Выделение глазной пластической, реконструктивной хирургии в специальный раздел офтальмологии обусловлено спецификой и сложностью лечения патологии adnexa oculi и прежде всего патологии орбиты. Тяжелые повреждения лица часто сопряжены с деформациями, изменением объема орбиты, дислокацией ее содержимого, нарушением подвижности глаза и, как следствие, различными по выраженности функциональными расстройствами. Грубое рубцевание при травмах орбиты (при проникающих ранениях, инфекциях и выраженных дислокациях мягких тканей), как правило, не позволяет воссоздать нормальную орбитальную архитектонику и, соответственно, добиться полного восстановления функционального статуса [1]. Очевидно, что при травме может быть сломана любая орбитальная кость, включая и ее край, но чаще всего страдает 0,5-миллиметровая нижняя стенка орбиты. Глубокие переломы нижней стенки (в области подглазничного канала) определяли более чем у 80% оперированных в НИИ глазных болезней пациентов.

При так называемых травмах мирного времени наиболее часто встречаются внутренние переломы орбиты, возникающие при ударе тупым предметом, величина которого превышает размеры входа в глазницу. Cкачкообразное повышение интраорбитального давления приводит к «взрывному» (blow-out) перелому костных стенок, край которых может оставаться интактным. Классическая семиотика включает: энофтальм, гипофтальм, ограничение подвижности глаза в вертикальной плоскости, появление вертикальной бинокулярной диплопии, нарушение чувствительности кожи лица в зоне иннервации подглазничного нерва, углубление орбитопальпебральной борозды. При повреждениях нижнего отдела глазницы нередко возникает заинтересованность комплекса нижняя прямая-нижняя косая мышцы. Впрочем, за большую часть нарушений подвижности, сопутствующих этому перелому, по мнению L. Кооrneeff [2-4], ответственны ущемленные орбитальные фасции. Даже минимальное механическое ограничение подвижности глаза может сопровождаться значимой диплопией. Другие причины бинокулярной диплопии при тупой травме орбиты: смещение глаза, нарушения иннервации глазодвигательных мышц, их отрыв от мест прикреплений; рефлекторное торможение и рубцовые изменения мышц. Дислокацию глаза в отдаленный период после травмы обусловливают следующие факторы: увеличение орбитального объема вследствие смещения стенок, выход через дефекты стенок орбитальной клетчатки и экстраокулярных мышц (ЭОМ), развитие фиброза клетчатки, разрушение тонкого фасциального подвешивающего аппарата глаза, рубцовая фиксация и укорочение ЭОМ в задней орбите. Нами показано, что следствием масштабных дислокаций в орбите может быть и лагофтальм [5].

Совсем иной механизм повреждений орбиты задействован при осложнениях эндоскопических операций, для которых характерны дефекты/деформации медиальной стенки; тяжелые, часто необратимые повреждения или дефекты мышц; реже - прямая или непрямая оптическая нейропатия [6].

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) при травме орбиты - «золотой» стандарт диагностики, оценки топографии переломов, расположения отломков, характера повреждений мягких тканей орбиты, в частности зрительного нерва, ЭОМ и др. С большой вероятностью метод позволяет судить о причине ограничения подвижности глаза (различные изменения ЭОМ от костной фиксации до полного отрыва). Его недостатки - сложности в оценке взаимоотношений мягких тканей орбиты с костными отломками и нередко отмечаемое хирургами несовпадение данных с интраоперационными находками. МСКТ незаменима в выявлении внутричерепных осложнений, переломов основания черепа и определении состояния придаточных пазух носа.

С учетом сложности детальной визуализации ЭОМ, ограничения информативности существующих способов оценки функционального состояния мышц нами впервые предложена методика функциональной (динамической) МСКТ (фМСКТ) [7]. Исследование заключается в проведении МСКТ орбит в различных направлениях взора, анализе изменений положения и поперечного сечения экстраокулярных мышц по данным видеорегистрации. Анализ сократительной активности мышц, локализации и протяженности рестрикции позволяет более точно определить объем операции (минимизировать его) и прогнозировать результат операции на орбите. Наибольшая эффективность методики отмечается при ограничении подвижности глаза и/или гетеротропии [7].

