Опыт комбинированного лазерного лечения пигментной глаукомы

Авторы:
  • О. Л. Фабрикантов
    Тамбовский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Рассказовское шоссе, 1, Тамбов, 392000, Российская Федерация; ФГБОУ ВПО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина», Медицинский институт, ул. Советская, 93, Тамбов, 392000, Российская Федерация
  • Н. В. Яблокова
    Тамбовский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Рассказовское шоссе, 1, Тамбов, 392000, Российская Федерация
  • А. П. Гойдин
    Тамбовский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Рассказовское шоссе, 1, Тамбов, 392000, Российская Федерация; ФГБОУ ВПО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина», Медицинский институт, ул. Советская, 93, Тамбов, 392000, Российская Федерация
Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(6): 68-71
Просмотрено: 1036 Скачано: 20

На сегодняшний день глаукома является одним из основных заболеваний, которые приводят к неизлечимой слепоте и инвалидности по зрению. В нашей стране наиболее часто встречающаяся ее форма — первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) [1, 2]. В то же время у 0,5—5,0% всех пациентов с глаукомой встречается пигментная глаукома (ПГ) [3—5] — форма открытоугольной глаукомы, характеризующаяся деструкцией пигментного эпителия радужной оболочки с распределением гранул меланина по всему переднему сегменту глаза [5]. Латентной стадией ПГ является синдром пигментной дисперсии (СПД), который в 50% случаев переходит в ПГ [3]. СПД начинает развиваться в возрасте 17—25 лет, а ПГ формируется обычно к 3—5-му десятилетию жизни, т. е. от начала первых клинических признаков СПД до формирования стабильной ретенции и развития глаукомной нейропатии проходит около 10 лет [6]. Исследования, проведенные рядом авторов [5], позволяют выделить следующие факторы риска, обусловливающие возникновение и развитие ПГ: миопическую рефракцию — у 97%, трабекулярный тип строения радужки — у 94%, глубокую переднюю камеру (до 5,08 мм), пролапс радужки в цилиарной зоне, переднее положение цилиарных отростков, широкий профиль угла передней камеры (УПК).

По данным литературы, лечение ПГ целесообразно начинать с проведения лазерной иридэктомии (ЛИЭ), которая позволяет ликвидировать обратный зрачковый блок и устранить анатомические предпосылки, приводящие к постоянному процессу механического разрушения пигментного эпителия радужки на фоне патологического иридозонулярного контакта [4, 7, 8].

Следующей задачей в лечении ПГ является снижение уровня внутриглазного давления (ВГД). Одним из методов нормализации гидродинамики является селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) [9], которая дает возможность избирательно воздействовать только на пигментированную часть трабекулярного аппарата, не оказывая влияния на ее непигментированные участки [10, 11], что может быть особенно ценно именно при ПГ.

В целом ряде исследований выявлены избирательность действия, минимальный повреждающий эффект и эффективность СЛТ в лечении ПОУГ [12—19]. В то же время, по данным некоторых отечественных и зарубежных авторов, при анализе гипотензивного эффекта СЛТ в лечении ПГ и ПОУГ с выраженной пигментацией УПК не получен значимый гипотензивный эффект [20, 21].

Таким образом, учитывая неоднозначность литературных данных, анализ комбинированного лазерного лечения ПГ (с применением ЛИЭ и СЛТ) представляется актуальным.

Цель работы — проанализировать результаты комбинированного лазерного лечения ПГ — с применением ЛИЭ и СЛТ.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 12 пациентов (22 глаза) с ПГ (9 мужчин и 3 женщины). Возраст пациентов варьировал от 29 до 63 лет (в среднем 40,4±3,4 года). Срок наблюдения составил 16,8±3,2 мес. С начальной стадией ПГ было 19 глаз, с развитой — 3 глаза.

