Наследственные заболевания сетчатки (НЗС) — это клинически полиморфная и генетически гетерогенная группа заболеваний заднего сегмента глаза, вызываемых мутациями в различных генах (более 300) [1, 2].

Врожденный амавроз Лебера (ВАЛ) проявляется в виде совокупности симптомов, включающих нистагм, вялые или отсутствующие зрачковые реакции и нерегистрируемую электроретинограмму. ВАЛ характеризуется тяжелым, прогрессирующим поражением сетчатки с дебютом в первые месяцы жизни. Натолкнуть на мысль о наличии у младенца ВАЛ могут следующие признаки: у родителей не отмечается сходная симптоматика со стороны органа зрения; у ребенка отсутствует неврологическая и соматическая патология; наблюдаются нарушение фиксации взора, нистагм, светобоязнь, замедленная реакция зрачков на свет, гипотрофия периорбитальной клетчатки и окулопальцевый симптом Франческетти. Диагностику данного заболевания трудно представить без электрофизиологических исследований: регистрации зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) и электроретинографии (ЭРГ). Они необходимы как для оценки тяжести функциональных нарушений, так и в целях дифференциальной диагностики. Важным критерием для постановки диагноза служит отсутствие или значительное снижение амплитуды а- и b-волн ЭРГ. ЗВП регистрируются в ответ на реверсивный шахматный паттерн либо, в случае отсутствия ответов на него ввиду низкой остроты зрения — на вспышку света. При ВАЛ ответы на шахматный паттерн в большинстве случаев резко снижены по амплитуде или не различаются на фоне шумов, при регистрации на вспышку резко сниженные по амплитуде ответы отмечают лишь у половины пациентов [3]. Учитывая, что данная патология имеет огромную социальную значимость и приводит к ранней инвалидизации, активно ведутся исследования в области патогенетической терапии [1, 2, 4, 5]. В настоящее время уже разработана генозаместительная терапия для наследственных дистрофий сетчатки (НДС), вызванных биаллельными мутациями в гене RPE65 и приводящих, в частности, к ВАЛ 2-го типа [1, 2]. Генозаместительная терапия наиболее эффективна при ее назначении на ранних стадиях заболевания, соответственно, актуальным становится своевременное выявление, обследование и маршрутизация пациентов с подозрением на НДС [2, 6].

Цель исследования — изучить частоту встречаемости и морфофункциональные особенности сетчатки при диагностике различных типов ВАЛ у пациентов из г. Москвы и Московской области на базе Консультативно-диагностического центра (КДЦ) Морозовской ДГКБ.

Материал и методы

За период с 2021 по 2023 г. нами были обследованы 226 пациентов с подозрением на НДС, у которых в дальнейшем, при проведении молекулярно-генетической диагностики, подтвердились НЗС. Из них у 24 пациентов по результатам генетического анализа были выявлены мутации, ответственные за различные типы ВАЛ, что составляет 10% от всех выявленных НЗС. Ниже приведены результаты обследования пациентов с диагнозом ВАЛ на базе КДЦ Морозовской ДГКБ: всем детям выполнено междисциплинарное обследование с применением рутинных, клинических, инструментальных и молекулярно-генетических методов исследования [5]. Из электрофизиологических методов исследования у всех пациентов были выполнены регистрация ЗВП, ЭРГ. Также пациентам старше 5 лет проводились оптическая когерентная томография (ОКТ), фоторегистрация глазного дна, фундус-аутофлуоресценция (ФАФ). ОКТ проводилась с помощью аппарата Optopol Soct Copernicus HR (Польша), для проведения электрофизиологических исследований использовался комплекс Tomey EP-1000 (Германия), фотографирование глазного дна, а также регистрация в режиме ФАФ производились при помощи фундус-камеры Carl Zeiss Visucam 500 (Германия). После проведения клинического дообследования в КДЦ Морозовской больницы все пациенты прошли молекулярно-генетическую диагностику в ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. акад. Н.П. Бочкова».

Результаты

По итогам проведенного междисциплинарного обследования полиморфизма клинических форм у 24 пациентов с диагнозом ВАЛ были описаны и проанализированы следующие фенотипические группы.