Все показания к проведению пластики орбиты можно свести к функциональным (бинокулярная диплопия, очень редко оптическая нейропатия и экспозиционная патология роговицы как следствие лагофтальма) и/или косметическим (энофтальм, гипофтальм, западение орбитопальпебральной борозды, феномен «стеклянного» глаза и др.). Такие проявления, как косоглазие, ограничение подвижности глаза или век, являются не только функциональными, но и косметическими показаниями. Целесообразно выделить следующие состояния или их сочетания в качестве показаний к пластике орбиты у взрослых:

1) бинокулярная диплопия, сохраняющаяся на протяжении 2 нед после травмы, при вовлечении (по данным МСКТ) ЭОМ и положительном результате тракционного теста;

2) дефект нижней стенки, превышающий половину ее площади;

3) значительная депрессия мягких тканей орбиты с увеличением ее объема более чем на 20% по данным МСКТ;

4) смещение глаза кзади (2 мм и более), книзу (более 1 мм) и медиально.

Нам представляется оправданным при гипофтальме дополнить показания к проведению пластики орбиты: ретракцией верхнего века, лагофтальмом, а в ряде случаев экспозиционной кератопатией [5].

Мнения о сроках выполнения пластики орбиты разнятся. В последнее десятилетие во многом благодаря эффективной лучевой диагностике произошло смещение тренда хирургии переломов орбиты на ранние сроки. Часть авторов отдают предпочтение оперативному лечению в течение 72 ч после травмы. Другие считают, и их, пожалуй, большинство, что наиболее благоприятный срок для проведения операции при переломах орбиты 1-2 нед [8]. И если речь не идет о необходимости проведения челюстно-лицевых реконструкций и отсутствуют выраженные двигательные расстройства, то срок может быть отложен до 2-3 нед. Но ряд исследователей считают оправданным отложить операцию на несколько (до 5-6) мес после травмы. Однако мотивировку целесообразности такой пролонгации операции авторы сводят к формированию хорошей рубцовой основы для установки имплантата.

Лечение переломов орбиты у детей имеет ряд уникальных особенностей. Так, клетки решетчатой пазухи не претерпевают существенного развития до 2-летнего, а гайморовой пазухи - до 4-летнего возраста. Соответственно, взрывные переломы практически не встречаются у детей до 7-8 лет. Особенности строения и эластичность костных стенок детской орбиты обусловливают относительно высокую частоту переломов нижней и медиальной стенок по типу «капкана», для которых типично ущемление прямых мышц. По данным разных исследований, его частота варьирует от 24 до 93%. Общепризнанной в педиатрической офтальмологии является следующая сентенция: рестриктивную миопатию следует рассматривать как экстренную ситуацию, которая ввиду ишемии мышцы требует ее мобилизации в течение 24-48 ч. При серьезном ущемлении у ребенка может возникнуть окулокардиальный и окулогастральный рефлекс: брадикардия, гипотония и тошнота или рвота при попытке перевести взгляд в сторону ограничения подвижности. Причем рестрикция может оказаться единственным клиническим симптомом. После травм синяков может не быть вообще (так называемый «white-eyed» перелом). Такие клинические проявления, вернее их отсутствие, часто приводят к постановке ошибочного диагноза о повреждении мозга, а не о травме орбиты! Важно, что при стандартном исследовании радиологические данные ущемления могут отсутствовать или быть минимальными, ущемленной может быть мышца или соединительнотканные септы. Ввиду невозможности проведения тракционного теста при стандартном обследовании травмированного ребенка постановку диагноза строят на основе данных объективного исследования и МСКТ [9].

В первую очередь у детей необходимо рассматривать ургентное освобождение мышцы с проведением пластики орбиты. Специалисты, придерживающиеся исключительно консервативного подхода при лечении детей с ущемлением мышц, совершают грубейшую ошибку! Только после освобождения мышцы следует привлекать различные гимнастики, тренировки, консервативное лечение. В этом принципиальное отличие от подхода к взрослому контингенту, где нехирургические методики можно определенное время применять даже при рестрикциях [1]. Выраженный окулокардиальный рефлекс также может быть отнесен к ситуациям, требующим ургентной пластики соответствующей стенки орбиты [10]. Арсенал орбитальных имплантатов у детей меньше, чем у взрослых. Титановые пластины имеют ограниченное применение при внутренних переломах. Показана эффективность костных аллотрансплантатов и других биологических материалов[11]. Впрочем, и непористые материалы, например фольга из нейлона [12] могут применяться у этого контингента больных.