Всем пациентам до и после лазерного лечения проводили визометрию, тонометрию по Маклакову с использованием переводной линейки в истинное ВГД (P0), ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) переднего сегмента глаза с частотой датчика 50 МГц, гониоскопию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Поля зрения исследовали с помощью компьютерного периметра «Humphrey» по программе 30−2. Морфометрическую оценку диска зрительного нерва проводили методом HRT с использованием ретинального томографа HRT III Heidelberg Engineering (Германия).

До начала лазерного лечения максимально корригируемая острота зрения составляла 0,90±0,03, уровень ВГД (P0) — 19,94±0,94 мм рт.ст. При периметрическом исследовании индекс MD равнялся в среднем 3,40±0,44 dB. При биомикроскопии у всех пациентов отмечались глубокая передняя камера, распыление пигмента на строме радужки, на 17 глазах выявлены зоны трансиллюминации радужки и пигментация эндотелия в виде веретена Крукенберга различной степени выраженности. Гониоскопически у всех пациентов выявлялись широкий УПК, широкая полоса цилиарного тела, пролапс радужки у корня, пигментация трабекулы III—IV степени. У большей части пациентов выявлено отложение пигмента спереди от линии Швальбе. При УБМ определялись широкий УПК, пролапс радужной оболочки различной степени выраженности. Это состояние сопровождалось контактом цилиарных отростков и волокон цинновой связки с пигментным листком радужки. При этом задняя камера меняла свою форму и была уменьшена в размерах (см. рисунок,

Результат УБМ передней камеры глаза больного пигментной глаукомой до (а) и после (б) лазерной иридэктомии. б — видна колобома радужки.
а). Степень выраженности иридозонулярного контакта варьировала в зависимости от величины и распространенности пролапса радужки. У молодых пациентов отмечался выраженный пролапс во всех сегментах с прикорневым иридодонезом. Тогда как у пациентов старше 40 лет пролапс был менее выражен, но при этом у них было выявлено распыление пигмента на задней капсуле хрусталика и гиалоидной мембране. У одной пациентки 56 лет были выявлены гранулы пигмента на сетчатке в нижнем сегменте глазного дна.

Среднее количество используемых гипотензивных препаратов до начала лазерного лечения составляло 1,73±0,18.

Всем пациентам на первом этапе была выполнена ЛИЭ по стандартному методу в верхнем сегменте (от 10 до 2 ч) с использованием YAG-лазера SUPER Q фирмы «Laserex» с длиной волны 1064 нм путем нанесения от 2 до 6 импульсов мощностью от 2,3 до 3,0 мДж. Операцию проводили под местной анестезией с использованием линзы Абрахама.

На втором этапе выполняли СЛТ по стандартному методу с помощью лазерной установки Selecta, источником излучения которой является Nd: YAG-лазер, с изменением добротности и удвоением частоты. Длина волны излучения 532 нм, длительность импульса 3 нс, энергия единичного импульса 0,6—1 мДж, размер светового пятна 400 мкм. Наносили 50—55 импульсов по трабекулярной зоне в нижней половине УПК по дуге в 180°.

Срок между этапами в основном составил 1—2 мес. Исключения: несколько пациентов с оптимальными цифрами ВГД на минимальном медикаментозном режиме (3—4 мес) и 2 пациента, выпавших из нашего поля зрения на несколько лет (44 мес) по обстоятельствам личного характера. Таким образом, средний срок между этапами составил 5,5±2,2 мес.

Все вмешательства прошли без осложнений. В послеоперационном периоде назначались инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 2 нед после ЛИЭ и в течение 1 нед после СЛТ.

Статистическую обработку экспериментальных данных осуществляли с помощью программы Statistica 10.0. Поскольку распределение значений переменных отличалось от нормального (оценку проводили по критерию Шапиро—Уилка), использовали непараметрические критерии оценки значимости межгрупповых различий.

