Переломы костей глазницы составляют около 40% всех переломов лицевого скелета [1] и занимают второе место в структуре травм средней зоны лица после повреждений костей носа [2]. Нарушение анатомии глазницы встречается и при лучевых повреждениях. Все это сопровождается изменением топографоанатомических отношений глазного яблока, орбитальной жировой клетчатки и связочно-мышечного глазодвигательного аппарата, что приводит к смещению глазного яблока кпереди (экзофтальм) или кзади (энофтальм). При этом асимметрия выстояния глазных яблок в 2 мм и более сопровождается не только эстетическим дефектом, но и функциональными нарушениями, такими как косоглазие, диплопия, ограничение подвижности глазного яблока [3]. Для предоперационной диагностики, планирования хирургического лечения и оценки послеоперационных результатов необходимо количественное описание степени эно- или экзофтальма — экзофтальмометрия.

Традиционным методом экзофтальмометрии, широко вошедшим в российскую и зарубежную медицинскую практику, стало измерение выстояния роговицы относительно латеральных краев глазницы при помощи экзофтальмометра Гертеля. Однако, согласно данным литературы, данный способ измерения характеризуется высокой субъективностью и низкой воспроизводимостью результатов [3, 4]. Кроме того, у пациентов с повреждением орбитальной области и сопутствующей асимметрией латеральных краев глазницы результаты экзофтальмометрии по Гертелю оказываются недостоверными вследствие смещения опорных точек. В связи с этим предпринимались неоднократные попытки разработать экзофтальмометры с опорой на верхний и нижний края орбиты [5], отверстия наружных слуховых проходов [6]. Однако эти методы не нашли широкого клинического применения вследствие недоступности данных инструментов.

С развитием методов диагностики и визуализации компьютерная томография стала основным методом исследования состояния структур лицевого и мозгового черепа, в том числе орбитальной области, и является «золотым стандартом» обследования пациентов с различной патологией глазницы [7]. Однако, несмотря на четкую визуализацию различных структур черепа на томографических срезах, а также на широкие возможности современного программного обеспечения для просмотра и анализа изображений, в качестве референсных точек при проведении измерений по-прежнему используют латеральные края глазницы [8], что не позволяет проводить измерения при их повреждении или асимметрии.

Таким образом, отсутствие простого в использовании метода экзофтальмометрии, позволяющего получать точные и достоверные результаты у пациентов с травмой орбитальной и периорбитальной области, предопределило необходимость данного исследования. В этой связи была поставлена цель — разработать метод компьютерной экзофтальмометрии, позволяющий получать точные и достоверные результаты измерений у пациентов с различной орбитальной патологией.

Для реализации поставленной задачи проведен ретроспективный анализ медицинской документации — медицинских карт (учетная форма 025/у) и электронных версий серий компьютерных томограмм. Была изучена 31 серия компьютерных томограмм 25 пациентов от 16 до 86 лет (мужчин — 13, женщин — 12). Из исследования были исключены пациенты с патологией, сопровождающейся ложным эно- или экзофтальмом, вследствие изменения размеров глазного яблока: с осевой анизометропией, терминальным состоянием глазного яблока (субатрофия, буфтальм), микрофтальмом. В 1-ю группу вошли 19 серий компьютерных томограмм 13 пациентов с травматическим или лучевым повреждением орбиты (рис. 1)

Просмотр и анализ компьютерных томограмм осуществляли при помощи персонального компьютера с использованием программы RadiAnt Dicom Viewer («Medixant», Польша). В качестве референсных точек для проведения экзофтальмометрии использовали вершины шиловидных отростков височных костей. При проведении измерений на томограммах в аксиальной проекции строили прямую линию через вершины шиловидных отростков височных костей (рис. 2)

Чтобы рассчитать величину ошибки метода компьютерной экзофтальмометрии, одним и тем же исследователем с интервалом от нескольких дней до нескольких недель проводились трехкратные измерения на тех же томографических сериях всех пациентов, вошедших в исследование. При этом результаты измерений фиксировались в отдельных рабочих картах без учета данных, полученных в ходе предшествующих измерений.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью программы Statistica 7.0 («StatSoft», США). Для показателей с распределением, близким к нормальному, согласно критерию Колмогорова—Смирнова, рассчитывали среднее значение, стандартное отклонение и стандартную ошибку среднего.

Известно, что в случаях нарушения анатомии лицевого черепа методы экзофтальмометрии, использующие края глазницы в качестве референсных точек, не позволяют получить достоверные результаты [3]. Именно поэтому в поисках анатомических ориентиров для проведения измерений мы обратились к более стабильным структурам в задних отделах черепа. Наше внимание привлекли шиловидные отростки височных костей, которые отличаются четкой визуализацией на томографических срезах, расположены на основании черепа и, соответственно, меньше подвержены патологическим изменениям, чем латеральные края глазницы. Кроме того, в норме линия, их соединяющая, параллельна оси, проходящей через центры глазных яблок.

При сравнении результатов трехкратных измерений по разработанному методу компьютерной экзофтальмометрии у всех 12 пациентов 1-й группы получены следующие данные: среднее значение разницы выстояния глазных яблок варьировало от 0,4 до 10,13 мм при стандартном отклонении 0,00—0,29 мм и стандартной ошибке среднего 0,00—0,17 мм (табл. 1).

Необходимо заметить, что, по данным литературы, даже при последовательных измерениях одним и тем же исследователем, значения разницы выстояния глазных яблок, измеренной с помощью экзофтальмометра Гертеля, могут варьировать до 2 мм [4, 9].

При проведении компьютерной экзофтальмометрии на томографических сериях пациентов 2-й группы также была выявлена асимметрия выстояния глазных яблок, которая составила 0,10—0,87 мм при аналогичном стандартном отклонении (0,00—0,29 мм) и аналогичной стандартной ошибке среднего (0,00—0,17 мм) (табл. 2).

1. Разработанный метод компьютерной экзофтальмометрии позволяет получать статистически достоверные данные о выстоянии глазных яблок у пациентов с различной орбитальной патологией, в том числе с асимметрией латеральных краев глазницы, и характеризуется высокой точностью получаемых результатов. Об этом свидетельствуют низкие стандартное отклонение (0,00—0,29 мм) и стандартная ошибка среднего (0,00—0,17 мм), полученные при проведении измерений у пациентов различных клинических групп.

2. Разработанный метод компьютерной экзофтальмометрии прост в использовании, доступен на стандартном рабочем месте врача, оснащенном компьютером, не требует дополнительного специального оборудования и может использоваться в клинической практике для диагностики, определения тактики и оценки результатов лечения у пациентов с различной орбитальной патологией.

3. Асимметрия в выстоянии глазных яблок, не превышающая 0,9 мм, не сопровождается функциональными и эстетическими нарушениями и может считаться вариантом нормы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Г., Д.А.

Сбор и обработка материала: М.Г., Д.А.

Статистическая обработка: Д.А.

Написание текста: Д.А.

Редактирование: М.Г., С.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Афанасьева Дарья Сергеевна — аспирант

e-mail: ada-tomsk@yandex.ru

http://orcid.org/ 0000-0001-6950-6497