ВАЛ-CEP290. Проанализированы данные девяти пациентов (пять мальчиков и четыре девочки) с мутацией в гене CEP290. У семи пациентов, по данным анамнеза, с 1,5—2-месячного возраста отмечались плавающие движения глазных яблок, положительный окулопальцевый симптом, нистагм с первых месяцев жизни, никталопия. У двух пациентов снижение зрения на оба глаза до 0,2 н/к и никталопия появились после 4 лет. При биомикроскопии передний отрезок глаза — без патологии. При офтальмоскопии у всех пациентов обращала на себя внимание «восковидность» диска зрительного нерва (ДЗН), калибр артерий сужен, в макулярной зоне рефлексы не выражены, на периферии определялось перераспределение пигмента. По данным ФАФ отмечалась гипофлуоресценция по всему глазному дну у четырех пациентов (рис. 1, а), у остальных пяти пациентов фотографирование в режиме ФАФ не проводилось в силу возраста. При ОКТ, проведенной пяти пациентам, были отмечены: отсутствие эллипсоидной зоны на всем протяжении скана — у двух пациентов (рис. 1, б), остатки эллипсоидной зоны в фовеа — у двух пациентов, отсутствие фовеального углубления и эллипсоидной зоны — у одного пациента. Внутренние слои сетчатки у всех пациентов сохранны. Остальным пациентам ОКТ провести не удалось. По данным проведенного электрофизиологического исследования, у трех пациентов ЗВП выделялись только на вспышку света, у двух — только на гомогенное поле, еще у двух пациентов ЗВП плохо выделялись на структурированный стимул, были нарушены по конфигурации, увеличены по латентности, резко снижены по амплитуде. У одного пациента ЗВП хорошо выделялись на структурированный стимул, при этом они были нарушены по конфигурации, увеличены по латентности, снижены по амплитуде. У одного пациента компоненты не выделялись даже на вспышку света. У всех пациентов при регистрации наблюдалась угасающая максимальная ЭРГ.

Рис. 1. Картина ФАФ и срез сетчатки при ОКТ у пациента с мутацией в гене CEP290.

а — выраженное снижение флуоресценции по всей сетчатке; б — уменьшение толщины сетчатки, отсутствие эллипсоидной зоны.

ВАЛ-RPE65. Проанализированы данные четырех детей (три девочки и один мальчик) с мутациями в гене RPE65. У всех пациентов с рождения отмечались жалобы на нистагм. На момент осмотра у двух пациентов острота зрения была в диапазоне от 0,1 н/к до 0,2 н/к, у остальных в силу возраста проверить остроту зрения было невозможно. Передний отрезок глаза — без особенностей. При осмотре глазного дна у всех пациентов отмечались «восковидный» ДЗН и сужение артерий. В макулярной зоне рефлексы не выражены. ФАФ не проводилась в силу возраста. Интересно отметить, что у двух пациентов по данным клинического дообследования на ОКТ определялись остатки эллипсоидной зоны в фовеа (рис. 2). Внутренние слои сетчатки у пациентов были сохранны. Двум другим пациентам ОКТ не проводилась в силу возраста. ЗВП выделялись из фоновой ритмики на структурированный стимул и были нарушены по конфигурации, увеличены по латентности, резко снижены по амплитуде. У одного пациента ЗВП практически не выделялись из фоновой ритмики на структурированный стимул и гомогенное поле, еще у одной пациентки ЗВП не выделялись даже на вспышку света. У всех пациентов были получены данные угасающей максимальной и колбочковой ЭРГ.

Рис. 2. Срез сетчатки при ОКТ у пациента с мутацией в гене RPE65.

Уменьшение толщины сетчатки, в зоне фовеа определяются остатки эллипсоидной зоны.

