Термин «диагностика» в переводе с греческого означает «способный распознавать»; медицинская диагностика — раздел клинической медицины, изучающий методы распознавания болезней. Методы медицинской диагностики можно разделить на две большие группы: функциональные, базирующиеся на оценке функционального состояния систем и структур человеческого организма, и морфологические, предполагающие оценку их анатомического статуса. Вопрос о доминировании диагностической ценности того или иного подхода остается открытым, достаточно привести два примера из офтальмологической практики. Разрешающая способность сетчатки, определяемая с помощью визометрии по оптотипам со 100% контрастностью, долгое время может оставаться в пределах нормы уже при наличии изменений сетчатки в макулярной зоне по данным оптической когерентной томографии. В то же время в начальной стадии глаукомы при отсутствии офтальмоскопически выявляемых изменений головки зрительного нерва могут иметь место дефекты поля зрения по данным статической периметрии.

Одно из направлений совершенствования методов медицинской диагностики, нацеленных на оценку анатомического статуса различных систем, основано на визуализации — неинвазивном исследовании при помощи физических методов с целью получения изображения внутренних структур. При системных (полиорганных) заболеваниях и поражениях в качестве так называемого маркера общего состояния системы в целом возможно использование отдельной хорошо визуализируемой структуры.

Ряд заболеваний системного характера вызывают герпесвирусы, которые чрезвычайно широко распространены в популяции [1—5]. Несмотря на практически тотальную инфицированность населения, пожизненная персистенция вируса, как правило, имеет форму «здорового» носительства, а реактивация вируса происходит в случае снижения защитных сил организма человека [6—10].

Многогранность и неспецифичность клинических проявлений герпесвирусных инфекций часто затрудняет их адекватную диагностику [10—12]. Так, статистические сведения о заболеваемости увеитами вирусной этиологии представляются существенно заниженными, поскольку в ряде случаев эти заболевания остаются не диагностированными [13].

В ряде исследований последних лет на основе метода конфокальной микроскопии роговицы (КМР) были выявлены изменения нервных волокон роговицы (НВР) при диабетической полинейропатии [14, 15]. Данный метод, помимо послойной оценки структуры роговицы, позволяет визуализировать не только НВР, но и клетки Лангерганса (КЛ) — дендритные клетки, нетипичные полигональные макрофаги [16—18], которые относят к разновидности макрофогальных клеток. Они образуют разветвленные отростки, называемые дендритами, в цитоплазме таких клеток находятся лизосомы и фагоцитированные гранулы меланина. Особенностью К.Л. можно считать их способность к индуцированию пролиферации Т-лимфоцитов, а также — к участию в противоопухолевых реакциях организма. Кроме того, КЛ можно отнести к антигенпрезентирующим клеткам, улавливающим антигены и образующим комплексы гистосовместимости. Интересным представляется факт миграции указанных клеток по направлению к лимфатическим дренирующим узлам [16].

Поскольку герпесвирусы обладают нейротропной активностью (поражают нервные клетки) и способностью вызывать иммунный ответ (особый тропизм к иммунной ткани) [19], обоснованным представляется изучение возможности КМР-визуализации НВР и КЛ при вирусных увеитах (в перспективе в аспекте ранней диагностики).

Цель исследования — оценить результаты применения лазерной КМР при вирусных увеитах различной локализации.

Материал и методы

В основную группу исследования были включены 23 пациента (23 глаза) с диагностированным односторонним герпесвирусным увеитом (хориоретинит), возраст которых варьировал от 18 до 79 лет. Контрольная группа была представлена 19 здоровыми добровольцами (38 глаз) в возрасте от 20 до 75 лет. Кроме этого, были обследованы парные глаза лиц основной группы.

Всем пациентам, помимо стандартного офтальмологического обследования, дополнительно проводили КМР при помощи прибора HRT III с роговичным модулем Cornea Rostock с последующим анализом хода и структуры НВР с использованием авторского программного обеспечения (ПО) Liner 1.2 [14, 20]. При морфологической оценке состояния НВР не только использовали общепринятые параметры (четкообразность, извилистость, рефлективность, дугообразную деформацию волокон стромального слоя), но и количественно оценивали извилистость и направленность НВР при помощи оригинального ПО с последующим построением роз-диаграмм направленности. Отдельно проводили морфологическую оценку размеров (количество отростков, их длина) и числа субэпителиальных макрофагальных КЛ.

Роза-диаграмма направленности НВР представляет собой общую совокупность всех направлений НВР на конкретном конфокальном снимке, полученном с прибора HRT III. При этом чем более разнонаправленный ход и структура НВР, тем более округлую форму приобретает роза-диаграмма направленности и тем ниже авторский коэффициент анизотропии направленности НВР. Кроме этого, программой автоматически рассчитывается наличие участков дополнительного сближения направленности НВР, что выражается в коэффициенте симметричности направленности НВР [20].

Для лабораторной диагностики проводили иммуноферментный анализ крови на специфические антитела (иммуноглобулины классов М и G) к вирусам герпеса: вирусу простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов (ВПГ-1 и ВПГ-2 соответственно), цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу Эпштейна—Барр (ВЭБ), вирусу варицелла зостер (ВВЗ). У части пациентов (в случае лабораторной верификации ЦМВ и ВПГ обоих типов) определяли авидность антител класса Ig G к указанным типам вирусов.

Полученные данные обрабатывали, используя программу PSPP (Linux) и пакет статистического анализа Microsoft Excel 2010 с применением общепринятых параметрических и непараметрических методов сравнения.