Если переломы орбиты у маленьких детей сопряжены с тяжелой травмой лица, часто требуется мильтидисциплинарный подход, не исключена нехирургическая тактика ведения [13]. На основании собственного опыта лечения детей старшей возрастной группы с травмами орбиты мы можем a priori исходить из высокой вероятности операции по поводу ущемления мышцы в линейном переломе и сказать, что главным, пожалуй, являются сроки проведения операции!

У ребенка с выраженной рестриктивной миопатией и гипотропией сразу после освобождения нижней прямой могут возникнуть гипертропия и значительное ухудшение диплопии. Считается, что даже после мобилизации ущемленной мышцы потребуется как минимум несколько месяцев для ее восстановления. Поэтому корригирующие косоглазие операции применяют у таких детей не ранее полугода после освобождения мышцы.

Выбор хирургического доступа при пластике орбиты - одна из наиболее часто обсуждаемых с пациентом тем, хотя единого мнения об оптимальном доступе при реконструкции орбиты нет. В клинической практике доступ к стенке орбиты зависит от тяжести повреждения, объема предполагаемого вмешательства, осложняющих факторов, квалификации и предпочтений хирурга.

Часть авторов по-прежнему отдают предпочтение транскутанному доступу. При очевидной простоте доступа и других положительных сторонах транскутанной (по проекции нижней стенки) реконструкции стенок орбиты существует вероятность возникновения значительного рубца. Широко используемый челюстно-лицевыми хирургами субцилиарный доступ несет значительно бо́льшие риски грубого рубцевания и последующей трудноустранимой рубцовой ретракции нижнего века. Шов Фроста, накладываемый интраоперационно, помогает не во всех случаях. Нормализация положения нижнего века может быть длительной и непростой. И часто безуспешной! Эти риски часто несопоставимы с наличием рубца по проекции нижнего края орбиты, никогда не влияющим на положение и экскурсию нижнего века!

В последнее время предпочтения отданы трансконъюнктивальному и ретрокарункулярному доступам, которые являются базисными при пластике соответствующих стенок орбиты [5]. Но осложнения, разумеется, возникают и при этих доступах, и они не ограничиваются рубцеванием конъюнктивального свода, рубцовым энтропионом, появлением грануляционных полипов и др. Если ранее указывалось на технические сложности, зависимость от дорогостоящей аппаратуры, риски лимфостатических отеков, то сейчас целесообразность трансконъюнктивального доступа при ревизии нижней стенки орбиты не обсуждается. Некоторые авторы при переломах нижней стенки в задней части отдают предпочтение подходу к стенке со стороны верхнечелюстной пазухи, что нам представляется не всегда оправданным и требует внесения корректив в широкое распространение этого доступа.

Первичная пластика орбиты предполагает высвобождение мягких тканей из костных сращений с последующим проведением костной пластики. Высвобождение мягких тканей из дефектов, разделение рубцов, мобилизация мышц могут быть трудоемкими. На этом этапе может быть повреждена и даже отсечена прямая мышца. Отведением содержимого орбиты кверху или кнаружи не ограничиваются так называемые «интраоперационные манипуляции с глазом», которые могут сопровождаться реактивными изменениями заднего сегмента и повышением внутриглазного давления после операции [14]. Да и сами манипуляции по реконструкции стенок могут быть различной степени травматичности. Это сопряжено со значительными техническими сложностями (в ряде случаев требуются остеотомии), более высокими рисками и часто невысокой эффективностью традиционных операций [1, 5, 8].

Другой важный аспект орбитальной хирургии связан с имплантологией. Орбитальные имплантаты применяют при проведении корригирующих операций при деформациях орбиты, смещении глаза, пластике культи после эвисцерации и энуклеации, для коррекции анофтальмического синдрома. Основные требования к имплантационным материалам для офтальмопластики: хорошая переносимость тканями; инертность, незначительная резорбционная способность; отсутствие канцерогенных свойств, аллергических реакций; стабильность прочностных свойств; сохранение свойств в течение предусмотренного срока эксплуатации; возможность моделирования; легкость постановки, хорошая стерилизуемость, низкий удельный вес и рентгеноконтрастность.

