Лагофтальм, возникающий на фоне паралича лицевого нерва (ЛН), может быть обусловлен различными причинам, наиболее частыми из которых являются паралич Белла, опухоли, различные виды повреждений, сосудистые заболевания и воспаления. Клинические проявления периферического пареза ЛН хорошо известны. Такие пациенты всегда выделяются прежде всего асимметрией лица. Экспозиционные проблемы в сочетании с аномальными увлажнением и чувствительностью роговицы очень часто сопровождаются поражением глазной поверхности, появлением эрозий, а затем приводят к формированию язв или помутнений роговицы [1—4].
Основные задачи лечения больных с этой патологией очевидны: эффективная защита глазной поверхности и предотвращение различного рода осложнений. Всем пациентам обязательно проводится консервативное лечение, включающее слезозаменители, корнеопротекторы и другие средства. В ряде случаев возможно применение лечебной мягкой контактной линзы, однако это, как правило, малоперспективно ввиду сложностей ношения и ухода за линзами [5]. В литературе описывается использование склеральной контактной линзы для профилактики и лечения патологии роговицы у больных с парезом ЛН [6, 7]. Однако, очевидно, что попытка решить все экспозиционные проблемы только за счет ношения линз абсолютно неоправданна и необходимо использовать более надежные методы коррекции.
Молодые пациенты с паралитическим лагофтальмом (ПЛ) могут пользоваться наружными утяжеляющими грузиками [8—10]. Нами в НИИ глазных болезней (НИИГБ) была разработана собственная модель такого грузика, которая удобна в постановке, легко фиксируется к коже и изготавливается как массово, так и индивидуально из различных материалов, включая благородные (патент РФ 2500369 C1 от 10.12.2013). Эти грузики монолитные, их внешняя сторона может иметь покрытие, цвет которого соответствует цвету кожи пациента. Двусторонней клейкой лентой пациенты могут самостоятельно фиксировать грузик к коже верхнего века. Предложенная нами линейка грузиков имеет шаг в 0,1 г и вес от 0,7 до 2 г, что позволяет более точно корригировать ПЛ.
Из других нехирургических способов коррекции лагофтальма в настоящее время определенную популярность получило введение ботулотоксина типа, А (BTX-A). Целью методики является достижение протекторного птоза верхнего века. Данная методика имеет временный эффект (обычно около полутора месяцев), при ней не представляется возможным прогнозировать величину и продолжительность птоза. Усовершенствование техники введения BTX-A позволило добиться положительных результатов в лечении экспозиционной и трофической кератопатии [5, 11—13]. Однако по мере восстановления подвижности леватора кератопротекторное равновесие может быть утрачено. В настоящее время следует признать, что использование одного только BTX-A в коррекции ПЛ недостаточно.
В последние годы для временной коррекции ПЛ стал применяться гель на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты [14—16]. Главной отличительной особенностью геля гиалуроновой кислоты от BTX-A является продолжительность эффекта (в среднем от 6 до 12 мес), а также хорошая его прогнозируемость [15—17]. Оба этих метода (BTX-A и гель гиалуроновой кислоты) могут сочетаться между собой, оправданны в случае отказа больного от хирургического лечения, а также у пациентов с тяжелым соматическим статусом [5, 11, 15, 16, 18].
Наиболее эффективным способом как временной, так и постоянной коррекции ПЛ традиционно является тарзорафия, которую следует считать методом выбора при роговичной патологии, включая и пациентов, ожидающих постановку имплантата в верхнее веко и проведение динамических процедур [1, 14, 19—21]. К сожалению, за счет процедур типа «tarsal strip» и периферических канторафий не всегда представляется возможным приподнять центральную часть опущенного нижнего века. Вариантов решения этой проблемы несколько, например проведение нерассасывающихся «круговых» нитей, таких как синтетические нити, ауто/аллонити и ксеноматериалы (например, перикард и сухожилие) [14, 22]. Однако есть очевидные недостатки, такие как остаточное несмыкание глазной щели, сильное искажение контура глазной щели в большей степени в медиальной части и ограничение периферического поля зрения. С нашей точки зрения, для этой цели, особенно в случае дополнительного выполнения медиальной канторафии, оптимально применение аллосухожильной нити [14].
