Комментарий редколлегии!

Обращаем внимание читателей на то, что применение описанного

в работе метода длительных инстилляций атропина было разрешено

локальным этическим комитетом МНИИ глазных болезней

им. Гельмгольца только в рамках данного научного исследования.

Учитывая этот факт, а также предварительный характер полученных результатов, в настоящее время указанный метод не может быть

рекомендован к использованию в широкой клинической практике.

Интенсивные исследования, проведенные в последние десятилетия, показали значительное увеличение числа близоруких, что связывают с генетической предрасположенностью, неблагоприятным влиянием окружающей среды, сидячим образом жизни.

Распространенность миопии среди взрослого населения стран Европы и США варьирует в пределах 20—50%, а в странах Азии этот показатель достигает 60—90% [1]. Частота миопии в последние годы стремительно растет. По расчетам некоторых ученых, с такой скоростью распространения к концу 2050 г. половина населения Земли будут близорукими [2].

Особого внимания заслуживает тот факт, что у пациентов с миопией, диагностированной в более раннем возрасте, впоследствии чаще возникают осложнения, в том числе тяжелые. По данным ВОЗ, миопия — одна из пяти ведущих причин слепоты и слабовидения в мире [3, 4].

Главной целью терапевтического контроля близорукости должно быть замедление прогрессирования миопии в годы наиболее активного роста глаза у детей и подростков, так чтобы в конечном итоге снизить степень миопии по сравнению с таковой при естественном прогрессировании (без лечения). Цель такого подхода — уменьшить число случаев высокой и патологической миопии, которая сопровождается опасными осложнениями.

Зависимость от необходимости постоянного ношения корригирующих оптических средств и прогрессирующее ухудшение зрительных функций у пациентов с тяжелой формой миопии ставят вопрос о стандартах качества их жизни. В ряде исследований доказано, что качество жизни людей с миопией высокой степени ниже такового при миопии слабой и средней степени. Поэтому предотвращение или замедление прогрессирования миопии — важная задача здравоохранения.

Среди имеющихся сообщений об использовании консервативных методов лечения для стабилизации миопии заслуживают внимания два направления: использование фармакологических средств и оптических методов коррекции с воздействием на периферическую рефракцию.

По данным J. Cooper и соавт. [1], наиболее эффективным способом замедления прогрессирования близорукости является использование атропина, затем следуют применение пирензепина и ортокератология, наименее эффективным является ношение прогрессивных очков.

Эффективность использования ночных ортокератологических линз (ОКЛ) в качестве контроля прогрессирования миопии, как показано в ряде зарубежных и отечественных исследований, составляет от 30 до 75% [5—15].

Атропин — М-холиноблокатор, алкалоид, содержащийся в красавке (Atropa belladonna), белене (Hyoscyamus niger), дурмане (Datura stramonium), скополии (Scopolia carniolica) и других растениях семейства пасленовых (Solanaceae).

Первые упоминания об атропине относятся к 16-му веку: экстракт Belladonna применялся женщинами для расширения зрачков с целью усиления выразительности глаз.

Первое сообщение о лечении близорукости атропином для уменьшения ее прогрессирования было сделано в 19-м веке Уэллсом [16]. Но от его использования после первоначальной популярности почти отказались из-за осложнений — паралича аккомодации и светобоязни.

Современный период использования атропина начался с работ R. Bedrossian и S. Gostin в 1968 г. Исследования, проведенные с 1968 г. по сегодняшний день, демонстрируют влияние разных концентраций атропина на процесс прогрессирования близорукости. По разным данным, темп его снижался в 2—3 раза [7, 8, 12—15]. Однако результаты в указанных работах неоднородны, колебания тормозящего эффекта значительны.

В последние годы заслуживает внимания публикация A. Chia и соавт. [17] о результатах третьей фазы самого длительного 5-летнего Сингапурского исследования с многочисленной группой наблюдения.

Результаты работы показали, что, чем выше доза атропина, тем выше тормозящий эффект прогрессирования миопии: растворы атропина 1,0%, 0,5%, 0,1% и 0,01% замедляют прогрессирование миопии на 80, 75, 70 и 60% соответственно. Однако к концу 2 лет применения разница была не столь существенна: прогрессирование составило 0,3 (0,5%), 0,38 (0,1%) и 0,49 (0,01%) дптр.

После 12-месячного прерывания лечения близорукость повысилась во всех группах, причем после высоких доз атропина отмечалось большее ее увеличение. В группе с 1% атропином близорукость повысилась так значительно, что почти достигла уровня группы плацебо. При этом более высокие дозы атропина (1%) вызывали усиление местных (мидриаз, светобоязнь, нечеткость зрения) и системных (аллергический дерматит) эффектов.

Более низкие дозы атропина (0,5, 0,25, 0,1 и 0,01%) переносились лучше.

