Птоз является распространенной патологией придаточного аппарата органа зрения и представляет собой нарушение положения верхнего века в виде его опущения вследствие недостаточного или неадекватного функционирования мышц, участвующих в поднятии верхнего века [1]. При отсутствии лечения приобретенный блефароптоз вызывает жалобы не только на косметический дефект, но и ограничение поля зрения сверху [2].

К анатомическим структурам, которые поддерживают верхнее веко в правильном положении, относятся поперечно-полосатая мышца, поднимающая верхнее веко, — леватор, гладкая мышца Мюллера верхнего века и соединительно-тканные элементы — апоневроз леватора и верхняя поперечная связка орбиты (связка Уитналла) [1].

Особый интерес вызывает глубокая мышечная порция, представленная мышцей Мюллера верхнего века, из-за своего уникального строения, которое заключается в отхождении гладких мышечных волокон непосредственно от поперечнополосатой мышцы, поднимающей верхнее веко на уровне связки Уитналла, перед ее трансформацией в апоневроз [3, 4]. Кроме того, точное эмбриологическое развитие этой мышцы до конца не ясно [5, 6].

Мышца Мюллера состоит из миоцитов, содержащих сократительные актиновые и миозиновые миофиламенты. Они не организованы четким узором поперечного сечения, который наблюдается в скелетных мышцах, содержат одно центральное ядро. Соединительная ткань окружает отдельные гладкомышечные волокна и мышечные слои. Эта порция иннервируется симпатическими волокнами [4, 7].

При проведении обзора литературы по гистологическому исследованию мышцы Мюллера верхнего века обнаружены единичные публикации, принадлежащие преимущественно зарубежным авторам [4, 8—13].

В них описываются анатомо-функциональные особенности и строение верхней тарзальной мышцы, ее атрофия при врожденном птозе.

Нами найдены только две зарубежные публикации, в которых упоминается заинтересованность мышцы Мюллера в возникновении приобретенного птоза верхнего века вследствие его жировой дистрофии [14, 15].

Цель настоящего исследования — изучение гистологических изменений мышцы Мюллера верхнего века у пациентов с приобретенным птозом и подтверждение нашего предположения о том, что жировая инфильтрация мышцы Мюллера верхнего века является самостоятельной малоизученной причиной приобретенного птоза верхнего века.

В исследование включено 79 пациентов обоего пола с приобретенным птозом верхнего века различной степени тяжести. Средний возраст женщин составил 53±14 (27—77) лет, средний возраст мужчин — 54±14 (24—84) лет. Ретроспективно изучено 79 биоптатов комплекса «конъюнктива — мышца Мюллера верхнего века». Для оценки клинической картины птоза измеряли базовые параметры: функциональную активность леватора, MRD1 (marginal reflex distance) — расстояние от светового рефлекса роговицы до края верхнего века, экскурсию верхнего века, ширину глазной щели, высоту верхней орбитопальпебральной складки. Кроме того, осматривали область проекции мышцы Мюллера при вывернутом верхнем веке, проводили ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) структур верхних век, определяли симптом «просвечивания». Из исследования исключены пациенты с врожденным птозом верхнего века, лица, ранее оперированные по поводу приобретенного птоза верхнего века, а также пациенты с травматическим, миогенным и нейрогенным приобретенным птозом.

После получения письменного информированного согласия всем пациентам проведено хирургическое вмешательство по поводу приобретенного птоза верхнего века транскутанным доступом. Разрез проводили по пальпебральной складке верхнего века симметрично интактному глазу. На этапе визуализации леватора для отделения апоневроза леватора от верхнего края тарзальной пластинки и отделения апоневроза леватора от мышцы Мюллера использовали прямые ножницы Westcott. Интраоперационно у 11 пациентов 29—77 лет (8 женщин, средний возраст 56±17 лет; 3 мужчин, средний возраст 58±17 лет) обнаружено значительное утолщение мышцы Мюллера верхнего века. Макроскопически измененная мышца была резецирована с конъюнктивой (высота резекции 8—10 мм). Апоневроз леватора рефиксирован к верхнему краю тарзальной пластинки, рана ушита. Биоптаты первоначально фиксированы в 10% растворе нейтрального формалина и отправлены в лабораторию для дальнейшего гистологического изучения с помощью световой микроскопии. Методом парафинизации подготовлены полутонкие срезы проксимального отдела мышцы Мюллера верхнего века с применением окраски по трем методам: гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону и трехцветным окрашиванием по Маллори.