В качестве малоинвазивного метода статической коррекции средней зоны лица возможно использование нитей с ретенционными пунктами [23]. В ряде случаев при длительно существующем ПЛ резекцию нижнего века, медиальную и латеральную канторафию предложено комбинировать со свободной кожной пластикой. Однако при прогрессировании гравитационного птоза мягких тканей средней зоны лица как после пересадки кожи, так и после подтягивания нитями может отмечаться рецидив эктропиона нижнего века. В таких случаях возможно применение различных вариантов фейслифтинга. Последний подходит для молодых пациентов, в том числе с применением различных материалов (фасции) и подтяжек SOOF (супраорбитальная жировая ткань) [23].
При хроническом параличе с ретракцией верхнего века и небольшим лагофтальмом могут применяться операции рецессии ретракторов верхнего века (верхней тарзальной мышцы и/или леватора) или удлинение леватора с помощью широкой фасции бедра или других материалов. Общий недостаток данной методики — невозможность полной коррекции лагофтальма, снижение эффективности операции, обусловленное в том числе и биодеградацией биоматериала.
Металлическая пружина, установленная в верхнее веко, достаточно полноценно восстанавливает мигательные движения, однако ее применение сопряжено с высокой вероятностью отторжения, прорезывания и дислокации [24].
Постановка различных трансплантатов (ушного ауто- или аллохряща) в верхнее веко пока еще достаточно распространенный вариант хирургической коррекции лагофтальма [25]. Однако для этой методики типично массивное контурирование верхнего века и как следствие — значительный косметический дефект. Попытки более высокого расположения трансплантата с целью повышения косметичности приводят к ухудшению и без того невысокой эффективности данной методики.
Большей части недостатков трансплантатов лишены перманентные пальпебральные имплантаты из таких металлов, как золото, платина или их сплавы. Результаты первой серии (6 случаев) претарзальной постановки монолитного золотого имплантата были опубликованы всего 40 лет назад. С того времени имплантат совершенствуется постоянно: изменяется его форма и толщина; расположение, форма и величина отверстий, что позволило снизить количество осложнений. В настоящее время в мировой практике наиболее распространены монолитные имплантаты из золота, весом от 0,8 до 2 г, имеющие несколько отверстий [3, 14, 26—29].
Существуют различные варианты фиксации имплантатов в верхнем веке. Техника J. Smellie заключалась в подкожном расположении имплантата через поперечный разрез на верхнем веке. Для уменьшения осложнений, таких как миграция и обнажение, были предложены различные покрытия имплантата, например ауто- и алломатериалы, височная фасция, фасции бедра и аллоперикард [30]. Самым распространенным, простым и удобным методом фиксации имплантата является претарзальный способ. Эта методика не лишена минусов, например — индуцированного астигматизма [31, 32]. С целью минимизации компрессии роговицы рекомендована постановка имплантата на уровне глазничной перегородки и к апоневрозу леватора верхнего века. В то же время последнее чревато ретракцией верхнего века [33]. А. Cruz и соавт. описали результаты трансконъюнктивальной фиксации имплантата. Верхнее веко выворачивают, производят вертикальный разрез в латеральной трети до волокон круговой мышцы, формируют карман между тарзальной пластинкой и круговой мышцей и, не используя шовную фиксацию, помещают в карман имплантат, затем ушивают область разреза рассасывающимися нитями. Средний вес имплантата составлял 1—1,2 г. По результатам исследования, верхнее веко в среднем было опущено на 2 мм, обнажения не наблюдалось. В 45% случаев при сроке наблюдения 20 мес отмечалось нормальное положение верхнего века (параболическая форма), в 55% — аномальное положение, из них в 35% — плоский контур, в 20% — временный птоз верхнего века [34].
