наряду с другими причинами способствуют растяжению оболочек глаза [10]. Результаты нашей работы также подтвердили эти изменения гидродинамики глаза, однако данная тенденция прослеживалась только при высокой степени миопии и имела низкую степень достоверности (р>0,1). Существенных изменений гидродинамики при слабой и средней степени миопии нами не обнаружено (табл. 3).

1. Установлено, что при миопии средней степени имеется дефицит кровоснабжения, усугубляющийся при ее высоких степенях.

2. Характеристики объемного кровотока, такие как OBF, пульсовой объем и MNI, по мере увеличения переднезаднего размера глаза достоверно снижались. Эта тенденция отмечалась при средней степени миопии и приобретала сильную обратную зависимость (r=–0,61) при высоких степенях близорукости.

3. При оценке скоростных характеристик кровотока выявлено умеренное увеличение систолической и диастолической скорости кровотока в ГА и, наоборот, их снижение в ЦАС и ЗКЦА, латеральных и медиальных, по мере увеличения переднезаднего размера глаза и степени миопии.