За последние годы задняя послойная кератопластика (ЗПК) стала стандартом хирургического лечения пациентов с дисфункцией эндотелия роговицы при отсутствии у них необратимой деструкции фибриллярных элементов стромы [1].

Ведущими способами заготовки трансплантата для ЗПК стали две методики: использование микрокератома и применение фемтосекундного лазера. Так, в 2006 г. M. Gorovoy предложил метод DSAEK с использованием микрокератома. А с 2003 по 2007 г. разные авторы (B. Seitz, Y. Cheng, S. Sikder, R. Snyder) изучали проблему фемтолазерной диссекции стромы роговицы в аспекте кератопластки.

В России первыми результаты применения технологии DSAEK в лечении эндотелиальной дистрофии опубликовали Б.Э. Малюгин и соавт. в 2013 г. [2].

По мере совершенствования хирургической техники менялись и требования к толщине трансплантата, выкраиваемого при помощи микрокератома. Так, в 2012 г. ряд авторов продемонстрировали наличие зависимости между уменьшением центральной толщины трансплантата, получаемым при помощи микрокератома на этапе заготовки трансплантата, и более быстрым восстановительным периодом, а также более высокой остротой зрения [3, 4].

Вариативность калибра сменных головок микрокератома и использование оптической когерентной томографии (ОКТ) создают условия для получения ультратонкого трансплантата. Однако существует ряд особенностей. Во-первых, нормальное строение роговицы характеризуется ее постепенным утолщением от центра к периферии. Во-вторых, диаметр донорской роговицы и кривизна ее задней поверхности также являются важными факторами при формировании трансплантата. Заготовленный таким образом трансплантат нередко обладает неправильной геометрией, часто бывает неравномерным, его края имеют значительно большую толщину, нежели центральная часть, что отрицательно влияет на зрительные функции пациента. По данным одних авторов, величина гиперметропического сдвига составляет в среднем 1,19±1,32 дптр [5], по данным других, рефракционные изменения варьируют от —1,0 до 2,5 дптр [6] к сроку наблюдения 6 мес. Кроме того, стремление сформировать ультратонкий трансплантат неотъемлемо связано с высоким риском выбраковки материала. Так, M. Busin и соавт. [7] наблюдали осложнения, связанные с применением микрокератома, такие как неполная центральная диссекция и перфорация трансплантата, в 7,2% случаев. Другие авторы в своих работах отмечали возникновение перфорации донорской роговицы, приводившей к выбраковке материала в 13,7—18,5% случаев [8]. Эти значения достаточно велики в условиях дефицита донорского материала.

В свою очередь, метод использования фемтосекундного лазера для заготовки трансплантата имеет ряд преимуществ. Так, оператор получает возможность задавать геометрию и размер трансплантата с высокой точностью и воспроизводимостью. Но при использовании лазера для выполнения реза с «эпителиальной» стороны трансплантата на глубину фемторассечения 300—400 мкм полученная поверхность оказывается менее гладкой, чем при рассечении кератомом, что создает дополнительные участки светорассеяния на границе и, как следствие, отрицательно влияет на зрительные функции [9]. Решением данной проблемы стал метод выполнения реза с «эндотелиальной» стороны, т.е. инвертного выкраивания. Небольшая глубина реза (120—150 мкм) обеспечивает формирование трансплантата с поверхностью более гладкой, чем при рассечении кератомом. А высокопрогнозируемая аппланация современных лазерных установок делает процесс безопасным [10]. Однако в момент аппланации имеется непосредственный контакт с эндотелием, что индуцирует потерю плотности эндотелиальных клеток [11]. Данные литературы свидетельствуют о том, что величина потери клеток при заготовке ультратонкого трансплантата при помощи кератома варьирует от 3,7 [12] до 21,1% [13]. Эти цифры сопоставимы с величиной потери клеток при использовании фемтолазера для заготовки ультратонкого трансплантата с эндотелиального доступа, которая соответствует 15,7% [14].

Для заготовки трансплантата могут быть использованы различные фемтолазерные установки. Ранее уже были описаны предварительные результаты задней послойной кератопластики с использованием высокоэнергетической лазерной установки Alcon Wavelight FS-200 (Германия) [15]. Также имеется ряд публикаций, описывающих применение таких лазерных установок, как Carl Zeiss Visumax (Carl Zeiss Meditec, Германия) [16] и Ziemer LDV Z6, Z8 (Ziemer, Швейцария) [17] для инвертной техники заготовки трансплантата.

Сохранность эндотелия и высокое качество поверхности при использовании лазерных установок являются одними из важнейших аспектов применения методики [18]. Так, в ходе экспериментального обоснования заготовки ультратонкого трансплантата для задней послойной кератопластики со стороны эндотелия роговицы с помощью российского фемтосекундного лазера «Визум» были получены данные о том, что основным повреждающим фактором для эндотелия является механическое действие аппланации [14].

Результаты первого клинического опыта использования данного лазера продемонстрировали безопасное и прогнозируемое получение ультратонких равномерных по толщине трансплантатов [19].