Для точной коррекции лагофтальма до операции устанавливают измерительные грузики различного веса и подбирают оптимальный вес имплантата. Нами в НИИГБ подобный набор измерительных грузиков был создан в 2013 г. (патент РФ 2500369 C1 от 10.12.2013). Грузики фиксируют к коже на границе между медиальной и средней третью верхнего века или центрально, после чего пациенту необходимо несколько раз произвести мигательные движения. Предложено несколько вариантов расчета оптимального веса, одни из которых предполагает постановку имплантата, вес которого на 0,2 г превышает вес подобранного измерительного грузика для исключения остаточного лагофтальма. Так, при постановке имплантата в претарзальное пространство считают целесообразным устанавливать его весом, который на 0,2 г больше веса измерительного грузика, а в постсептальное — на 0,2 г меньше [35]. Некоторые специалисты предпочитают использовать имплантаты с минимальным весом, при котором происходит смыкание век, другие указывают на серию больных, которым ставили имплантаты одного и того же веса без специального его подбора [25, 36, 37].
Из осложнений при постановке монолитного имплантата из золота наиболее часто встречаются: контурирование имплантата, его миграция или обнажение, остаточный лагофтальм, индуцированный астигматизм, птоз верхнего века и аллергическая реакция на золото [31, 32, 38—46]. Пациентам с гиперчувствительностью IV типа к золоту можно рекомендовать имплантат, выполненный из платины или сплава платины и иридия [47].
J. Bladen и соавт. [47] провели ретроспективный анализ постановки имплантата весом от 0,6 до 1,6 г у 95 пациентов (107 глаз) с ПЛ, средний период наблюдения составил 2,5 года. Для коррекции ПЛ использовали комбинированную методику: высокую претарзальную фиксацию имплантата и рецессию леватора. Согласно результатам исследования, в 15 (14%) из 107 случаев проводилась ревизия верхнего века, в большинстве из них — в течение 12 мес после операции. Дополнительно в 5 случаях была выполнена повторная ревизия (суммарное количество ревизий 21). Показаниями для проведения ревизии являлись: проминенция имплантатов (у 15 из 21), изменение контура века (у 14 из 21: 9 — птоз верхнего века, 5 — уплощение века), обнажение (у 2 из 21), стойкая гиперемия (у 8 из 21: 5 — аллергическая реакция на золото, 1 — обнажение). В ходе ревизии выполняли замену имплантата из золота на платиновый многочастный имплантат (6 случаев), перемещение имплантата (3 случая), репозицию (8 случаев) и удаление (4 случая). Методика высокой претарзальной постановки имплантата оценивается авторами как успешная, с частотой осложнений 1:6 [47].
В 2010 г. нами в НИИГБ был получен патент «Имплантат для коррекции положения верхнего века» (патент РФ 2395258 С1 от 27.07.2010). Проведенное экспериментальное исследование позволило выявить особенности биоинтеграции предложенного имплантата, визуализировать соединительнотканные тяжи в области технологических отверстий и межзвеньевых разъемов, обеспечивающих надежную иммобилизацию имплантата [17, 48]. Данными токсикологической и технической экспертизы подтверждена безопасность имплантата для применения в клинической практике. В 2010—2011 гг. в НИИГБ и МНИИ ГБ им. Гельмгольца (проф. Катаев М.Г. .) проведены клинические испытания разработанного имплантата, а в 2012 г. получено разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития к применению в клинической практике РФ имплантата для коррекции лагофтальма (№ФСР 2012/13385). Имплантат производится ОАО «НПК «Суперметалл» им. Е.И. Рытвина» и выполняется из золота 999,99 пробы, массой от 0,8 до 1,8 г, состоит из 3, 4, 5 или 6 подвижных звеньев, в каждом из которых имеется 2 канала для шовной фиксации [17, 48]. Нами разработана техника постановки имплантата-цепи, согласно которой сформированное ложе должно быть не менее чем на 2 мм больше длины имплантата. В клиническое исследование были включены 9 пациентов со сроком наблюдения до 12 мес после претарзальной фиксации имплантата. После операции у 8 пациентов лагофтальма не отмечено. Частичный птоз верхнего века возник у 2 больных. Все пациенты отметили положительный косметический эффект после операции.