Множество материалов было предложено для постановки в орбиту. К биологическим материалам относятся ауто-, алло- и ксенотрансплантаты. При аутотрансплантации обычно используют реберный хрящ, кость, подкожная жировая клетчатка [15].

В клинической практике челюстно-лицевые хирурги и нейрохирурги расщепленные трансплантаты свода черепа используют, в частности при обширных переломах нижней стенки орбиты. Дополнительная травма при заборе материала; необходимость осуществления второго доступа; риски, сопряженные с забором материала и значительной пролонгацией операции представляются нам не оправданными в коррекции внутренних переломов орбиты.

Аллогенные материалы представляют собой особым образом обработанные и консервированные трупные ткани. Нами в НИИ глазных болезней в течение десятилетий с успехом применялся реберный хрящ [1], а также лиофилизованная и/или деминерализованная кость. Широкое распространение в России получил материал Аллоплант, представляющий собой консервированные трупные ткани, при обработке которых достигается их низкая иммуногенность. Э.Р. Мулдашев и соавт. внедрили в клиническую практику целую группу изделий из аллотрансплантата, объединенных торговой маркой «Аллоплант». Нами в этой работе рассматривается только Аллоплант для пластики орбиты (АПО).

Из ксеноматериалов в хирургии орбиты предложено применение гидроксиапатита морского коралла и бычьего или свиного перикарда [16]. Преимуществом биологических материалов является их большее сродство с тканями реципиента по сравнению с синтетическими материалами, легкость моделирования, относительная доступность. К существенным недостаткам алло- и ксенотрансплантации относят: риск передачи трансмиссивных инфекций, иммунологическую несовместимость, развитие аллергической реакции на консервант. Для биологических материалов также характерно частичное рассасывание [15].

В современной орбитальной хирургии применяют следующие искусственные материалы: углеродный войлок, политетрафторэтилен (ПТФЭ), стеклосодержащий цемент, алюминиевую керамику, пористый полиэтилен (ППЭ), различные гели, металлы и их сплавы, а также комбинированные конструкции. Достаточно широкое распространение получили титановые перфорированные пластинки для контурной пластики как костных краев, так и нижней стенки. Среди недостатков следует отметить: сложность моделирования пластины, расшатывание шурупов, инфицирование имплантатов и компрессию мягких тканей орбиты.

Для восполнения утраченного объема орбиты применяют различные интегрируемые в окружающие ткани пористые имплантаты. С нашей точки зрения, в наибольшей мере этому отвечают карботекстим-м (КМ) и, в определенном смысле являющийся «золотым» стандартом биоинтеграции - гидроксиапатит морского коралла (ГаМК). Именно поэтому в последнее время широкое распространение получили различные природные и синтетические разновидности гидроксиапатита. Проведенное нами сравнительное морфологическое исследование позволило выявить сходство тканевых реакций на эти пористые материалы: умеренную фагоцитарную реакцию, соизмеримые темпы биоинтеграции. Но, учитывая легкость операционного моделирования, эффективное дополнение объема орбиты, отсутствие геморрагий и резорбции структурных элементов, устойчивость к инфекции, достаточную простоту не только имплантации, но и удаления, ценовую доступность, мы отдали свое предпочтение отечественному КМ. Его пластичность позволяет атравматично устанавливать КМ между надкостницей (или тканями орбиты) и имплантатом, выполнять контурную пластику орбиты в поздний период [5]. Характеристики интегрированного в ткани КМ делают возможным проведение коррекции объема депо в отдаленные сроки, что на порядок проще, чем в случае имплантации твердых пористых имплантатов таких, как ГаМК, никелид титана, деминерализованный костный имплантат (ДКИ). Постимплантационные изменения объемных характеристик депо КМ обусловлены спецификой орбитальных деформаций, компрессией глаза, вполне предсказуемы и соответствуют введенному нами понятию «пластичность» депо КМ.

