Жировая дистрофия верхней тарзальной мышцы как этиологический фактор приобретенного птоза верхнего века

Авторы:
  • М. Г. Катаев
    ФГАУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59А, Москва, 127486, Российская Федерация
  • З. Р. Дзагурова
    ФГАУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59А, Москва, 127486, Российская Федерация
  • М. А. Захарова
    ФГАУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59А, Москва, 127486, Российская Федерация
  • А. В. Шахматова
    ФГАУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59А, Москва, 127486, Российская Федерация
  • Ю. Е. Бирюкова
    ФГАУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59А, Москва, 127486, Российская Федерация
  • С. Ю. Нечеснюк
    ФГАУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59А, Москва, 127486, Российская Федерация
Журнал: Вестник офтальмологии. 2019;135(2): 48-54
Просмотрено: 1434 Скачано: 227

Птоз является распространенной патологией придаточного аппарата органа зрения и представляет собой нарушение положения верхнего века в виде его опущения вследствие недостаточного или неадекватного функционирования мышц, участвующих в поднятии верхнего века [1]. При отсутствии лечения приобретенный блефароптоз вызывает жалобы не только на косметический дефект, но и ограничение поля зрения сверху [2].

К анатомическим структурам, которые поддерживают верхнее веко в правильном положении, относятся поперечно-полосатая мышца, поднимающая верхнее веко, — леватор, гладкая мышца Мюллера верхнего века и соединительно-тканные элементы — апоневроз леватора и верхняя поперечная связка орбиты (связка Уитналла) [1].

Особый интерес вызывает глубокая мышечная порция, представленная мышцей Мюллера верхнего века, из-за своего уникального строения, которое заключается в отхождении гладких мышечных волокон непосредственно от поперечнополосатой мышцы, поднимающей верхнее веко на уровне связки Уитналла, перед ее трансформацией в апоневроз [3, 4]. Кроме того, точное эмбриологическое развитие этой мышцы до конца не ясно [5, 6].

Мышца Мюллера состоит из миоцитов, содержащих сократительные актиновые и миозиновые миофиламенты. Они не организованы четким узором поперечного сечения, который наблюдается в скелетных мышцах, содержат одно центральное ядро. Соединительная ткань окружает отдельные гладкомышечные волокна и мышечные слои. Эта порция иннервируется симпатическими волокнами [4, 7].

При проведении обзора литературы по гистологическому исследованию мышцы Мюллера верхнего века обнаружены единичные публикации, принадлежащие преимущественно зарубежным авторам [4, 8—13].

В них описываются анатомо-функциональные особенности и строение верхней тарзальной мышцы, ее атрофия при врожденном птозе.

Нами найдены только две зарубежные публикации, в которых упоминается заинтересованность мышцы Мюллера в возникновении приобретенного птоза верхнего века вследствие его жировой дистрофии [14, 15].

Цель настоящего исследования — изучение гистологических изменений мышцы Мюллера верхнего века у пациентов с приобретенным птозом и подтверждение нашего предположения о том, что жировая инфильтрация мышцы Мюллера верхнего века является самостоятельной малоизученной причиной приобретенного птоза верхнего века.

Материал и методы

В исследование включено 79 пациентов обоего пола с приобретенным птозом верхнего века различной степени тяжести. Средний возраст женщин составил 53±14 (27—77) лет, средний возраст мужчин — 54±14 (24—84) лет. Ретроспективно изучено 79 биоптатов комплекса «конъюнктива — мышца Мюллера верхнего века». Для оценки клинической картины птоза измеряли базовые параметры: функциональную активность леватора, MRD1 (marginal reflex distance) — расстояние от светового рефлекса роговицы до края верхнего века, экскурсию верхнего века, ширину глазной щели, высоту верхней орбитопальпебральной складки. Кроме того, осматривали область проекции мышцы Мюллера при вывернутом верхнем веке, проводили ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) структур верхних век, определяли симптом «просвечивания». Из исследования исключены пациенты с врожденным птозом верхнего века, лица, ранее оперированные по поводу приобретенного птоза верхнего века, а также пациенты с травматическим, миогенным и нейрогенным приобретенным птозом.