Результаты и обсуждение

По данным биомикроскопии, гониоскопии и УБМ, выполнение ЛИЭ у всех пациентов привело к ликвидации обратного зрачкового блока за счет восстановления сообщения между передней и задней камерой глаза. Устранение пролапса привело к прекращению иридозонулярного трения, так как радужка приняла нормальное положение (см. рисунок, б). Это состояние оставалось стабильным в течение всего периода наблюдения.

В первые дни после выполнения ЛИЭ выявлялось снижение уровня P0 на фоне местной гипотензивной терапии (режим которой оставался прежним) до 14,76±0,72 мм рт.ст. Однако при дальнейшем наблюдении отмечался постепенный рост показателей ВГД, что потребовало проведения второго этапа лечения — СЛТ, после которой удалось достигнуть стойкого снижения уровня ВГД, составившего к концу срока наблюдения 12,39±0,66 мм рт.ст., что по сравнению с исходными данными (19,94±0,94 мм рт.ст.) достоверно различно (Z=0,37, р=0,000).

При анализе гипотензивного режима отмечена тенденция к его ослаблению в течение всего срока наблюдения. Количество гипотензивных препаратов сократилось с 1,73±0,18 до начала лечения до 0,86±0,15 к концу срока наблюдения (Z=3,18, р=0,001, что достоверно).

Различия в индексе MD (mean deviation) по результатам периметрии, показателях максимально корригированной остроты зрения и HRT до и после лечения оказались статистически незначимыми.

По данным гониоскопии, после СЛТ у большинства пациентов выявлены участки просветления пигментации трабекулы в зоне лазерных воздействий.

Анализ полученных результатов показал, что комбинированное лазерное лечение ПГ приводит к нормализации профиля радужки, частичному очищению структур переднего отрезка глаза от экзопигмента, достоверному снижению уровня ВГД и количества применяемых гипотензивных препаратов и как следствие — к стабилизации морфофункционального состояния на протяжении всего периода наблюдения.

Заключение

Анализируя наш опыт лечения начальной и развитой стадий пигментной глаукомы с применением лазерной иридэктомии и селективной лазерной трабекулопластики, можно констатировать, что комбинированное лечение позволяет воздействовать на основные звенья патогенеза, приводит к восстановлению гидродинамики глаза и улучшает функциональную активность трабекулы за счет последовательных, патогенетически обоснованных этапов лазерного лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.Я.

Сбор и обработка материала: Н.Я., А.Г.

Статистическая обработка: О.Ф.

Написание текста: Н.Я., О.Ф., А.Г.

Редактирование: О.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Яблокова Наталья Валентиновна — врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии

e-mail: yablokova1964@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-4770-0720

Список литературы:

  1. Чоплин Н., Ланди Д. Глаукома. Иллюстрированное руководство. М.: Логосфера; 2011.
  2. Нестеров А.П. Глаукома. М.: МИА; 2008.
  3. Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Малышев В.В. Дифференциальная диагностика редких форм глаукомы. Иркутск: Облмашинформ; 2004.
  4. Ball SF. Pigmentary glaucoma. In: Ball SF, Yanoff M, Ducker JS. Ophthalmology. London: Mosby; 1999.
  5. Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Малышев В.В. Редкие формы глаукомы. Иркутск: PR-студия; 2002.
  6. Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Малышев В.В. Глаукома и патология радужки. М.: ООО «Компания Боргес»; 2009.
  7. Ахметшин Р.Ф., Абдулаева Э.А., Булгар С.Н. Результаты лечения синдрома пигментной дисперсии и пигментной глаукомы. Казанский медицинский журнал. 2012;6:969-972.
  8. Юрьева Т.Н., Щуко А.Г., Волкова Н.В. Лазерная иридэктомия — способ профилактики пигментной глаукомы и реабилитации рефракционных пациентов с синдромом пигментной дисперсии. XII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения — 2014»: Сб. тезисов. М.: Изд-во «Офтальмология»; 2014. Ссылка активна на 29.05.17. Доступно по: http://www.eyepress.ru/article.aspx?14459 Accessed May 29, 2017. Available at: http://www.eyepress.ru/article.aspx?14459
  9. Latina MA, Sibayan S, Dong H, et al. Q-switched 532-nm Nd:YAG Laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty). Ophthalmology. 1998;105(11):2082-2090. https://doi.org/10.1016/S0161-6420(98)91129-0
  10. Latina MA, Park C. Selective targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies of pulsed and CW laser interactions. Exp Eye Res. 1995;60:359-371. https://doi.org/10.1016/S0014-4835(05)80093-4
  11. Магарамов Д.А., Качалина Г.Ф., Соколовская Т.Ф. и др. Лазерная активация трабекулы при лечении первичной открытоугольной глаукомы. Офтальмохирургия. 2007;1:29-32.
  12. Яблокова Н.В., Гойдин А.П. Влияние селективной трабекулопластики на результаты последующего хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы. Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и Технические науки. 2016;21(4):1715-1720. https://doi.org/10.20310/1810-0198-2016-21-4-1715-1720
  13. Яблокова Н.В., Фабрикантов О.Л., Шутова С.В. Оценка результатов хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы у пациентов, перенесших селективную лазерную трабекулопластику. Медицина. 2016;3(15):29-39. Ссылка активна на 29.05.2017. Доступно по http://fsmj.ru/015231.html
  14. Kramer TR, Noeker RS. Comparison of the morphologic changes after selective laser trabeculoplasty and argon laser trabeculoplasty in human eye bank eyes. Ophtalmology. 2001;108:773-779. https://doi.org/10.1016/S0161-6420(00)00660-6
  15. Гойдин А.П., Крылова И.А., Яблокова Н.В. Анализ эффективности селективной лазерной трабекулопластики у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. IX Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения — 2011»: Сб. тезисов. М.: Изд-во «Офтальмология»; 2011. Ссылка активна на 29.05.2017. Доступно по: http://www.eyepress.ru/article.aspx?9087 Accessed at May 29, 2017. Available at: http://www.eyepress.ru/article.aspx?9087
  16. Гойдин А.П., Крылова И.А., Яблокова Н.В. Результаты применения селективной лазерной трабекулопластики у больных с первичной открытоугольной глаукомой. Практическая медицина. 2012;59(4-1):182-185.
  17. Яблокова Н.В., Гойдин А.П., Крылова И.А., Яблоков М.М. Результаты селективной лазерной трабекулопластики у пациентов с далекозашедшей стадией первичной открытоугольной глаукомой. Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и Технические науки. 2015;20(3):728-730.
  18. Яблокова Н.В. Наш опыт применения селективной лазерной трабекулопластики при лечении открытоугольной глаукомы. Вестник ОГУ. 2015;187(12):321-325.
  19. Малюгин Б.Э., Терещенко А.В., Фабрикантов О.В. Оценка клинической эффективности каналопластики при открытоугольной глаукоме. XI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения — 2013»: Сб. тезисов. М.: Изд-во «Офтальмология»; 2013. Ссылка активна на 29.05.17. Доступно по: http://www.eyepress.ru/article.aspx?12352 Accessed at May 29, 2017. Available at: http://www.eyepress.ru/article.aspx?12352
  20. Курышева Н.И., Шаталова Е.О., Апостолова А.С., Лепешкина Л.В., Полунина Е.В. Эффективность селективной лазерной трабекулопластики в лечении разных форм глаукомы. Новости глаукомы: Сб. статей. 2017;41(1). Ссылка активна на 29.05.17. Доступно по: http://www.eyepress.ru/article.aspx?22521 Accessed at May 29, 2017. Available at: http://www.eyepress.ru/article.aspx?22521
  21. Wasyluk JT, Piekamiak-Wozniak A, Grabska-Liberek I. The hypotensive effect of selective laser trabeculoplasty depending on iridocorneal angle pigmentation in primary open angle glaucoma patients. Arch Med Sci. 2014;10(2):306-308. https://doi.org/10.5114/aoms.2014.42583