Третья фаза испытаний, где использовался только 0,01% раствор атропина, показала значительное преимущество его применения по сравнению с более высокими концентрациями.

Авторы этой серии исследований отмечают, что атропин не во всех случаях воздействует на близорукость: у 9% детей из группы 0,01% атропина она увеличилась более чем на 1,5 дптр за первые 2 года лечения. В целом за 5 лет прогрессирование миопии было минимальным в этой группе, после 5 лет она была такая же, как после 2,5 года в группе плацебо. Минимальная концентрация атропина привела к минимальному расширению зрачка (на 0,8 мм), минимальной потере аккомодации (на 2—3 дптр) и минимальному нарушению видения вблизи по сравнению с аналогичными показателями при более высоких дозах.

S. Chew и соавт. [18] выделяют несколько механизмов действия атропина.

Во-первых, атропин может блокировать аккомодацию, являясь неспецифическим антагонистом мускариновых рецепторов. Связываясь с ними в цилиарной мышце, он уменьшает возможное влияние чрезмерного напряжения аккомодации на прогрессирование близорукости.

Во-вторых, атропин способствует выбросу нейротрансмиттера допамина из клеточных структур и таким образом может воздействовать на ретинальные сигналы, влияющие на рост глазного яблока. Кроме того, он оказывает влияние на фибробласты.

В-третьих, атропин может достигать значимых уровней в кровотоке, оказывая системное воздействие, подавляет секрецию гипофизом гормона роста, что может тормозить нормальный рост глаза.

Мы предположили, что сочетание оптического эффекта ортокератологической коррекции (периферический миопический дефокус) [19—21] и воздействия на рецепторы сетчатки, хориоидеи [22] может повысить эффект торможения прогрессирования близорукости.

При этом затруднение при работе вблизи, вызванное атропином, будет нивелироваться благодаря эффекту псевдоаккомодации (ПА), возникающему вследствие увеличения глубины фокусной зоны в связи с появлением аберраций оптической системы при ортокератологической коррекции миопии [23, 24].

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность контроля миопии у пациентов детского возраста при использовании комбинации двух методов — ортокератологической (ОК) коррекции и инстилляций сверхмалых доз атропина (0,01%).

Данное исследование одобрено локальным Этическим комитетом ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России.

Работу начали в ноябре 2016 г. и выполняли в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов. К настоящему моменту под наблюдением находятся 60 детей, 31 (11 мальчиков и 20 девочек) из которых достигли 6-месячного срока наблюдения с момента присоединения 0,01% раствора атропина к ношению ОКЛ. Возраст детей на начало ортокератологической коррекции составил от 6 до 13 лет (в среднем 9,4±0,27 года). Показанием к назначению атропина явилось продолжающееся прогрессирование миопии на фоне ОК-коррекции. Возраст пациентов на момент присоединения атропина составил от 8 до 14 лет (в среднем 11,5±0,77 года). У всех детей имелась приобретенная миопия слабой (14 человек (28 глаз)), средней (11 (22 глаза)) и высокой (6 (12 глаз)) степени.

Критерием включения в исследование было продолжающееся прогрессирование близорукости на фоне ношения ночных ОКЛ.

Критериями исключения явились: аллергическая реакция или гиперчувствительность к атропину, инфекционное заболевание глазной поверхности, тяжелая сопутствующая соматическая патология и/или психическое заболевание.

Пациенты каждые 3 мес проходили обследование, включавшее биомикроскопию переднего отрезка для выявления возможных побочных эффектов ношения линз и использования атропина, оценку состояния самой линзы, визометрию и рефрактометрию с помощью аппарата Huvitz MRK 3100P, определение запасов относительной аккомодации (ЗОА), объективного аккомодационного ответа (ОАО) с использованием авторефрактометра открытого поля Grand Seiko WRK-5100K, псевдоаккомодации (ПА) по методике Е.П. Тарутта и соавт. [24, 25], величины переднезадней оси (ПЗО) методом оптической биометрии с применением аппарата IOL — Master («Carl Zeiss», Германия).

В исследовании использовали 6-зонные линзы обратной геометрии (DL-ESA) («Dr. Lens Техно», Россия), изготовленные из материала Boston XO («Polymer Technology Corp. Wilmington», MA) с (DK) of 100∙10^–11 (см²/с) (мл O₂·мм рт. ст.). Центральная толщина линзы 0,22 мм, диаметр 10,8 мм. Линзы подбирали согласно рекомендациям производителя. Детям рекомендовали ношение ОКЛ каждую ночь не менее 7—8 ч сна. Применяемый в исследовании 0,01% раствор атропина готовили ex tempore следующим образом: из флакона, содержащего 5 мл 1% атропина, набирали в одноразовый шприц 0,1 мл препарата, смешивали с 10 мл официального раствора Comfort Drops (содержит консервант). Закапывание осуществляли каждый день, 1 раз, за 2 ч до надевания линз, по 1—2 капли в каждый глаз, предварительно зажав слезную точку и наклонив голову в противоположную от нее сторону.