После получения письменного информированного согласия всем пациентам проведено хирургическое вмешательство по поводу приобретенного птоза верхнего века транскутанным доступом. Разрез проводили по пальпебральной складке верхнего века симметрично интактному глазу. На этапе визуализации леватора для отделения апоневроза леватора от верхнего края тарзальной пластинки и отделения апоневроза леватора от мышцы Мюллера использовали прямые ножницы Westcott. Интраоперационно у 11 пациентов 29—77 лет (8 женщин, средний возраст 56±17 лет; 3 мужчин, средний возраст 58±17 лет) обнаружено значительное утолщение мышцы Мюллера верхнего века. Макроскопически измененная мышца была резецирована с конъюнктивой (высота резекции 8—10 мм). Апоневроз леватора рефиксирован к верхнему краю тарзальной пластинки, рана ушита. Биоптаты первоначально фиксированы в 10% растворе нейтрального формалина и отправлены в лабораторию для дальнейшего гистологического изучения с помощью световой микроскопии. Методом парафинизации подготовлены полутонкие срезы проксимального отдела мышцы Мюллера верхнего века с применением окраски по трем методам: гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону и трехцветным окрашиванием по Маллори.

Результаты и обсуждение

На первый взгляд, клиническая картина у всех пациентов соответствовала приобретенному апоневротическому птозу верхнего века. Однако при более детальном обследовании нами обнаружены особенности, позволившие выделить 11 человек в самостоятельную группу. Отличительным клиническим признаком оказалось утолщение слоя ткани в проекции мышцы Мюллера верхнего века при его вывороте с видимым «наползанием» измененной мышцы на верхнюю тарзальную пластинку в виде валика. Обнаружен отрицательный симптом «просвечивания», который заключался в отсутствии просвечивания роговицы и подлежащих структур в виде темного округлого пятна через толщу оттянутого книзу верхнего века с одновременным взглядом пациента вверх. В то время как при апоневротическом птозе у пациентов обнаруживается положительный симптом «просвечивания» — через толщу верхнего века при его оттягивании книзу просвечивает роговица с подлежащими структурами в виде темного круга. На УБМ жировая инфильтрация мышцы визуализировалась в виде утолщения всего комплекса «конъюнктива — мышца Мюллера — апоневроз леватора верхнего века» и большого количества гипоэхогенных включений, соответствующих жировой ткани в сравнении с интактным глазом.

Макроскопически во время интраоперационной ревизии анатомических структур у 11 пациентов между апоневрозом леватора и конъюнктивой определялось значительное увеличение мышцы Мюллера. Патологическая ткань была распространена по всей площади верхней тарзальной мышцы. Для демонстрации наблюдаемых изменений резецированный образец сравнен с макроскопически не измененной мышцей Мюллера верхнего века (рис. 1).

Рис. 1. Макропрепарат мышцы Мюллера верхнего века. а — утолщенная мышца Мюллера верхнего века, желтоватого цвета, ригидная, плотная; б — мышца Мюллера не изменена.
При световой микроскопии биоптатов мышцы Мюллера верхнего века у данной группы пациентов наиболее яркой характеристикой оказались наличие жировой клетчатки, расположенной среди пучков гладкомышечных волокон, их дисперсия на фоне жировой дистрофии. Выявлена морфологическая картина заместительной частичной жировой дистрофии гладкомышечной ткани (рис. 2).
Рис. 2. Микропрепарат мышцы Мюллера верхнего века с жировой инфильтрацией. Окраска гематоксилином и эозином. а, в, д — ув. 100; б, г, е — ув. 50. Среди жировой клетчатки (2) расположены пучки гладкомышечных волокон (1), идущие в поперечном и продольном направлениях. На рис. 2, е визуализируется долька слезной железы (указана стрелкой). Количество жировой клетчатки между пучками более выражено (б, в, г, е).

У остальных пациентов наблюдалась нормальная мышца Мюллера, состоящая из компактно расположенных пучков гладкомышечных волокон, покрытых тонким слоем соединительной ткани, содержащей кровеносные сосуды. Среди мышечных пучков полностью отсутствуют жировые клетки (рис. 3).

