Современные исследования по разработке новых рефракционных технологий направлены на поиск альтернативных малоинвазивных (неабляционных) способов лазерного воздействия на фиброзную оболочку глаза. Появляются сообщения о попытках использования неабляционного лазерного излучения для коррекции аметропий с воздействием на склеру [1, 2]. Однако основной областью воздействия при проведении фоторефракционных вмешательств, как и прежде, остается роговица. В 2007 г. на основе существующей фемтосекундной лазерной установки VisuMax («Carl Zeiss Meditec», Германия) разработана технология формирования интрастромальной роговичной лентикулы, запатентованная под фирменным названием FLEx (Femtosecond Lenticule Extraction). Значительная роль в разработке указанной технологии принадлежит немецкому врачу-исследователю W. Secundo, который вместе с соавторами в 2008 г. впервые опубликовал результаты применения технологии FLEx у 10 пациентов после 6 мес клинических наблюдений [3]. Со временем данная технология стала набирать популярность, появились публикации с более полными результатами исследований [4]. Получены рефракционные результаты FLEx, сопоставимые с результатами LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis), однако отмечено, что на восстановление зрения после FLEx требовалось больше времени. В дальнейшем удалось значительно сократить период зрительной реабилитации путем оптимизации параметров лазерного излучения и режимов сканирования.

После успешной реализации технологии FLEx на ее основе разработана новая методика — SMall Incision Lenticula Extraction (SMILE). Данная технология отличается тем, что сформированная лентикула удаляется через 2—4-миллиметровый разрез. При этом в отличие от LASIK и FLEx формирования клапана не требуется. Необходимость поиска новых технологических приемов, подобных FLEx и SMILE, в определенной степени обусловлена недостатками классических фоторефракционных вмешательств и возможным риском развития синдрома «сухого глаза» [5, 6], осложнений при формировании клапана (складки клапана, его смещение или отрыв) [7—9], длительной реабилитацией вследствие повреждения роговичного эпителия [10, 11] и пр.

В данной статье наряду с бесклапанной технологией SMILE представлены классические фоторефракционные вмешательства в сравнительном аспекте.

Изначально компания «Carl Zeiss Meditec» активно позиционировала технологию SMILE как рекомендованную в первую очередь для военных, спортсменов и людей, ведущих активный образ жизни. Кроме того, заявлено, что данная технология позволяет в большей степени сохранять стабильность роговицы по сравнению с PRK (Photorefractive keratectomy) и LASIK. В связи с этим проводятся различные исследования для того, чтобы дать оценку технологии SMILE и подтвердить заявленные преимущества последней.

Известно, что изменение прочностных свойств фиброзной оболочки глаза после различных фоторефракционных вмешательств во многом определяется технологией лазерного воздействия, областью и глубиной облучения роговицы, а также ее толщиной на заключительном этапе. Это подтверждают результаты эксперимента на математической модели роговицы, представленные D. Reinstein и соавторами. Исследователи пришли к выводу, что передние стромальные волокна более компактны и прочнее связаны между собой по сравнению с задними. Из этого может следовать, что облучение поверхностных слоев роговицы приводит к более заметному снижению прочностных характеристик фиброзной оболочки. На рис. 1 представлены

M. Winkler и соавторы попытались объяснить этот феномен при помощи нелинейной оптической микроскопии. Полученные с ее помощью изображения трехмерного распределения поперечных коллагеновых волокон роговицы показали, что различная прочность ее стромы в зависимости от толщины обусловлена большей степенью переплетения коллагеновых волокон в передней строме по сравнению с задней стромой, в которой волокна расположены упорядоченно и параллельно друг к другу [13]. Влияние направления резов на прочностные свойства роговицы также не вызывает сомнений. Так, в исследованиях K. Cartwright доказано, что горизонтальные резы (при SMILE) имеют меньшее отрицательное влияние на механопрочность роговицы, чем вертикальные (при формировании флэпа) [14].

Исследование прочности передней части стромы роговицы нашло отражение в работах и других исследователей. S. Petsche и соавторы в эксперименте показали, что передняя часть стромы прочнее как на тангенциальное растяжение волокон (продольное растяжение), так и на их скручивание [15].