ВАЛ-CRB1. Проанализированы данные двух девочек и одного мальчика с мутацией в гене CRB1. У всех пациентов в первый год жизни начались проявления никталопии, нистагма. Острота зрения у всех пациентов была ниже значения 0,1 н/к. По данным проведенной биомикроскопии, передний отрезок глазного дна — без особенностей. При офтальмоскопии на глазном дне наблюдались «восковидный» ДЗН, сужение артерий, парамакулярно и далее — разнокалиберные округлые глыбки пигмента, в макулярной зоне определялся обширный дистрофический пигментированный очаг (рис. 3, а). При ОКТ наблюдались утолщение и отечность внутренних слоев сетчатки, резкое истончение нейроэпителия (отсутствие эллипсоидной зоны) (рис. 3, б). По данным ЗВП, компоненты не выделялись из фоновой ритмики на структурированный стимул и гомогенное поле. Во всех случаях наблюдалась угасающая максимальная и колбочковая ЭРГ.

Рис. 3. Картина глазного дна и срез сетчатки при ОКТ у пациента с мутацией в гене CRB1.

а — «восковидный» ДЗН, артерии сужены, парамакулярно и далее — разнокалиберные округлые глыбки пигмента, в макулярной зоне — обширный дистрофический пигментированный очаг; б — утолщение и отечность внутренних слоев сетчатки, резкое истончение нейроэпителия.

ВАЛ-GUCY2D. Проанализированы данные двух мальчиков с мутацией в гене GUCY2D. Согласно данным проведенного клинического обследования, оба пациента жаловались на никталопию и снижение зрения с раннего возраста, нистагм с 6-месячного возраста был отмечен у одного из пациентов, у другого нистагм отсутствовал. На момент осмотра острота зрения с максимальной коррекцией составляла: OU=0,1 н/к и OU=0,4 н/к соответственно. По данным биомикроскопии, передний отрезок глаза — без особенностей. По данным офтальмоскопии, ДЗН, калибр сосудов, макулярная зона — без особенностей, на периферии было выявлено распыление пигмента у обоих пациентов. В режиме ФАФ — диффузная гипофлуоресценция по всему глазному дну, кроме того, у одного из пациентов отмечалось ромбовидное кольцо гипофлуоресценции в макулярной зоне с очагом гиперфлуоресценции в центре. При ОКТ отмечалась дезорганизация эллипсоидной зоны, внутренние слои сетчатки у пациентов были сохранны. У одного пациента компоненты ЗВП выделялись из фоновой ритмики, но были нарушены по конфигурации, относительно сохранны по латентности, резко снижены по амплитуде. У другого пациента ЗВП не выделялись из фоновой ритмики на структурированный стимул. В обоих случаях отмечалась нерегистрируемая максимальная и колбочковая ЭРГ.

ВАЛ-SPATA7. Проанализированы данные двух мальчиков с мутациями в гене SPATA7. У одного пациента наблюдались отсутствие фиксации взора и положительный окулопальцевый симптом с рождения, у второго ребенка — нистагм с 2 мес, никталопия, острота зрения бинокулярно была на уровне 0,03 н/к. По данным биомикроскопии, передний отрезок — без особенностей, при офтальмоскопии на глазном дне наблюдались «восковидные» ДЗН, сужение артерий, в макулярной зоне рефлексы не выражены, на средней и дальней периферии определялись белесоватые очажки (рис. 4, а). В режиме ФАФ — кольцо гиперфлуоресценции Робсона—Холдера (рис. 4, б). При ОКТ отмечалось уменьшение толщины сетчатки, эллипсоидная зона присутствовала только в фовеа, внутренние слои сетчатки у пациентов были сохранны. У обоих пациентов полученные данные ЗВП практически не выделялись из фоновой ритмики на структурированный стимул, гомогенное поле и вспышку света. Максимальная, колбочковая и ритмическая ЭРГ не регистрировалась.

Рис. 4. Картина глазного дна и ФАФ у пациента с мутацией в гене SPATA7.

а — «восковидный» ДЗН, артерии резко сужены. В макулярной зоне рефлексы не выражены. На средней и дальней периферии определяются белесоватые очажки; б — кольцо гипераутофлуоресценции Робсона—Холдера.

