Патология витреомакулярного интерфейса в современном мире — весьма актуальная проблема, которая привлекает внимание большого количества офтальмохирургов разных стран.
Одним из таких нарушений, приводящих к значительному ухудшению зрения, является сквозной макулярный разрыв (МР) [1, 2]. Распространенность данной патологии среди населения колеблется от 0,2 до 0,7% [3]. Пик заболеваемости приходится на 7-ю декаду жизни, причем женщины подвержены данному заболеванию чаще, чем мужчины, соотношение составляет 3:1 [4].
Долгое время сквозной МР являлся неизлечимой патологией. Однако благодаря открытию патогенеза идиопатического сквозного М.Р. Гассом в 1988 г. [5] и последующему развитию витреоретинальной хирургии при МР, впервые введенной в практику Келли и Венделем в 1991 г. [6], стало возможно лечение этого заболевания, при этом повышались функциональные параметры сетчатки. За прошедшие годы был предложен ряд модификаций в хирургической технике. Пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки, несомненно, стал самым важным нововведением, которое обеспечивало более высокий процент анатомического закрытия МР и меньшую частоту повторных вмешательств [7, 8].
Удаление ВПМ является достаточно сложной хирургической процедурой даже для опытного хирурга [9]. В процессе проведения этой манипуляции высок риск развития различных осложнений, таких как формирование ятрогенных разрывов, геморрагий [10]. Одним из основных факторов, влияющих на послеоперационные анатомические результаты, остается диаметр МР.
Внедрение метода перевернутого лоскута ВПМ, а также применение дополнительных адъювантов для глаз с большими макулярными разрывами позволили повысить процент анатомического закрытия МР [11]. После введения этой техники в большинстве случаев достигали хорошего анатомического результата, однако функциональное улучшение наблюдали далеко не во всех случаях [12].
Недавние исследования подняли вопрос о механических и субклинических травматических изменениях слоя нервных волокон сетчатки во время операции при МР [4, 9]. Принимая во внимание тесную близость ВПМ к внутренним слоям сетчатки и ее взаимосвязь с клетками Мюллера, на гистологических образцах удаленной ВПМ обнаружены ткань сетчатки и остатки клеток Мюллера [13,14]. При дальнейшем изучении доказано, что травмы клеток Мюллера оказывают негативное воздействие на функцию сетчатки. Таким образом, можно утверждать, что пилинг ВПМ и последующее повреждение клеток Мюллера имеют общий отрицательный результат. Эти факторы могут влиять на функциональные результаты после операции при закрытии МР.
Также есть исследования, в которых указывается, что удаление ВПМ оказывает негативное влияние на данные электроретинографии, свидетельствующие о неизбежности изменения физиологии сетчатки в макулярной области после хирургии МР с пилингом ВПМ [1].
Цель исследования –предложить новую технику и оценить динамику анатомических и функциональных параметров сетчатки после операции по поводу макулярного разрыва с сохранением внутренней пограничной мембраны.
Материал и методы
Изучены результаты хирургического лечения 52 пациентов (52 глаза) с МР на базе Центра офтальмологии НМХЦ им. Пирогова, Москва. В исследование были включены пациенты со сквозными МР 2–4-й стадии по классификации Гасса. Критерием исключения являлась сопутствующая офтальмопатология: возрастная макулярная дегенерация, глаукома, сосудистые нарушения, помутнения хрусталика, вызывающие снижение зрительных функций, диабетическая ретинопатия, МР травматического генеза.
Средний возраст пациентов составил 67,9±5,2 (60–75) года. Продолжительность заболевания с момента появления характерных жалоб до момента лечения варьировала от 3 нед до 6 мес. Всем пациентам в течение 1 мес проведено оперативное лечение по поводу МР. В зависимости от тактики лечения пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (25 глаз) вошли пациенты, которым проводили оперативное лечение по стандартному методу: после витрэктомии осуществляли прокрашивание ВПМ, круговой макулорексис. Операцию заканчивали газовоздушной тампонадой витреальной полости.
Во 2-й группе (27 глаз) пациентов оперировали по оригинальной методике с частичным сохранением ВПМ в фовеолярной зоне. У всех пациентов 2-й группы после контрастирования ВПМ на расстоянии 2 диаметров диска зрительного нерва (ДЗН) от МР с латеральной стороны производили насечку ВПМ. Затем пинцетом со стороны МР приподнимали край пограничной мембраны, таким образом сформировали флэп. На расстоянии 1 диаметра ДЗН флэп переворачивали и интравертной частью закрывали М.Р. При этом ВПМ не удаляли.
Всем пациентам до и после операции проводили стандартное офтальмологическое обследование: визометрию с определением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), биомикроскопию, офтальмоскопию с использованием высокодиоптрийной линзы 78 дптр. Окончательный диагноз ставили после изучения анатомо-морфологических параметров разрыва, проведенного на основании оптической когерентной томографии (ОКТ снимков – модель Rtvue, Optovue, США).