Результаты и обсуждение

Клинически увеит в основной группе проявлялся ощущением затуманенности и объективным снижением остроты зрения, 7 пациентов предъявляли жалобы на боли по ходу тройничного нерва, а в одном случае имели место герпетические высыпания по ходу веточек тройничного нерва. Кроме того, у 11 из 23 пациентов основной группы в анамнезе отмечен эпизод кератита, который был верифицирован как герпетический на основании типичной клинической симптоматики (древовидный или дисковидный кератит) и результатов лечения (улучшение на фоне проводимой противовирусной терапии).

В результате лабораторного исследования на фоне симптомов увеита было выявлено многократное по сравнению с нормой увеличение титров антител к герпесвирусам: высокие титры антител (иммуноглобулины класса G) к ЦМВ были выявлены в 6 случаях (значения титра антител составили от 96,7 до 2283 Ед/мл), к ВПГ-1 — в 4 (от 113,4 до 1839 Ед/мл), к ВПГ-2 — в 3 (от 91,7 до 1600 Ед/мл), к ВЭБ — в 3 (от 67,9 до 1904 Ед/мл) и к ВЗВ — в 2 (от 124,4 до 2985 Ед/мл). При этом в подавляющем большинстве наблюдений (19 глаз) имелось увеличение титра антител сразу к нескольким типам вируса (так называемая смешанная вирус-вирусная микст-инфекция).

Необходимо отметить, что многократное увеличение указанного титра антител не является признаком активного вирусного процесса в организме (тем более что увеличение титра иммуноглобулинов класса М не было зафиксировано ни в одном случае), однако высокие титры иммуноглобулинов класса G свидетельствуют о наличии активной реакции иммунитета на вирусную инфекцию в организме.

В ряде случаев (при лабораторной верификации ЦМВ, ВПГ-1 и ВПГ-2) определяли авидность антител класса Ig G к указанным типам вирусов, что позволило косвенно оценить давность воспалительного процесса и сроки инфицирования.

По данным КМР в субэпителиальном слое роговицы в большинстве случаев (18 глаз) обнаружили значительное увеличение числа дендритных макрофагальных КЛ (рис. 1).

Исходя из данных литературы, присутствие таких клеток может свидетельствовать о наличии активного воспалительного процесса [21].

В норме КЛ присутствуют в субэпителиальном слое роговицы и имеют короткие дендритические отростки (от 2 до 5), их количество увеличивается по мере приближения к лимбу. По разным данным, в центральной зоне роговицы число КЛ может достигать в среднем 14 кл/мм² (при этом часто КЛ могут отсутствовать), в то время как на периферии в районе лимба — 62 кл/мм² [21].

Количество и длина отростков макрофагальных КЛ были весьма изменчивыми. Чем активнее был воспалительный процесс, тем более длинные отростки визуализировали у дендритических макрофагов и тем толще выглядели сами макрофаги. В среднем число отростков варьировало от 3 до 6. В 5 случаях КЛ вообще не удалось визуализировать, что, возможно, объясняется положительным результатом проведенной непосредственно перед исследованием иммуносупрессорной и гормональной терапиями. Число К.Л. в центральной зоне роговицы варьировало в среднем от 30 до 60, в то время как на периферии значительно превышало 70 кл/мм².

Ход и структура НВР у пациентов основной группы также были явно изменены: обнаружены повышенная рефлективность и четкообразность, а также наличие дугообразной деформации стромальных нервных волокон (рис. 2—4),

чего не наблюдали в контрольной группе. При этом все НВР были существенно извиты — авторские коэффициенты, используемые для анализа извитости НВР, а именно коэффициенты анизотропии и симметричности направленности НВР [20], составили в среднем 2,07±0,2 и 0,9±0,1, в то время как аналогичные показатели контрольной группы — 3,07±0,1 и 0,8±0,02 соответственно. НВР контактировали друг с другом, формируя фигуру, приближенную по форме к кругу.

Интересным представляется факт изменения хода и структуры НВР и появления КЛ в центральной зоне роговицы парного глаза, на котором клинические проявления увеита отсутствовали, однако число КЛ в этих случаях было существенно меньшим.

Изменение хода и структуры НВР может быть объяснено нейротропными свойствами герпес-вирусов, которые, как известно, в первую очередь поражают нервные клетки. В связи с этим изучение периферических нервных волокон в качестве потенциальных маркеров активности воспалительного процесса представляется перспективным направлением исследований [22—28]. Появление и/или увеличение в роговице числа КЛ можно расценивать как закономерное явление, исходя из известного факта активации иммунной системы при вирусной инфекции.

Как известно, только клинической картины увеита недостаточно для достоверного определения природы воспаления — наиболее доказательным методом лабораторной диагностики этиологии воспалительного процесса остается метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Несмотря на некоторые недостатки (зависимость чувствительности от количества исследуемого субстрата, в некоторых случаях сложности получения последнего, затратность), метод имеет высокую чувствительность и специфичность диагностики увеитов.

Однако при этом возможно обнаружение сразу нескольких штаммов герпес-вирусов в одном глазу и получение перекрестных ложноположительных результатов, что осложняет верификацию возбудителя [29, 30]. В практическом отношении это означает, что положительный результат ПЦР-диагностики может быть и при отсутствии вирусной инфекции, отрицательный — наоборот, не позволяет исключить вирусную этиологию воспалительного процесса.