ВАЛ-AIPL1. Проанализированы данные пациентки с мутацией в гене AIPL1. У нее отмечались нистагм с рождения, светобоязнь, никталопия, кратковременная фиксация взора. По данным биомикроскопии, передний отрезок — без особенностей, при проведении офтальмоскопии отмечались «восковидность» ДЗН, сужение артерий, на средней и дальней периферии — множество белесоватых очажков и глыбок пигмента. Проведение ОКТ было невозможным в связи с выраженным нистагмом. По единичным сканам определялось отсутствие эллипсоидной зоны. При оценке ЗВП компонент Р100 практически не выделялся из фоновой ритмики на структурированный паттерн, гомогенное поле и вспышку света, по данным регистрации ЭРГ, наблюдалась угасающая максимальная ЭРГ, колбочковая и ритмическая ЭРГ не регистрировалась.

ВАЛ-RDH12. При анализе данных пациентки обращали на себя внимание нистагм, который появился у нее с 3 мес жизни, никталопия, снижение зрения до уровня 0,01. При офтальмоскопии на глазном дне было выявлено грубое изменение макулярной зоны в виде дистрофического очага с отложением пигмента, на периферии наблюдалось множество отложений пигмента по типу «костных телец». При проведении ФАФ отмечалась выраженная гипофлуоресценция по всему глазному дну. При ОКТ наблюдались выраженная деформация фовеального углубления, отсутствие эллипсоидной зоны, внутренние слои сетчатки деформированы. При проведении ЗВП компонент Р100 плохо выделялся из фоновой ритмики на вспышку света, амплитуда Р100 была снижена в 3 раза. При проведении ЭРГ максимальная и колбочковая ЭРГ не регистрировалась.

ВАЛ-PRPH2. Проанализированы данные одного мальчика с мутацией в гене PRPH2. При клиническом дообследовании ребенка отмечались никталопия и низкое зрение с рождения. Острота зрения с максимальной коррекцией составляла: OD=0,15 н/к, OS=0,2 н/к. По данным биомикроскопии, передний отрезок глаза — без особенностей, на глазном дне наблюдались «восковидный» ДЗН, сужение артерий, макулярный рефлекс слабо выражен, на периферии — без особенностей. В режиме ФАФ наблюдалась гипофлуоресценция по всему глазному дну. При ОКТ отмечались снижение толщины сетчатки, отсутствие эллипсоидной зоны, внутренние слои сетчатки интактны. По данным оценки ЗВП, отмечались нарушение конфигурации, увеличение латентности и резкое снижение амплитуды компонента Р100. По результатам проведенной ЭРГ, максимальная ЭРГ не регистрировалась.

ВАЛ-TULP1. Проанализированы данные мальчика с мутацией в гене TULP1. Ребенок жаловался на низкое зрение, никталопию с 4 лет, острота зрения с максимальной коррекцией составляла: OD=0,2 н/к, OS=0,3 н/к. По данным биомикроскопии, передний отрезок глаза — без особенностей; по данным офтальмоскопии, глазное дно — без особенностей. В режиме ФАФ — кольцо гиперфлуоресценции Робсона—Холдера. При ОКТ было выявлено уменьшение толщины сетчатки, в зоне фовеа определялись остатки эллипсоидной зоны, внутренние слои сетчатки интактны. При проведении ЗВП отмечались нарушение конфигурации компонента Р100, увеличение латентности, резкое снижение амплитуды. По данным проведенной ЭРГ, отмечалась угасающая максимальная и колбочковая ЭРГ.