Результаты подобных экспериментов, как правило, носят оптимистичный характер, на практике же SMILE зачастую имеет схожие с PRK и LASIK послеоперационные показатели, касающиеся изменений в биомеханике роговицы. Такое расхождение с результатами эксперимента, вероятнее всего, связано с ограниченным выбором способов измерения биомеханических свойств роговицы in vivo. На сегодняшний день в клинической практике для определения биомеханики роговицы используется метод динамической двунаправленной аппланации роговицы с помощью анализатора глазного ответа (Ocular Response Analyzer — ORA), который дает оценку по следующим параметрам: корнеальный гистерезис и фактор резистентности роговицы. Достоверность представленных показателей при интактной роговице не вызывает сомнений, тогда как при оценке биомеханических свойств роговицы после фоторефракционных вмешательств полученные с помощью ORA результаты могут носить противоречивый характер, не всегда отражают реальное состояние прочностных свойств фиброзной оболочки глаза, что не позволяет считать их достаточно точными [16].

Роговица является одной из наиболее иннервированных тканей человека. Иннервация роговицы осуществляется главным образом за счет чувствительных волокон глазной ветви тройничного нерва, преимущественно длинных цилиарных нервных волокон. Последние, проникая в роговицу, распространяются радиально в пределах передней стромы, по направлению от периферии к центру роговой оболочки [17]. Часть наиболее тонких волокон проникает через боуменову мембрану, создавая плотную сеть, известную как суббазальное или терминальное интраэпителиальное нервное сплетение. Нервные волокна разветвляются как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении между боуменовой мембраной и слоем базальных клеток. В процессе операции LASIK происходит пересечение этого нервного сплетения микрокератомом либо фемтосекундным лазером, после чего остается лишь тонкая часть ножки клапана, через которую эти нервы проникают в роговицу. Последующая эксимерлазерная абляция еще больше повреждает нервные волокна. В связи с этим снижается чувствительность роговицы, которая продолжается до завершения регенерации нервных волокон. Снижение чувствительности роговицы приводит к уменьшению частоты мигательных движений глаза, что в свою очередь вызывает эпителиопатию роговицы, известную как LASIK-индуцированная нейротрофическая эпителиопатия, а также подсыхание поверхности глаза, вследствие чего пациенты ощущают сухость глаз [6]. Бесспорно, существуют и другие факторы, провоцирующие синдром «сухого глаза», однако основной причиной является частичная деиннервация роговицы [5].

С самого начала ожидалось, что применение технологии SMILE позволит снизить частоту и выраженность проявлений послеоперационного «сухого глаза» по сравнению с LASIK, поскольку передняя часть роговицы остается интактной, за исключением небольшой 2—4-миллиметровой зоны разреза. В связи с этим проведено множество сравнительных исследований по изучению чувствительности роговицы с использованием эстезиометрии и конфокальной микроскопии [18—27]. На рис. 2 представлены

Конечно, технология SMILE, как и любая другая кераторефракционная операция, сопряжена с риском развития синдрома «сухого глаза», хотя его появление может быть обусловлено и другими причинами [4]. Доказано, что слишком поверхностное формирование лентикулы повышает риск повреждения суббазального нервного сплетения (рис. 3).

С момента появления технологии SMILE на ее основе активно разрабатывались различные варианты вмешательства [28, 29]. В настоящее время одной из наиболее распространенных модификаций является комбинация SMILE с кросслинкингом роговичного коллагена (КРК). Изначально КРК разрабатывался с целью замедления или остановки прогрессирования кератоконуса. Суть КРК заключается в укреплении стромы роговицы. В классическом варианте КРК предполагает обработку роговицы рибофлавином (витамином В₂) через деэпителизированную роговицу с последующим ее облучением ультрафиолетовым (УФ) лазером с длиной волны 370 нм. Модификация SMILE с кросслинкингом (SMILE Extra) позволяет расширить критерии отбора потенциальных пациентов, которым раньше провести коррекцию аметропии по технологии SMILE не представлялось возможным, например ввиду тонкой роговицы. Данная модификация предполагает введение раствора рибофлавина в карман стромы роговицы, который образуется после экстракции лентикулы, после чего выполняется кратковременное облучение УФ-лазером.

В настоящее время не существует стандартизированного протокола для проведения SMILE в данной модификации. Разные авторы предлагают различные технологии, отличающиеся такими параметрами, как концентрация используемого рибофлавина (0,1 или 0,25%), экспозиция облучения (от 45 до 60 с), а также мощность УФ-излучения (от 18 до 45 мВт/см²) при различной суммарной энергии лазерного излучения (от 0,8 до 3,4 Дж/см²) [28, 29]. По мнению тех же авторов, SMILE Extra может быть рекомендована не только для расширения показаний к проведению вмешательства, но и для профилактики кератоэктазий у пациентов с тонкой роговицей. Представленные результаты исследований демонстрируют эффективность и безопасность данной технологии, хотя в редких случаях наблюдаются и осложнения. Одним из наиболее распространенных осложнений комбинированной технологии SMILE Extra является послеоперационное помутнение роговицы (хейз). Возможность развития послеоперационных осложнений диктует необходимость продолжения исследований по поиску оптимальных параметров лазерного вмешательства.

