Клинический случай: эффективность генно-инженерной биологической терапии у пациента с дефектами стенки орбиты, вызванными хроническим полипозным риносинуситом

Хронический полипозный риносинусит (ХПРС) представляет собой мультифакториальное воспалительное заболевание верхних дыхательных путей, характеризующееся персистирующим воспалением слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с формированием полипозных вегетаций [1—3]. Этиопатогенез ХПРС включает комплексное взаимодействие генетических, иммунологических, инфекционных и экологических факторов, приводящих к дисрегуляции воспалительного ответа. Заболевание ассоциировано со значительным снижением качества жизни пациентов [3—7]. Лечение необходимо осуществлять на основе мультидисциплинарного подхода. Конвенциональные методы лечения, включающие топические и системные глюкокортикостероиды, а также хирургические вмешательства, имеют ограниченную эффективность при тяжелых формах заболевания. В последние годы генно-инженерная биологическая терапия (ГИБТ) рассматривается как перспективная стратегия лечения рефрактерных форм ХПРС, особенно при наличии структурных осложнений [3, 8, 9, 11].

Пациентка А., 49 лет, обратилась на плановый прием к врачу-оториноларингологу с комплексом жалоб: деформация области глаза слева, назальная обструкция, аносмия, рецидивирующие фронтальные головные боли с преимущественной локализацией слева, астенический синдром. Анамнез заболевания составляет около 20 лет с усилением описанной выше симптоматики в течение последних 3—4 мес. Первичное обращение пациентки к врачу-косметологу с целью коррекции дефекта в области орбиты посредством ботулинотерапии завершилось направлением к врачу-оториноларингологу.

Пациентка болеет ХПРС в течение двух десятилетий с прогрессирующим ухудшением назальной проходимости и ольфакторной дисфункцией. Предшествующая терапия включала интраназальные глюкокортикостероиды (ИГКС), многократные курсы системных глюкокортикостероидов, ирригационную терапию и антигистаминные препараты. Хирургический анамнез включает две полипотомии (2012 г., 2016 г.) и эндовидеоскопическую гайморо-этмоидотомию (2020 г.).

При амбулаторном обследовании проведена комплексная оценка клинико-лабораторных и инструментальных параметров, включая определение уровня эозинофилов периферической крови, иммуноглобулина E (IgE), эозинофильного катионного белка, компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух, эндоскопическое исследование полости носа и оценку качества жизни по опроснику SNOT-22.

При осмотре состояние удовлетворительное. Видимые кожные покровы и слизистые оболочки физиологической окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные и подвижные при пальпации.

Визуализируется деформация верхне-латеральной стенки орбиты слева с экзофтальмом и птозом верхнего века. При передней риноскопии определяются билатеральные полипозные вегетации, обтурирующие носовые ходы. Слизистая оболочка бледно-розовая с умеренным количеством секрета. Носовая перегородка расположена по средней линии. Носовое дыхание затруднено. Глотка: зев розового цвета, чистый; слизистая оболочка задней стенки глотки отечная, с выраженной гиперемией и гипертрофией лимфоидных фолликулов. Мягкое нёбо, небно-язычная и небно-глоточная дужки без особенностей, небные миндалины за дужками, слизистая оболочка розовая, гладкая, патологического содержимого в лакунах нет. Гортань: наружный осмотр и пальпация без особенностей. При непрямой ларингоскопии: вход в гортань свободный. Истинные голосовые складки серого цвета, свободные и подвижные при фонации и дыхании. Голосовая щель широкая. Отоскопия: AD=AS, наружный слуховой проход широкий, чистый, кожа не изменена, барабанная перепонка серая, целая, блестящая, опознавательные знаки контурируются, не изменены.

Результаты общего анализа крови с лейкоцитарной формулой при первичном осмотре: эритроциты 10,2 млн/мкл, гемоглобин 135 г/л, гематокрит 45%, лейкоциты 7500 клеток/мкл, тромбоциты 250 000 клеток/мкл, средний объем эритроцитов 87 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроците 30 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроците 34%. Эозинофилы в крови 238 клеток/мкл. IgE 185 МЕ/мл. Эозинофильно-катионный белок 115 мкг/л.

При проведении КТ околоносовых пазух выявлен полипозный пансинусит с полиповидным утолщением слизистой оболочки носовых раковин и костным дефектом верхне-латеральной стенки левой орбиты размером 12 мм (рис. 1, 2). Исходный показатель SNOT-22 составил 44 балла.

Рис. 1. Компьютерная томограмма пациентки В.

Картина полипозного пансинусита, костный дефект верхне-латеральной стенки левой орбиты 12 мм (выделен белым цветом).

Рис. 2. Компьютерная томограмма пациентки В.

В режиме реконструкции — костный дефект верхне-латеральной стенки левой орбиты 12 мм (выделен белым цветом).

Консультация врача-пульмонолога: верифицирована атопическая бронхиальная астма средней степени тяжести, частично контролируемая, в стадии ремиссии, ДН 0. Функция внешнего дыхания: легкое снижение жизненной емкости легких, умеренные нарушения бронхиальной проходимости по обструктивно-рестриктивному типу.

На основании комплексной оценки клинико-лабораторных данных, неэффективности стандартной терапии и наличия коморбидной бронхиальной астмы пациентке инициирована терапия дупилумабом в дозе 300 мг подкожно каждые 14 дней. Назначение соответствовало критериям: 1) билатеральный полипоз после предшествующего хирургического вмешательства; 2) эозинофилия тканей ≥10/ПЗБУ или периферическая эозинофилия ≥150 клеток/мкл или IgE ≥100 МЕ/мл; 3) оценка по SNOT-22 ≥40 баллов; 4) коморбидная бронхиальная астма с показаниями к базисной терапии ИГКС; 5) аносмия [7].

