На сегодняшний день глаукома является одним из основных заболеваний, которые приводят к неизлечимой слепоте и инвалидности по зрению. В нашей стране наиболее часто встречающаяся ее форма — первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) [1, 2]. В то же время у 0,5—5,0% всех пациентов с глаукомой встречается пигментная глаукома (ПГ) [3—5] — форма открытоугольной глаукомы, характеризующаяся деструкцией пигментного эпителия радужной оболочки с распределением гранул меланина по всему переднему сегменту глаза [5]. Латентной стадией ПГ является синдром пигментной дисперсии (СПД), который в 50% случаев переходит в ПГ [3]. СПД начинает развиваться в возрасте 17—25 лет, а ПГ формируется обычно к 3—5-му десятилетию жизни, т. е. от начала первых клинических признаков СПД до формирования стабильной ретенции и развития глаукомной нейропатии проходит около 10 лет [6]. Исследования, проведенные рядом авторов [5], позволяют выделить следующие факторы риска, обусловливающие возникновение и развитие ПГ: миопическую рефракцию — у 97%, трабекулярный тип строения радужки — у 94%, глубокую переднюю камеру (до 5,08 мм), пролапс радужки в цилиарной зоне, переднее положение цилиарных отростков, широкий профиль угла передней камеры (УПК).

По данным литературы, лечение ПГ целесообразно начинать с проведения лазерной иридэктомии (ЛИЭ), которая позволяет ликвидировать обратный зрачковый блок и устранить анатомические предпосылки, приводящие к постоянному процессу механического разрушения пигментного эпителия радужки на фоне патологического иридозонулярного контакта [4, 7, 8].

Следующей задачей в лечении ПГ является снижение уровня внутриглазного давления (ВГД). Одним из методов нормализации гидродинамики является селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) [9], которая дает возможность избирательно воздействовать только на пигментированную часть трабекулярного аппарата, не оказывая влияния на ее непигментированные участки [10, 11], что может быть особенно ценно именно при ПГ.

В целом ряде исследований выявлены избирательность действия, минимальный повреждающий эффект и эффективность СЛТ в лечении ПОУГ [12—19]. В то же время, по данным некоторых отечественных и зарубежных авторов, при анализе гипотензивного эффекта СЛТ в лечении ПГ и ПОУГ с выраженной пигментацией УПК не получен значимый гипотензивный эффект [20, 21].

Таким образом, учитывая неоднозначность литературных данных, анализ комбинированного лазерного лечения ПГ (с применением ЛИЭ и СЛТ) представляется актуальным.

Цель работы — проанализировать результаты комбинированного лазерного лечения ПГ — с применением ЛИЭ и СЛТ.

Под нашим наблюдением находились 12 пациентов (22 глаза) с ПГ (9 мужчин и 3 женщины). Возраст пациентов варьировал от 29 до 63 лет (в среднем 40,4±3,4 года). Срок наблюдения составил 16,8±3,2 мес. С начальной стадией ПГ было 19 глаз, с развитой — 3 глаза.

Всем пациентам до и после лазерного лечения проводили визометрию, тонометрию по Маклакову с использованием переводной линейки в истинное ВГД (P₀), ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) переднего сегмента глаза с частотой датчика 50 МГц, гониоскопию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Поля зрения исследовали с помощью компьютерного периметра «Humphrey» по программе 30−2. Морфометрическую оценку диска зрительного нерва проводили методом HRT с использованием ретинального томографа HRT III Heidelberg Engineering (Германия).

До начала лазерного лечения максимально корригируемая острота зрения составляла 0,90±0,03, уровень ВГД (P₀) — 19,94±0,94 мм рт.ст. При периметрическом исследовании индекс MD равнялся в среднем 3,40±0,44 dB. При биомикроскопии у всех пациентов отмечались глубокая передняя камера, распыление пигмента на строме радужки, на 17 глазах выявлены зоны трансиллюминации радужки и пигментация эндотелия в виде веретена Крукенберга различной степени выраженности. Гониоскопически у всех пациентов выявлялись широкий УПК, широкая полоса цилиарного тела, пролапс радужки у корня, пигментация трабекулы III—IV степени. У большей части пациентов выявлено отложение пигмента спереди от линии Швальбе. При УБМ определялись широкий УПК, пролапс радужной оболочки различной степени выраженности. Это состояние сопровождалось контактом цилиарных отростков и волокон цинновой связки с пигментным листком радужки. При этом задняя камера меняла свою форму и была уменьшена в размерах (см. рисунок,

Среднее количество используемых гипотензивных препаратов до начала лазерного лечения составляло 1,73±0,18.