В данное исследование были отобраны дети с заведомо неблагоприятным течением миопии (прогрессированием на фоне ортокератологии) и в возрасте активного роста и прогрессирования близорукости (рис. 1).

Пациенты с высокой миопией начали закапывать атропин в среднем через 14 мес ношения ОКЛ, со средней миопией — через 30 и слабой — через 26 мес (рис. 2, а).

На фоне применения атропина годовой градиент прогрессирования (ГГП) снизился у всей группы в 1,6 раза — с 0,8 дптр/год до применения атропина до 0,5 дптр/год после него (данные достоверны, р<0,05 (см. рис. 2, б).

Как видно из табл. 1, наиболее заметное и достоверное снижение темпов прогрессирования наблюдалось при средней миопии — в 1,7 раза (с 0,71 до 0,41 дптр/год, р<0,05); при слабой миопии ГГП снизился несколько меньше, но тоже достоверно — в 1,5 раза (с 0,96 до 0,64 дптр/год, р<0,05); при высокой миопии тенденция к снижению темпов прогрессирования была незначительной и недостоверной — с 0,41 до 0,35 дптр/год (р>0,05).

Обращает на себя внимание разница ГГП до начала применения атропина. Как видно из табл. 1, наименьшей скорость прогрессирования на фоне ОКЛ оказалась при высокой миопии, наибольшей — при слабой. Это наблюдение согласуется с принятым сегодня объяснением механизма тормозящего эффекта ортокератологии с позиций создания миопического периферического дефокуса. Как мы отмечали в предыдущих работах, величина периферического дефокуса, создаваемого ОК-коррекцией, прямо пропорциональна исходной величине миопии, т. е. силе воздействия линзы. Чем больше необходимое для коррекции миопии воздействие ОКЛ, тем более значительны изменения топографии роговицы и, соответственно, тем больше величина индуцированного периферического дефокуса [20]. Аналогичная закономерность была выявлена в работе [26]. Авторы отмечали, что в глазах с более выраженным средне-периферическим «укручением» роговицы (очевидно, обеспечивающим больший миопический периферический дефокус) наблюдалось более значительное торможение прогрессирования близорукости.

Присоединение атропина к ОК-коррекции оказало наибольший тормозящий эффект при миопии средней степени, при высокой миопии эффект отсутствовал, а у части больных отмечалась тенденция к увеличению темпа прогрессирования миопии на фоне присоединения атропина.

Очевидно, тормозящий эффект ОКЛ, обусловленный оптическими факторами (а именно — периферическим миопическим дефокусом), даже в сочетании с атропином не в состоянии остановить прогрессирование высокой миопии, в основе которого лежит нарушение структурных и биомеханических свойств склеральной капсулы.

На фоне ношения ОКЛ отмечалось повышение ЗОА, ОАО и ПА (табл. 2). Через 6 мес после присоединения атропина ОАО показал тенденцию к снижению, амплитуда ПА и субъективные ЗОА не изменились.

По нашему мнению, высокий уровень субъективных показателей аккомодации и способности к чтению на фоне инстилляций атропина на нашем материале следует объяснять действием ОКЛ, повышающих аберрации и глубину фокуса. В то же время ОАО, отражающий истинную аккомодацию и сократительную способность цилиарной мышцы, имел явную тенденцию к снижению за счет действия атропина.

Таким образом, на сегодняшний день предварительные результаты не позволяют говорить о 100% эффективности длительной атропинизации сверхмалыми концентрациями, тем не менее положительный результат наблюдался, исследование продолжается.

Применение атропина оставляет много вопросов:

— Каков на самом деле механизм действия атропина?

— Как ведет себя быстро прогрессирующая близорукость при длительном закапывании атропина?

— Каковы критерии эффективности комбинирования двух методов?

— Подбор эффективных доз атропина в зависимости от возраста, начальной степени и течения миопии?

— Что происходит в долгосрочной перспективе после отмены атропина?

1. Впервые опробована комбинация двух методов нехирургического лечения прогрессирующей близорукости у детей: ортокератологической коррекции и длительных инстилляций сверхмалых доз атропина.

2. Присоединение атропина к ОК-коррекции оказывает тормозящий эффект у детей с заведомо неблагоприятным течением миопии — ее прогрессированием на фоне ночной ортокератологии.

3. Применение атропина на фоне ОК-корреции не оказывает негативного воздействия на способность к чтению, поскольку снижение аккомодационной способности под действием атропина компенсируется повышением псевдоаккомодации в результате изменения профиля роговицы, волнового фронта и глубины фокусной области.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Т.

Сбор и обработка материалов: Т.В.

Статистическая обработка: Т.В.

Написание текста: Т.В.

Редактирование: Е.Т., Т.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.