Другое фундаментальное сравнительное морфологическое исследование было посвящено наиболее часто используемым материалам: ДКИ, ППЭ, ГаМК, КМ, ПТФЭ и Аллопланту [17-19]. Выявлено, что скорость и глубина прорастания имплантата во многом зависели от пространственной структуры материала и его адгезивности по отношению к клеткам реципиента (в частности, к фибробластам). Достаточно быстрое и практически полное врастание фиброваскулярной ткани наблюдали у биоинтегрируемых материалов, обладающих развитым поровым пространством: ДКИ, ГаМК, ППЭ и КМ, что, в конечном счете, к 6 мес обеспечивало надежную степень их иммобилизации. В материалы с мелкими порами или их отсутствием (ПТФЭ и Аллоплант) фиброваскулярная ткань практически не прорастала. Также была показана возможность частичной макрофагальной резорбции таких аллогенных имплантатов, как ДКИ, Аллоплант, в результате структурной перестройки коллагенового матрикса и замещения дефектов новообразованной соединительной тканью происходило некоторое изменение объема и формы этих имплантатов [17-19]. Таким образом, при выборе имплантата в каждом клиническом случае решающими моментами должны быть не предпочтения хирурга, а особенности структуры и биоинтеграции материала.

При сообщении полости орбиты с верхнечелюстной пазухой и при больших дефектах нижней стенки некоторые ограничения в постановке КМ в орбиту представляются вполне оправданными. Это побудило ряд авторов комбинировать его с перфорированной силиконовой пластинкой. По нашему мнению, АПО предпочтительнее силикона, так как его поверхность, обращенная в сторону верхнечелюстной пазухи эпителизируется. Комбинированное применение КМ и биоматериалов позволило добиться хороших результатов, несмотря на наличие старых костных деформаций и рубцовых изменений мягких тканей орбиты [5]. В случае необходимости постановки армирующих биоимплантатов по методике «wedge-shape» и недостаточной репозиции глаза кпереди дополнительно вводили КМ за ось глаза по типу «inlay». Депо КМ способно стабильно удерживать свой объем в месте первичной имплантации, противодействуя силам, направленным на смещение глаза кзади [17-20]. Использование при коррекции энофтальма и гипофтальма интегрируемых в окружающие ткани и устойчивых к биодеструкции имплантатов важно при замещении объемных дефектов в отсроченный период. Одномоментная имплантация АПО с пористым КМ в большей степени отвечала требованиям сбалансированной коррекции объема орбиты. Проф. М.Г. Катаев в 2014 г. предложил интересную трехчастную модель имплантата, которая позволяет устранять серьезные дислокации и легко интраоперационно модифицировать объем за счет КМ. Эта разработка одного из пионеров применения КМ свидетельствует о том, что потенциал применения КМ в хирургии орбиты еще далеко не исчерпан.

В России существуют крупные центры, традиционно качественно проводящие достаточно большое число операций на орбите [21-22]. Тенденции, четко обозначившиеся в последнее время - нарастающая активность челюстно-лицевых хирургов на структурах орбиты. Это сопряжено с целым рядом проблем:

- нередко приходится констатировать, что постановка имплантата проводится в отсутствии убедительных показаний к орбитотомии;

- часть хирургов подходит к проблеме пластики орбиты механистически, нередко ставя целью операции исключительно выдвижение глаза. Хирурги изначально настроены на косметическую, а не на функциональную хирургию. Функциональный статус (до операции) при этом не то что не принимается во внимание, он просто неизвестен;

- велик удельный вес бинокулярного двоения, как впервые возникшего, так и усилившегося после реконструкции. Следует особо выделить пациентов, у которых двоения не было или было минимальное, но после операции, выполненной исключительно по косметическим показаниям, оно стало инвалидизирующим [23].

В связи с этим логичным представляется предложенный протокол лечения изолированных переломов орбиты [24]. В этом ретроспективном исследовании были выделены переломы по типу «капкана», переломы с ущемлением и с депрессией нижней стенки. Этот подход позволяет даже не офтальмологам легко разделять пострадавших. Так, повреждения без переломов по типу «капкана» могут корригироваться отсрочено. Это поможет избежать ненужной операции (например, при переломах нижней стенки орбиты с опущением).

Таким образом, очевидно, что необходим междисциплинарный консенсус по лечению пациентов с орбитальной патологией, начиная с облигатного объема офтальмологической диагностики, определения показаний к операции, выбора доступов, материала, его объема, величины репозиции глаза, возраста травмированного, тяжести глазной травмы и сочетанных повреждений!