Всем пациентам на первом этапе была выполнена ЛИЭ по стандартному методу в верхнем сегменте (от 10 до 2 ч) с использованием YAG-лазера SUPER Q фирмы «Laserex» с длиной волны 1064 нм путем нанесения от 2 до 6 импульсов мощностью от 2,3 до 3,0 мДж. Операцию проводили под местной анестезией с использованием линзы Абрахама.

На втором этапе выполняли СЛТ по стандартному методу с помощью лазерной установки Selecta, источником излучения которой является Nd: YAG-лазер, с изменением добротности и удвоением частоты. Длина волны излучения 532 нм, длительность импульса 3 нс, энергия единичного импульса 0,6—1 мДж, размер светового пятна 400 мкм. Наносили 50—55 импульсов по трабекулярной зоне в нижней половине УПК по дуге в 180°.

Срок между этапами в основном составил 1—2 мес. Исключения: несколько пациентов с оптимальными цифрами ВГД на минимальном медикаментозном режиме (3—4 мес) и 2 пациента, выпавших из нашего поля зрения на несколько лет (44 мес) по обстоятельствам личного характера. Таким образом, средний срок между этапами составил 5,5±2,2 мес.

Все вмешательства прошли без осложнений. В послеоперационном периоде назначались инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 2 нед после ЛИЭ и в течение 1 нед после СЛТ.

Статистическую обработку экспериментальных данных осуществляли с помощью программы Statistica 10.0. Поскольку распределение значений переменных отличалось от нормального (оценку проводили по критерию Шапиро—Уилка), использовали непараметрические критерии оценки значимости межгрупповых различий.

По данным биомикроскопии, гониоскопии и УБМ, выполнение ЛИЭ у всех пациентов привело к ликвидации обратного зрачкового блока за счет восстановления сообщения между передней и задней камерой глаза. Устранение пролапса привело к прекращению иридозонулярного трения, так как радужка приняла нормальное положение (см. рисунок, б). Это состояние оставалось стабильным в течение всего периода наблюдения.

В первые дни после выполнения ЛИЭ выявлялось снижение уровня P₀ на фоне местной гипотензивной терапии (режим которой оставался прежним) до 14,76±0,72 мм рт.ст. Однако при дальнейшем наблюдении отмечался постепенный рост показателей ВГД, что потребовало проведения второго этапа лечения — СЛТ, после которой удалось достигнуть стойкого снижения уровня ВГД, составившего к концу срока наблюдения 12,39±0,66 мм рт.ст., что по сравнению с исходными данными (19,94±0,94 мм рт.ст.) достоверно различно (Z=0,37, р=0,000).

При анализе гипотензивного режима отмечена тенденция к его ослаблению в течение всего срока наблюдения. Количество гипотензивных препаратов сократилось с 1,73±0,18 до начала лечения до 0,86±0,15 к концу срока наблюдения (Z=3,18, р=0,001, что достоверно).

Различия в индексе MD (mean deviation) по результатам периметрии, показателях максимально корригированной остроты зрения и HRT до и после лечения оказались статистически незначимыми.

По данным гониоскопии, после СЛТ у большинства пациентов выявлены участки просветления пигментации трабекулы в зоне лазерных воздействий.

Анализ полученных результатов показал, что комбинированное лазерное лечение ПГ приводит к нормализации профиля радужки, частичному очищению структур переднего отрезка глаза от экзопигмента, достоверному снижению уровня ВГД и количества применяемых гипотензивных препаратов и как следствие — к стабилизации морфофункционального состояния на протяжении всего периода наблюдения.

Анализируя наш опыт лечения начальной и развитой стадий пигментной глаукомы с применением лазерной иридэктомии и селективной лазерной трабекулопластики, можно констатировать, что комбинированное лечение позволяет воздействовать на основные звенья патогенеза, приводит к восстановлению гидродинамики глаза и улучшает функциональную активность трабекулы за счет последовательных, патогенетически обоснованных этапов лазерного лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.Я.

Сбор и обработка материала: Н.Я., А.Г.

Статистическая обработка: О.Ф.

Написание текста: Н.Я., О.Ф., А.Г.

Редактирование: О.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Яблокова Наталья Валентиновна — врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии

e-mail: yablokova1964@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-4770-0720