Рис. 3. Микропрепарат нормальной мышцы Мюллера. а — ув. 100; б — ув. 400, окраска гематоксилином и эозином; в — ув. 100; г — ув. 400, трехцветная окраска по Маллори; д — ув. 100; е — ув. 400, окраска пикрофуксином по Ван-Гизону. Во фрагменте видны компактно расположенные пучки гладкомышечных волокон (1). Для четкой визуализации коллагеновых волокон (4), ядер клеток (5) и кровеносных сосудов (3) применена трехцветная окраска по Маллори (в, г). Для дифференцировки гладкомышечных клеток (1) использован метод окрашивания пикрофуксином по Ван-Гизону (д, е). Фиброзные межмышечные перегородки (2) окрашены в ярко-красный цвет.

По данным И.В. Блиновой, в проксимальном отделе медиальной и срединной области верхняя тарзальная мышца со стороны конъюнктивы представлена компактно расположенными гладкомышечными волокнами. Более массивный наружный слой представлен отдельными гладкомышечными пучками, различающимися размерами и плотностью упаковки. В латеральной части века гладкомышечные волокна расположены в едином конгломерате. Жировые клетки в толще мышцы отсутствуют, что совпало с нашими данными [16].

Гистологические изменения мышцы Мюллера в виде ее жировой дистрофии у пациентов с приобретенным птозом до настоящего времени в отечественной литературе не рассматривались. Наши результаты четко показывают изменения структуры мышцы Мюллера верхнего века у пациентов с приобретенным птозом. Среди пучков неизмененных гладкомышечных клеток нами обнаружено наличие жировой клетчатки в большом количестве, в то время как у пациентов с приобретенным апоневротическим птозом миоциты имели четкую и выраженную структуру, компактное расположение и отсутствие среди пучков гладкомышечных волокон жировой клетчатки.

Интересно, что структурные изменения, наблюдающиеся в мышце Мюллера у пациентов с приобретенным птозом верхнего века, не были связаны с возрастом пациентов.

Учитывая обнаруженные нами изменения в структуре верхней тарзальной мышцы при приобретенном птозе верхнего века, а также данные исследования К. Cahill и соавт. (1986) [14] и О. Gündisch и M. Pfeiffer (2004) [15], которые описывают жировую дистрофию мышцы Мюллера в качестве возможного самостоятельного этиологического фактора приобретенного птоза верхнего века не только по причине нарушения функции гладких миоцитов, но и как механическое препятствие из-за значительного утолщения и увеличения объема всей площади мышцы Мюллера, можно сделать вывод, что жировая дистрофия верхней тарзальной мышцы может являться самостоятельной причиной приобретенного птоза верхнего века.

В хирургии придаточного аппарата глаза применяется общепринятая классификация, согласно которой различают врожденный и приобретенный блефароптоз. Приобретенный птоз в свою очередь может быть как следствием локального анатомического дефекта (апоневротический, травматический, миогенный), так и проявлением некоторых системных заболеваний (нейрогенный птоз, миастения, миопатия) [17].

Данное исследование фокусировалось только на гистологическом изучении мышцы Мюллера верхнего века при приобретенном птозе верхнего века. Обнаруженные изменения мышцы Мюллера у пациентов разного возраста и степень тяжести птоза могут быть новой самостоятельной причиной птоза верхнего века. Удаление дистрофичной мышцы в ходе операции по устранению птоза верхнего века дает стойкий положительный клинический эффект. Результаты нашего исследования могут более подробно раскрыть патогенез приобретенного птоза. Необходимы дальнейшие наблюдения для определения полного алгоритма диагностики и разработки патогенетического лечения при данной патологии.

Выражаем признательность лаборантам патогистологической лаборатории «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Денисовой Людмиле Владимировне и Лебедевой Нелли Анатольевне за изготовление гистологических препаратов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.К., З.Д.

Сбор и обработка материала: М.К., З.Д., М.З., А.Ш., Ю.Б., С.Н.

Написание текста: З.Д., А.Ш.