На первый взгляд, клиническая картина у всех пациентов соответствовала приобретенному апоневротическому птозу верхнего века. Однако при более детальном обследовании нами обнаружены особенности, позволившие выделить 11 человек в самостоятельную группу. Отличительным клиническим признаком оказалось утолщение слоя ткани в проекции мышцы Мюллера верхнего века при его вывороте с видимым «наползанием» измененной мышцы на верхнюю тарзальную пластинку в виде валика. Обнаружен отрицательный симптом «просвечивания», который заключался в отсутствии просвечивания роговицы и подлежащих структур в виде темного округлого пятна через толщу оттянутого книзу верхнего века с одновременным взглядом пациента вверх. В то время как при апоневротическом птозе у пациентов обнаруживается положительный симптом «просвечивания» — через толщу верхнего века при его оттягивании книзу просвечивает роговица с подлежащими структурами в виде темного круга. На УБМ жировая инфильтрация мышцы визуализировалась в виде утолщения всего комплекса «конъюнктива — мышца Мюллера — апоневроз леватора верхнего века» и большого количества гипоэхогенных включений, соответствующих жировой ткани в сравнении с интактным глазом.

Макроскопически во время интраоперационной ревизии анатомических структур у 11 пациентов между апоневрозом леватора и конъюнктивой определялось значительное увеличение мышцы Мюллера. Патологическая ткань была распространена по всей площади верхней тарзальной мышцы. Для демонстрации наблюдаемых изменений резецированный образец сравнен с макроскопически не измененной мышцей Мюллера верхнего века (рис. 1).

У остальных пациентов наблюдалась нормальная мышца Мюллера, состоящая из компактно расположенных пучков гладкомышечных волокон, покрытых тонким слоем соединительной ткани, содержащей кровеносные сосуды. Среди мышечных пучков полностью отсутствуют жировые клетки (рис. 3).

По данным И.В. Блиновой, в проксимальном отделе медиальной и срединной области верхняя тарзальная мышца со стороны конъюнктивы представлена компактно расположенными гладкомышечными волокнами. Более массивный наружный слой представлен отдельными гладкомышечными пучками, различающимися размерами и плотностью упаковки. В латеральной части века гладкомышечные волокна расположены в едином конгломерате. Жировые клетки в толще мышцы отсутствуют, что совпало с нашими данными [16].

Гистологические изменения мышцы Мюллера в виде ее жировой дистрофии у пациентов с приобретенным птозом до настоящего времени в отечественной литературе не рассматривались. Наши результаты четко показывают изменения структуры мышцы Мюллера верхнего века у пациентов с приобретенным птозом. Среди пучков неизмененных гладкомышечных клеток нами обнаружено наличие жировой клетчатки в большом количестве, в то время как у пациентов с приобретенным апоневротическим птозом миоциты имели четкую и выраженную структуру, компактное расположение и отсутствие среди пучков гладкомышечных волокон жировой клетчатки.

Интересно, что структурные изменения, наблюдающиеся в мышце Мюллера у пациентов с приобретенным птозом верхнего века, не были связаны с возрастом пациентов.

Учитывая обнаруженные нами изменения в структуре верхней тарзальной мышцы при приобретенном птозе верхнего века, а также данные исследования К. Cahill и соавт. (1986) [14] и О. Gündisch и M. Pfeiffer (2004) [15], которые описывают жировую дистрофию мышцы Мюллера в качестве возможного самостоятельного этиологического фактора приобретенного птоза верхнего века не только по причине нарушения функции гладких миоцитов, но и как механическое препятствие из-за значительного утолщения и увеличения объема всей площади мышцы Мюллера, можно сделать вывод, что жировая дистрофия верхней тарзальной мышцы может являться самостоятельной причиной приобретенного птоза верхнего века.

В хирургии придаточного аппарата глаза применяется общепринятая классификация, согласно которой различают врожденный и приобретенный блефароптоз. Приобретенный птоз в свою очередь может быть как следствием локального анатомического дефекта (апоневротический, травматический, миогенный), так и проявлением некоторых системных заболеваний (нейрогенный птоз, миастения, миопатия) [17].

Данное исследование фокусировалось только на гистологическом изучении мышцы Мюллера верхнего века при приобретенном птозе верхнего века. Обнаруженные изменения мышцы Мюллера у пациентов разного возраста и степень тяжести птоза могут быть новой самостоятельной причиной птоза верхнего века. Удаление дистрофичной мышцы в ходе операции по устранению птоза верхнего века дает стойкий положительный клинический эффект. Результаты нашего исследования могут более подробно раскрыть патогенез приобретенного птоза. Необходимы дальнейшие наблюдения для определения полного алгоритма диагностики и разработки патогенетического лечения при данной патологии.

Выражаем признательность лаборантам патогистологической лаборатории «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Денисовой Людмиле Владимировне и Лебедевой Нелли Анатольевне за изготовление гистологических препаратов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.К., З.Д.

Сбор и обработка материала: М.К., З.Д., М.З., А.Ш., Ю.Б., С.Н.

Написание текста: З.Д., А.Ш.

Редактирование: М.К., З.Д., М.З., Ю.Б., С.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Дзагурова Зарина Руслановна (Dzagurova Zarina Ruslanovna) — врач-офтальмолог, очный аспирант отдела реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии

e-mail: zarinadzagur@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-8364-6349