Учитывая всю важность морфологического анализа макулярной зоны по данным ОКТ, определяющим эффективность проведенного оперативного лечения, выделяли основные параметры, позволяющие судить об эффективности терапии. Согласно данным определяли: максимальный диаметр макулярного разрыва (maximum diameter of macular hole – MHDmax), минимальный диаметр макулярного разрыва (minimum diameter of macular hole – MHDmin), зону отека (edema zone – EZ), высоту макулярного разрыва (macular hole height – MH height), высоту сетчатки в макуле за зоной отека (macular height – M height).
Показатель EZ включал такие параметры, как расстояние от пигментного эпителия сетчатки до MHDmin (distance from retinal pigment epithelium – RPEd) и расстояние от витреальной полости до MHDmin (distance from vitreal cavity – VCd). Учитывая важность анализа данных параметров с височной и носовой стороны, показатели дистанции и высоты были разделены на височные (temporal – t) и носовые (nasal – n).
Статистическую обработку результатов осуществляли при помощи программы IBM SPSS Statistics 23. Использовали T-критерий для парных выборок, корреляцию Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Результаты описательной статистики в большинстве таблиц представлены в виде M±σ, где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.
Результаты
На момент госпитализации морфофункциональные параметры сетчатки у пациентов обеих групп не отличались. МКОЗ соответствовала 0,11 ± 0,07 в 1-й группе и 0,13 ± 0,08 во 2-й. Статистическая разница по функциональным показателям в исследуемых группах не выявлена.
При анализе снимков ОКТ учитывали параметры а-сканограмм (рис. 1).
При анализе сканограмм ОКТ в 38 (73,1%) глазах наблюдали желтовато-белые отложения в зоне пигментного эпителия сетчатки, которые соответствовали пролиферациям в зоне поражения. При проведении корреляционного анализа выявлена прямая корреляция данного признака с длительностью патологического процесса (r= 0,58, р= 0,034) и обратная – с исходными значениями МКОЗ (r= -0,71, р= 0,041) (табл. 1).
При послойной морфометрической обработке сканограмм статистически достоверная разница таких показателей, как IPL – внутренний плексиформный слой (inner plexiform layer), OPL – наружный плексиформный слой (outer plexiform layer), INL– внутренний ядерный слой (inner nuclear layer), ONL– наружный ядерный слой (outer nuclear layer), отсутствовала (табл. 2).
При анализе показателей MHDmin и MHDmax в обеих группах выявлено превышение параметра MHDmax в 1-й и 2-й группах в 1,26 (p=0,027) и 1,48 раза (p=0,038) соответственно. У всех пациентов в исследуемых группах выявлены более низкие параметры с назальной стороны (n) в отличие от височной (t). Так, установлено, что показатель VCd-n меньше VCd-t в 1,16 (p=0,029) и 1,85 раза (p=0,037) в 1-й и 2-й группах соответственно. Подобная тенденция наблюдается при анализе параметров M height-t и M height-n: снижение показателей категории «n» на 8 мкм (p=0,2) и 17 мкм (p=0,2) в 1-й и 2-й группах соответственно. Данная особенность объясняется наличием папилломакулярного пучка, что определяет необходимость сохранения ВПМ над данной зоной.
Хирургические вмешательства у пациентов обеих групп выполнены в полном объеме без осложнений во всех случаях.
Результат хирургического лечения МР считается положительным при достижении полного анатомического закрытия и сопоставления его краев. В 1-й группе закрытие МР наблюдалось в 23 (92%) случаях, во 2-й – в 24 (96%) случаях. Случаи незакрытия МР мы связываем с нарушениями послеоперационного позиционирования пациентов. Всем пациентам с незакрытыми МР проведена ревизия витреальной полости с введением силиконового масла. После выполненной ревизии закрытие разрывов произошло в 100% случаях. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без особенностей.
Анализ морфологических изменений макулярной зоны осуществляли посредством полного офтальмологического обследования на 7-е и 30-е сутки после операции. На 7-е сутки после оперативного лечения выявлено достоверное изменение морфологических параметров в фовеолярной зоне (табл. 3).
По результатам оперативного лечения на 7-е сутки после операции выявлены более высокие показатели функциональных параметров сетчатки у пациентов 2-й группы: острота зрения увеличилась в 1,86 раза (p=0,036) по сравнению с данными 1-й группы, что может быть связано с более высокими темпами регресса отека. Учитывая, что у пациентов 2-й группы макулярная зона была полностью тампонирована ВПМ, зона ликеджа из витреальной полости была блокирована. По сравнению с результатами до оперативного лечения МКОЗ в 1-й группе повысилась в 2 раза (p=0,042), во 2-й группе – в 3,15 раза (p=0,039).
При анализе данных ОКТ-сканограмм выявлено достоверное снижение MH height-t у пациентов 1-й (p=0,034 по сравнению с данными до оперативного лечения) и 2-й групп (p=0,043 по сравнению с данными до оперативного лечения) в 1,68 и 2,12 раза соответственно (рис. 2).