Редактирование: М.К., З.Д., М.З., Ю.Б., С.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Дзагурова Зарина Руслановна (Dzagurova Zarina Ruslanovna) врач-офтальмолог, очный аспирант отдела реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии

e-mail: zarinadzagur@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-8364-6349

Список литературы:

  1. Каллахан А. Хирургия глазных болезней. М.: Медгиз; 1963.
  2. Takahashi Y, Leibovitch I, Kakizaki H. Frontalis Suspension Surgery in Upper Eyelid Blepharoptosis. The Open Ophthalmology Journal. 2010;14(4):91-97. https://doi.org/10.2174/1874364101004010091
  3. Косметическая блефаропластика при птозе. Учеб. пособие. Под ред. Красильниковой В.Л., Дудич О.Н. Минск: Издательство БелМАПО; 2010.
  4. Kuwabara T, Cogan DG, Johnson CC. Structure of the muscles of the upper eyelid. Archives of Ophthalmology. 1975;93(11):89-97. https://doi.org/10.1001/archopht.1975.01010020889012
  5. Baldwin Heather C, Manners Ruth M. Congenital blepharoptosis: a literature review of the histology of levator palpebrae superioris muscle. Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery. 2002;18(4):301-307. https://doi.org/10.1097/00002341-200207000-00013
  6. Sevel D. A reappraisal of the development of the eyelids. Eye. 1988;2(2):123-129. https://doi.org/10.1038/eye.1988.25
  7. Груша Я.О., Федоров A.A., Блинова И.В. Анатомо-функциональные особенности верхней тарзальной мышцы Мюллера. Вестник офтальмологии. 2004;120(2):29-32. https://elibrary.ru/download/elibrary_23496719_86880624.pdf
  8. Zauberman NA, Koval T, Kinori M, Matani A, Rosner M, Ben-Simon GJ. Müller’s muscle — conjunctival resection for upper eyelid ptosis: correlation between amount of resected tissue and outcome. British Journal of Ophthalmology. 2013;97(4):408-411. https://doi.org/10.1136/bjophthalmol-2012-302541
  9. Shih Mei-Ju, Liao Shu-Lang, Kuo Kuan-Ting, Smith Terry J, Chuang Lee-Ming. Molecular Pathology of Muller’s Muscle in Graves’ Ophthalmopathy. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2006;91(3):1159-1167. https://doi.org/10.1210/jc.2005-1877
  10. Alshehri MD, Al-Fakey YaH, MD Alkhalidi HM, Mubark MA, Alsuhaibani AH. Microscopic and Ultrastructural Changes of Muller’s Muscle in Patients With Simple Congenital Ptosis. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 2014;30(4):337-341. https://doi.org/10.1097/iop.0000000000000104
  11. Morris CL, Morris WR, Fleming JC. A Histological Analysis of the Mullerectomy: Redefining Its Mechanism in Ptosis Repair. Plastic and Reconstructive Surgery. 2011;127(6):2333-2341. https://doi.org/10.1097/prs.0b013e318213a0cc
  12. Lowinger A, Gill HS, Phan I, Garcia-Kennedy R, Rona Z. Silkiss. Histology of Muller’s muscle observed in quiescent Graves’ orbitopathy. Canadian Journal of Ophthalmology. Journal Canadien d’Ophtalmologie. 2013;48(6):468-470. https://doi.org/10.1016/j.jcjo.2013.07.003
  13. Marcet MM, Setabutr P, Lemke BN, Collins ME, Fleming JC, Wesley RE, Pinto JM, Putterman AM. Surgical Microanatomy of the Muller Muscle-Conjunctival Resection Ptosis Procedure. Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery. 2010;26(5):360-364. https://doi.org/10.1097/iop.0b013e3181cb79a2
  14. Cahill KV, Buerger GF, Johnson BL. Ptosis Associated with Fatty Infiltration of Müller’s Muscle and Levator Muscle. Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery. 1986;2(4):213-217.
  15. Gündisch OD, Pfeiffer MJ. Justierung der Lidhöhe in der Levatorchirurgie bei Ptosis. Ophthalmologe. 2004;101(5):471-477. https://doi.org/10.1007/s00347-004-1004-6
  16. Блинова И.В. Новые возможности использования верхней тарзальной мышцы в коррекции птоза верхнего века: Дис... канд. мед. наук. Ссылка активна на 12.09.18. М. 2005. Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/novye-vozmozhnosti-ispolzovaniya-verhney-tarzalnoy-myshtsy-v-korrektsii-ptoza-verhnego-veka-kliniko-morfologicheskoe-issl
  17. Beard C. A new classification of blepharoptosis. International Ophthalmology Clinics. 1989;29(4):214-2016. https://doi.org/10.1097/00004397-198902940-00002