Тот факт, что после операции SMILE удаляется часть стромы роговицы, многих наводит на мысль о возможности использования извлеченных лентикул. Высказывались предложения замораживать извлеченные лентикулы для их дальнейшего использования в коррекции гиперметропии или с целью устранения эктазий роговицы [30, 31]. Изначально идея использования стромального трансплантата роговицы с целью изменения ее кривизны высказана в 1980 г. J. Barraquer [32]. В частности, предложено обтачивать предварительно замороженный стромальный диск донорской роговицы, придавая ему вид плоско-выпуклой линзы, затем фиксировать диск интрастромально в роговице реципиента. Применительно к SMILE данная техника впервые использована в 2012 г. H. Liu и соавторами в эксперименте на глазах кроликов [33]. Результаты исследования продемонстрировали удачное приживление интрастромального роговичного трансплантата. При этом процесс регенерации нервных волокон завершался спустя 1 мес после вмешательства. В 2013 г. K. Pradhan и соавторы опубликовали данные исследования, посвященного результатам трансплантации лентикулы от донора с миопией 10,0 дптр реципиенту с высокой гиперметропией. Рефракционный эффект после проведенной операции составил 5,25 дптр и оставался стабильным в течение 1 года наблюдений [34]. Установлено, что причиной недостаточно полной коррекции в данном случае явилось изменение кривизны задней поверхности роговицы.

В 2014 г. S. Ganesh и соавторы провели аналогичные исследования на 8 глазах пациентов с гиперметропией и 1 глазу с афакией. Результаты показали достаточно высокую предсказуемость рефракционного результата у пациентов с гиперметропической рефракцией. При этом остаточный сферический эквивалент в группе в среднем составил ±1,0 дптр. В то же время аналогичный показатель в афакичном глазу был выше и составлял +4,1 дптр. У одного из исследуемых пациентов через 6 мес развился двусторонний хейз, что привело к снижению показателя остроты зрения на 0,1 [35]. В 2015 г. эти же авторы провели исследования на 6 глазах пациентов с кератоконусом. Выполнена имплантация лентикулы с последующим кросслинкингом. Через 6 мес авторы отметили положительную зрительную динамику и стабилизацию кератоконуса во всех прооперированных глазах [36].

Учитывая результаты перечисленных исследований, нельзя сделать однозначный вывод о том, что данная технология характеризуется достаточной предсказуемостью в коррекции рефракционных нарушений. К тому же SMILE в сочетании с кератофакией при коррекции гиперметропии уступает существующим кераторефракционным и интраокулярным методам коррекции аметропии. Однако данная технология может быть полезна при лечении пациентов с кератоконусом и другими кератоэктазиями, сопровождающимися истончением роговицы и риском ее перфорации.

Несмотря на все перечисленные преимущества, технологию SMILE нельзя назвать совершенной. Так, проведение сравнительного анализа результатов лазерного лечения при коррекции миопического астигматизма выявило преимущество метода LASIK перед SMILE [37]. Недостаточную эффективность SMILE в этом случае можно объяснить отсутствием системы контроля циклоторсии в использующихся фемтолазерных установках VisuMax. Эксимерлазерные установки, ориентированные преимущественно на традиционные лазерные технологии, напротив, предусматривают наличие такой системы. Как известно, циклоторсия — это вращение глазного яблока вокруг сагиттальной оси. Циклоторсия имеет две формы: статическую (при переходе положения тела человека из вертикального в горизонтальное) и динамическую (при движении глаза непосредственно во время лазерного воздействия). Перед выкраиванием лентикулы при SMILE обязательно достигается неподвижность глазного яблока, что обеспечивает оптимальное, точно дозированное воздействие излучения фемтосекундного лазера на роговицу. Контроль динамической циклоторсии в этом случае не является необходимым. Между тем во избежание возможных ошибок очень важно учитывать наличие статической циклоторсии, поскольку все предоперационные обследования пациента выполняются в положении сидя, а сама операция — в положении лежа. Результаты исследования N. Alpins с использованием векторного анализа свидетельствуют о том, что при ошибке на 5° показатель неполной коррекции составляет 1,5%, на 15° — 13,4%, а при ошибке на 30° указанный показатель может расходиться с ожидаемым результатом и вовсе на 50% [38]. Кроме того, S. Ganesh и соавторы, анализируя результаты лазерных вмешательств в выборке, состоящей из 81 глаза, пришли к выводу, что 20% глаз после применения технологии SMILE подвергаются циклоторсии более чем на 5° [39]. С целью устранения влияния циклоторсии на результаты операции авторы предлагают использовать инструмент-метчик с пузырьком воздуха на рукоятке для точной разметки роговицы пациента по горизонтальному меридиану за щелевой лампой. Затем, уже в условиях операционной, после стыковки лазерного излучателя с поверхностью роговицы выполняют выравнивание роговичной метки по сетке в окуляре микроскопа посредством вращения контактного стекла (рис. 4).