Выявлено наличие кистозных изменений сетчатки у 6 (26,1%) пациентов 1-й группы и у 3 (12,5%) 2-й группы после оперативного лечения, что определяется достоверной депрессией MH height-t у пациентов 2-й группы по сравнению с данным показателем у пациентов 1-й группы (p=0,036). При проведении корреляционного анализа определена отрицательная корреляция динамики МКОЗ и MH height-t в 1-й (r= -0,71, р= 0,026) и 2-й (r= -0,52, р= 0,044) группах соответственно, что определяет зависимость функциональных показателей от закрытия МР.
При макроанализе фовеолярной зоны выявлено, что у 27% пациентов 1-й и 2-й групп определяется псевдокиста, что объясняется резистентностью ретинальной ткани для полного смыкания краев разрыва.
При анализе данных параметров на 30-е сутки после оперативного лечения выявлена динамика морфофункциональных показателей (табл. 4).
На 30-е сутки выявлено отсутствие динамики функциональных показателей у пациентов 1-й группы по сравнению с показателями на 7-е сутки. Во 2-й группе выявлено повышение МКОЗ в 1,41 раза по сравнению с данным показателем на 7-е сутки и достоверное повышение по сравнению с данными до оперативного лечения (p=0,042), что определяет постепенное восстановление функциональных параметров сетчатки. При сравнении с данными до оперативного лечения функциональные параметры центрального отдела сетчатки увеличились в 2,55 раза в 1-й группе (p=0,038) и в 4,46 раза во 2-й (p=0,041).
При анализе морфологических параметров у пациентов с псевдокистой (72,0 ± 24 на 178,0 ± 36 мкм), выявленной на 7-е сутки оперативного лечения, определяется полная адаптация краем МР с истончением сетчатки. Истончение сетчатки выявили в 11 (23,4%) глазах в раннем послеоперационном периоде и в 14 (29,8%) в отдаленном периоде наблюдения. При анализе исходных параметров установлено наличие данного симптомокомплекса у пациентов с показателем MHDmax более 450 мкм (r= 0,65, р= 0,019) в 1-й и 2-й группах: 72,7 и 64,3% соответственно. Определена стабильность показателя MH height-t в обеих группах.
При проведении корреляционного анализа динамики морфологических и функциональных показателей выявлена обратная корреляция (r= -0,61, р= 0,028). При этом пациенты, у которых выявлены постоянные кистозные полости в глазах, имеют худший прогноз с точки зрения повышения зрительных функций и анатомического восстановления фовеолярного профиля (r= 0,72, р= 0,047).
Обсуждение
На сегодняшний день лечение МР основано на прикрытии фовеолярного дефекта тампонирующим материалом, которым может быть ВПМ, тромбоцитарная масса. При этом анатомическая целостность ретинальной ткани в послеоперационном периоде определяется ригидностью М.Р. Данный показатель в большей степени зависит от совокупности таких параметров, как MHDmin, MHDmax и MH height-t, MH height-n.
Подобный способ закрытия сквозных МР применила в своих исследованиях Z Michalewska в 2015 г. [15]. Однако основной отличительной особенностью от данной методики является переворачивание флэпа ВПМ на расстоянии 1 диаметра ДЗН от разрыва, а не у края отверстия, как предложила Z. Michalewska. Таким образом, этот аспект хирургической тактики определяет меньшую микротравматизацию нейроретинальных слоев сетчатки и более высокие функциональные показатели в послеоперационном периоде.
Современные методы оперативного лечения направлены не только на динамику морфологических параметров сетчатки, но и на повышение функциональных результатов, что определено МКОЗ. Предложенный метод позволяет сохранить ВМП в зоне МР, что способствует положительной динамике МКОЗ (рис. 3).
При анализе морфологических параметров центрального отдела сетчатки важно отметить нивелирование отека фовеолярной зоны у пациентов 1-й и 2-й групп (рис. 4),
Заключение
Макулярные разрывы на сегодняшний день остаются актуальной социально-медицинской проблемой. Пока не существует универсальной методики закрытия разрыва с гарантированным высоким функциональным результатом. Предложенная методика является менее травматичной, чем стандартная. При проведении данной методики идет сохранение внутренней пограничной мембраны, отсутствует необходимость полного ее удаления, что снижает риск интраоперационного повреждения слоев сетчатки. Получен более высокий функциональный результат. Отмечается более быстрый регресс отека в измененной нейроэпителиальной части сетчатки. В целом анатомические и функциональные результаты после хирургического вмешательства по поводу макулярного разрыва являются удовлетворительными и улучшаются со временем.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования – Р.Ф., О.П.
Сбор и обработка материала – О.П.
Статистическая обработка – О.П., Е.Л.
Написание текста – О.П., Е.Л.
Редактирование – Р.Ф., О.П.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Файзрахманов Р.Р. – д-р мед. наук, заведующий Центром офтальмологии; https://orcid.org/0000-0002-4341-3572
Павловский О.А. – врач-офтальмолог; https://orcid.org/0000-0003-3470-6282
Ларина Е.А. – врач-офтальмолог; https://orcid.org/0000-0001-5343-3350
Автор, ответственный за переписку: Павловский Олег Александрович – e-mail: olegpavlovskiy@yandex.ru