С целью повышения эффективности предложены различные формы интрапальпебральных имплантатов и методики их постановки, однако в большинстве исследований общее количество оперированных больных небольшое, сроки наблюдения длительные и, как правило, не анализируются, а всесторонняя оценка результатов имплантации не проводится, что свидетельствует об актуальности проблемы и целесообразности дальнейших исследований.
Все хирургические методы коррекции ЛН принято подразделять на статические и динамические. Цель динамических методов — максимально возможное восстановление симметричных и синхронных движений лица. Эти методики в ряде случаев могут уменьшить или реже устранить П.Л. Статические методы коррекции (с использованием аутотрансплантатов и имплантатов) применяют для устранения остаточной асимметрии лица, а также после неудачных исходов нейропластических операций и, как правило, используют у пациентов в преклонном возрасте [23, 49, 50]. Часто у больных с прозоплегией возникает необходимость нормализации положения нижнего века.
При нарушении целости ЛН без потери сегмента выполняют прямую нейрорафию, соединение нервных концов без натяжений. Если образовавшийся дефект составляет от 2 до 7 см, то применяют нервные аутовставки (большой ушной и икроножный нерв). Результативность данного метода зависит от многих факторов: длины дефекта, срока, прошедшего после повреждения, точности соединения нервных волокон, а также от квалификации хирурга и общего состояния больного. Проведение всех нейропластических операций целесообразно в ранние сроки (обычно не превышая одного года) после поражения ЛН. В большие сроки происходит атрофия мышечных волокон и фиброз ЛН, препятствующий росту волокон нерва-донора [23, 51].
К эффективным методам восстановления ЛН следует отнести поперечную пластику с использованием трансплантата икроножного нерва (crossfacial nerve grafting), который одним концом фиксируется к ветвям ЛН здоровой стороны лица, а противоположным — к стволу поврежденного нерва. Crossfacial nerve grafting рассчитана на эффективную реиннервацию трансплантата от донорского нерва, и поэтому ее предпочтительнее выполнять молодым больным. Метод позволяет добиться синхронных движений лица с минимальными утратами функций донорских зон (функций икроножных мышц) [23].
Обычно вторым этапом (как правило, через 1 год) проводится аутотрансплантация (с сосудисто-нервным пучком) или транспозиция скелетных мышц (например, жевательной, височной, грудино-ключично-сосцевидной) [23]. Операция проводится в условиях общего обезболивания и длится примерно 6 ч. В случае, если предполагается, что реиннервационные методики будут неэффективными, целесообразна одномоментная операция использования мышцы с длинным двигательным нервом (широчайшей мышцы спины). В настоящее время методика свободной аутотрансплантации мышц является самой перспективной, часто позволяющей обеспечить симметричные и синхронные движения лица.
Все эти методики, хотя и позволяют добиться хороших результатов восстановления функций ЛН, к сожалению, далеко не всегда столь же эффективны и оправданны в коррекции ПЛ, их долгосрочная эффективность продолжает исследоваться, а применение не исключает дополнительной коррекции птоза мягких тканей средней зоны лица, других статических операций и постановки имплантата. Среди пожилых и соматически отягощенных пациентов не все могут быть хорошими кандидатами для проведения этих сложных и продолжительных операций.
Таким образом, анализ литературных данных позволяет сделать вывод, что современные статические и динамические методики позволяют эффективно корригировать ПЛ, обеспечивая адекватную защиту роговицы. Результативность нейропластик и транспозиций мышц как изолированных методик в устранении ПЛ не столь очевидна. В настоящее время наиболее простой, прогнозируемой и надежной методикой коррекции ПЛ является постановка утяжеляющего интрапальпебрального имплантата из золота.