Обсуждение

ВАЛ является прогрессирующим заболеванием, приводящим к слепоте, поэтому для своевременного установления клинико-генетического диагноза необходим тщательный сбор жалоб, анамнеза, в том числе семейного, использование электрофизиологических методов диагностики (ЗВП и ЭРГ), по возможности проведение ОКТ, фоторегистрации глазного дна с помощью фундус-камеры, ФАФ, а также молекулярно-генетической диагностики. После всех необходимых обследований на базе Морозовской ДГКБ пациенты были направлены на молекулярно-генетическую диагностику в ФГБНУ «МГНЦ им. акад. Н.П. Бочкова» с последующей постановкой молекулярно-генетического диагноза «врожденный амавроз Лебера». Распространенность ВАЛ среди всех обследованных пациентов с подтвержденными НЗС составила 10%. По данным C.H. Huang и соавторов [7], наиболее часто встречающимися среди лиц европеоидной расы являются мутации в генах CEP290, RPE65. По нашим данным, также самым часто встречающимся (37%) является ВАЛ 10-го типа, обусловленный мутациями в гене CEP290, второй по частоте встречаемости (16%) — ВАЛ 2-го типа, обусловленный мутациями в гене RPE65.

В большинстве случаев у пациентов определялись нистагм и нарушение сумеречного зрения. В зависимости от наблюдаемого типа ВАЛ клиническая и морфофункциональная картина несколько различалась. При ВАЛ 8-го типа, обусловленном мутацией в гене CRB1, на глазном дне были выявлены грубое изменение макулярной зоны в виде дистрофического очага с отложением пигмента, разнокалиберные округлые глыбки пигмента. При ОКТ наблюдались утолщение и отечность внутренних слоев сетчатки, резкое истончение нейроэпителия (отсутствие эллипсоидной зоны). Эти изменения также описаны C.H. Huang и соавт. [7], они являются патогномоничными для дифференцировки ВАЛ 8-го типа от других типов ВАЛ.

При ВАЛ 12-го типа, обусловленном мутацией в гене RDH12, при офтальмоскопии выявлялся дистрофический очаг с отложением пигмента, на периферии — множественные «костные тельца». По данным ОКТ — выраженная деформация фовеального углубления, выраженные изменения структуры сетчатки. Эти данные сопоставимы с данными, полученными C.H. Huang и соавт. [7]. При ВАЛ 15-го типа, обусловленном мутацией в гене TULP1, а также при ВАЛ 1-го типа, обусловленном мутацией в гене GUCY2D, изменения при офтальмоскопии не визуализировались. Во всех остальных случаях картина глазного дна была идентичной: «восковидный» ДЗН, сужение артерий, невыраженные рефлексы в макулярной зоне. При проведении ЭРГ у 100% пациентов были выявлены нарушения (максимальная ЭРГ не регистрировалась либо была значительно снижена), при регистрации ЗВП у большинства пациентов отмечались нарушение конфигурации, увеличение латентности и резкое снижение амплитуды компонента Р100. У пациентов, которым проводилась ОКТ, были выявлены изменения эллипсоидной зоны, при этом внутренние слои сетчатки были интактны.

Своевременно проведенная диагностика позволила определить этиологию и прогноз НЗС, а также дала возможность оценить перспективу применения генной терапии [5]. В настоящее время в России проводится генозаместительная терапия ВАЛ 2-го типа, вызванного биаллельными мутациями в гене RPE65. По полученным первым данным длительного анализа эффективности и безопасности воретигена непарвовека у российских пациентов с RPE65-связанной наследственной патологией сетчатки, у всех пациентов отмечаются стабилизация и улучшение зрительных функций, остановка развития слабовидения, что особенно важно для заведомо обреченных пациентов с прогрессирующим характером заболевания [8]. Также в мире активно ведутся разработки по применению генной терапии при других НЗС. Несмотря на то что результаты их применения в основном ограничены предварительными экспериментальными исследованиями, они все же являются многообещающими в отношении использования их в скором времени в клинической практике [5].

Для успеха диагностики пациентов с подозрением на НДС крайне важна слаженная работа специалистов на всех клинических уровнях, и первостепенная задача лежит на врачах-офтальмологах первичного поликлинического звена [9].

Заключение

Нами были проанализированы данные пациентов с генетически подтвержденными амаврозами Лебера. Выявлены наиболее часто встречающиеся типы, а также установлены общие клинические проявления и морфофункциональные особенности этого заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.Х.

Сбор и обработка материала: И.Х., Е.Б., С.К.

Статистическая обработка: И.Х., С.К.

Написание текста: Е.Б., С.К.

Редактирование: И.Х., Е.Б., С.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.