Инициация терапии проведена в оториноларингологическом отделении ГАУЗ СО «ГКБ №40» г. Екатеринбурга с последующим продолжением в условиях дневного стационара по месту жительства.

На фоне терапии отмечена положительная динамика: к 20-м суткам улучшилось назальное дыхание и восстановилось обоняние с последующим регрессом клинической симптоматики и улучшением качества жизни.

Терапевтический эффект дупилумаба обусловлен его воздействием на ключевые патогенетические механизмы Т2-воспаления при ХПРС [10]. Известно, что Т2-воспаление характеризуется гиперактивацией интерлейкина (IL)-4, IL-13, IL-5, продуцируемых Т-хелперами 2-го типа и врожденными лимфоидными клетками 2-го типа в ответ на экзогенные триггеры. Данные цитокины индуцируют эозинофильную инфильтрацию тканей (IL-5), стимулируют формирование стромы полипов, ремоделирование и гиперплазию слизистой оболочки, а также трансэндотелиальную миграцию эозинофилов (IL-4, IL-13). Молекулярные механизмы Т2-воспаления включают иммунный дисбаланс, рецептор-опосредованную активацию воспалительного каскада, нарушение барьерной функции эпителия и гиперпродукцию слизи. Патофизиологические последствия проявляются тканевым ремоделированием, эозинофильной инфильтрацией, локальной продукцией IgE и нарушением регенерации эпителия. Дупилумаб, являясь моноклональным антителом к α-субъединице рецептора IL-4, ингибирует сигнальные пути IL-4 и IL-13, воздействуя на первопричину заболевания.

При контрольном обследовании через 1 год получены следующие результаты.

Объективно: деформация лицевого скелета не визуализируется. При передней риноскопии полипозные вегетации отсутствуют, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка розового цвета, носовые раковины умеренно отечны. При фарингоскопии, ларингоскопии и отоскопии патология не выявлена.

Результаты общего анализа крови с лейкоцитарной формулой при повторном осмотре через 1 год: эритроциты 6,4 млн/мкл, гемоглобин 141 г/л, гематокрит 42%, лейкоциты 4,86 клеток/мкл, тромбоциты 421,000 клеток/мкл, средний объем эритроцитов 78 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроците 31 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроците 37%. Эозинофилы в крови 98 клеток/мкл. IgE 13,2 МЕ/мл. Эозинофильно-катионный белок 60,1 мкг/л.

При выполнении КТ околоносовых пазух отмечено полное восстановление пневматизации околоносовых пазух с минимальным отеком слизистой оболочки в клетках решетчатого лабиринта (рис. 3, 4).

Рис. 3. Компьютерная томограмма пациентки В.

Через 1 год после начала таргетной генно-инженерной биологической терапии. Пневматизация околоносовых пазух практически восстановилась.

Рис. 4. Оценка в баллах по шкале Лунд—Маккея за 2 визита.

Показатель по SNOT-22 снизился до 14 баллов.

Консультация врача-пульмонолога: атопическая бронхиальная астма средней степени тяжести с контролируемым течением, в стадии ремиссии, ДН 0.

Функция внешнего дыхания: нормализация жизненной емкости легких и проходимости дыхательных путей, положительная проба с сальбутамолом (прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду 15,4%, абсолютный прирост 400 мл).

Представленный клинический случай демонстрирует высокую эффективность генно-инженерной биологической терапии у пациентки с тяжелым полипозным риносинуситом, осложненным дефектом стенки орбиты. Применение дупилумаба позволило достичь значительной регрессии полипозной ткани в околоносовых пазухах, что представляет собой существенное достижение при рефрактерных формах заболевания с высоким риском рецидивирования и осложнений. Отсутствие нежелательных явлений на протяжении всего периода терапии (с 2023 г. по настоящее время) свидетельствует о благоприятном профиле безопасности данного метода лечения.

Долгосрочное наблюдение позволяет предположить, что ГИБТ может рассматриваться как эффективная альтернатива или адъювантная терапия к традиционным методам лечения у пациентов с тяжелыми формами полипоза и структурными осложнениями, включая дефекты стенки орбиты. Клинический успех коррелирует с современными научными данными о роли IL-4 и IL-13 в патогенезе заболевания и эффективности таргетной блокады этих цитокинов в контроле воспалительного процесса и регрессии полипозных вегетаций.

Необходимо отметить, что данное клиническое наблюдение представляет собой единичный случай и для формулирования более обоснованных выводов требуется проведение проспективных исследований с большей выборкой пациентов и длительным периодом наблюдения для оценки долгосрочной эффективности и безопасности терапии. Актуальным остается определение критериев отбора пациентов, оптимально подходящих для данного вида лечения.

Полученные результаты свидетельствуют о перспективности ГИБТ как компонента комплексного подхода к лечению тяжелых форм полипозного риносинусита с осложнениями. Дальнейшие исследования позволят оптимизировать протоколы лечения и расширить возможности применения данной терапии в клинической практике.

Представленный клинический случай демонстрирует потенциал генно-инженерной биологической терапии при лечении полипозного риносинусита, особенно у пациентов с осложненным течением заболевания. Рекомендуется дальнейшее изучение данного подхода для оптимизации терапевтических стратегий при хронических воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.