Несмотря на все преимущества, ??анная техника контроля циклоторсии не является идеальной, что ограничивает возможность ее широкого применения. Во-первых, не всегда удается точно нанести метки на роговицу. В ряде случаев возникает сложность в обнаружении меток в окуляре микроскопа, особенно у пациентов с темной радужкой. Кроме того, наличие слишком короткой основной базы для пузырька в предлагаемом разметчике роговицы заставляет усомниться в точности проводимых измерений. В завершение сам производитель фемтолазера VisuMax не рекомендует выполнять ротацию контактного стекла для правильной установки меток из-за возможного риска потери вакуума.

Распространенным является мнение о невозможности проведения дополнительной коррекции после SMILE. В действительности же существует несколько способов, позволяющих нивелировать недостаточно полный оптический эффект после проведения SMILE. Выбор способа зависит от толщины «крышки» роговицы. В том случае, если толщина «крышки» не превышает 100—110 мкм, при помощи программы Circle, предусмотренной в фемтосекундной системе VisuMax, возможен перевод «крышки» во «флэп» с последующей коррекцией по технологии LASIK. При более значительной толщине «крышки» возможно создание нового LASIK-интерфейса с дополнительной зоной абляции роговицы. Однако не стоит забывать, что при таком подходе имеется риск перфорации «крышки» во время отсепаровки тканевых мостиков, а также повреждения боуменовой мембраны с вертикальным прорывом пузырьков под эпителий. В связи с этим точное измерение толщины «крышки» роговицы перед проведением повторного вмешательства является обязательным условием. Альтернативным способом дополнительной коррекции после SMILE является PRK, однако послеоперационная реабилитация в этом случае занимает более длительный период времени [40].

Технология SMILE является новым альтернативным направлением в фоторефракционной хирургии, предполагающим использование излучения фемтосекундного лазера с неабляционным действием на роговицу. На заре своего появления технология SMILE была воспринята скептически. Однако спустя время и с накоплением клинического опыта стало очевидным, что данная технология имеет хороший потенциал. Результаты многочисленных исследований биомеханических свойств роговицы подтверждают преимущество технологии SMILE перед другими кераторефракционными вмешательствами. Технология отличается предсказуемостью результата и высокой эффективностью. Невысокий риск развития синдрома «сухого глаза» по сравнению с LASIK и PRK при сопоставимых рефракционных результатах делает технологию SMILE более привлекательной. Неоспоримым и отличительным преимуществом технологии SMILE является максимальная сохранность архитектоники роговицы за счет интактного эпителия и отсутствия роговичного клапана. Существующие модификации SMILE, такие как SMILE Extra и имплантация лентикулы, показывают высокую эффективность при лечении пациентов с кератоконусом и другими кератоэктазиями. Очевидно, что у технологии SMILE существуют и слабые стороны, обусловленные прежде всего возможным влиянием циклоторсии на конечные результаты. В последнее время предпринимаются попытки решения вопроса, связанного с циклоторсией. Однако предлагаемые способы контроля положения глазного яблока не являются совершенными и не всегда позволяют гарантировать высокий конечный результат. В связи с этим не возникает сомнений в необходимости продолжения поиска новых решений, направленных на оптимизацию технологии SMILE и повышение ее эффективности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Гамидов Г.А. — аспирант отдела лазерной рефракционной хирургии; e-mail: doc.gamidov@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-9588-4117

Мушкова И.А. — д-р мед. наук, заведующая отделом лазерной рефракционной хирургии; e-mail: i.a.muskova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0941-4974

Костенев С.В. — д-р мед. наук, старший научный сотрудник отдела лазерной рефракционной хирургии; e-mail: kostenev@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-7387-7669

Гамидов А.А. — д-р мед. наук, старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории новых лазерных технологий в офтальмологии ФГБНУ «НИИ глазных болезней»; e-mail: algam@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-9192-449X

Автор, ответственный за переписку: Гамидов Гаджимурад Абутрабович — e-mail: doc.gamidov@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-9588-4117