Однако количество операций было небольшим и отсутствовали отдаленные сроки наблюдения, данное же исследование содержит анализ результатов лечения большего числа пациентов с длительным периодом наблюдения.

Цель исследования — оценить клинические результаты задней послойной кератопластики с применением российского фемтосекундного лазера «Визум» для лечения пациентов с первичной и вторичной эндотелиальной дистрофией роговицы.

Материал и методы

Проанализированы результаты серии операций задней послойной фемтокератопластики, выполненных с целью реабилитации больных с первичной и вторичной дистрофией роговицы.

В исследовании приняли участие 28 пациентов (20 женщин и 8 мужчин). Всего было прооперировано 30 глаз, из них 10 — с первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса и катарактой и 20 — артифакичных со вторичной эндотелиальной дистрофией.

Среди сопутствующей патологии диагностировали глаукому, компенсированную медикаментозно и/или оперативным путем (6 глаз), осевую миопию и ассоциированные дистрофические изменения в макулярной зоне (6 глаз), астигматизм средней степени ввиду наличия травматического рубца роговицы вне оптической зоны (один глаз), эпиретинальный фиброз (один глаз), возрастную макулярную дегенерацию различной степени выраженности (12 глаз), амблиопию в сочетании с альтернирующим расходящимся косоглазием (один глаз).

Возраст пациентов варьировал от 45 до 88 лет (в среднем 70,6±8,9 года). Срок наблюдения в послеоперационном периоде составил от 1 года до 2 лет.

До операции всем пациентам было проведено стандартное обследование, включающее проверку остроты зрения, авторефрактометрию, тонометрию, биометрию, а также ОКТ переднего отрезка глаза (Visante OCT, Zeiss, Германия, или Optovue, США), подсчет плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) на роговице пациента с использованием эндотелиального микроскопа EM-3000 (Tomey, Япония), электрофизиологическое исследование (ЭФИ) зрительного нерва, ультразвуковое исследование заднего отрезка глаза.

Оптимальным считали донорский материал с количеством эндотелиальных клеток более 2100 кл/мм² от донора в возрасте моложе 70 лет. Подсчет ПЭК на донорской роговице проводили с помощью зеркального микроскопа Konan Eye Bank KeratoAnalyzer (Konan Medical Inc., Япония).

Трансплантат заготавливали с помощью фемтосекундной лазерной установки российского производства «Визум» («Оптосистемы», Троицк) с частотой следования импульсов 1 МГц следующим способом. Донорскую роговицу, законсервированную в среде Борзенка—Мороз, помещали на искусственную переднюю камеру (ИПК) эндотелиальной поверхностью вверх. После закрывания механизма ИПК ее заполняли сбалансированным солевым раствором, подключив инфузионную систему с достижением внутри нее давления 20—30 см вод.ст., что обеспечивало минимизацию потери эндотелиальных клеток в момент аппланации. Эндотелиальную поверхность увлажняли консервационной средой. После обеспечения центровки и аппланации выполняли срез роговицы в горизонтальной плоскости на глубине 130 мкм и вертикальный срез диаметром 8,0 мм. Трансплантат отделяли от окружающих тканей шпателем.

Трансплантацию выполняли по наиболее распространенной технологии через туннельный роговичный разрез шириной 4,5 мм с помощью глайда Бузина. При наличии нативного хрусталика факоэмульсификация с имплантацией гидрофобной интраокулярной линзы выполнялась первым этапом комбинированной операции непосредственно перед трансплантацией.

Для исследования были отобраны пациенты с отсутствием ряда патологий. Критериями исключения были: рубцы в оптической зоне роговицы, глубокая ее васкуляризация более чем в одном квадранте, декомпенсированная глаукома, отсутствие проводимости зрительного нерва по данным ЭФИ, отслойка сетчатки.

После операции было проведено обследование на сроках 7 дней, 3, 6, 12 и 24 мес. Выполняли биомикроскопию, проверку остроты зрения, авторефрактометрию, кератометрию, тонометрию, подсчет ПЭК, ОКТ переднего отрезка глаза для оценки толщины комплекса «реципиент+донор» и толщины самого трансплантата.

Оценка результатов лечения была проведена по состоянию роговичного трансплантата (биологический результат) и остроте зрения (функциональный результат).

Результаты

Среднее значение ПЭК донорского материала было равно 2212±186 кл/мм². Острота зрения до операции составила: некорригированная острота зрения (НКОЗ) — 0,04±0,06, корригированная острота зрения (КОЗ) — 0,08±0,11.

С первого дня после операции глаз оставался практически спокойным. Послеоперационный период протекал без осложнений. Лишь в одном случае на 2-е сутки после операции потребовалось повторное введение воздуха в переднюю камеру глаза в связи с частичным неприлеганием трансплантата.

После операции пациенты были выписаны в среднем на 7-й день. ОКТ подтверждала адгезию трансплантата к строме реципиента (рис. 1). Биомикроскопическая картина глаза была следующей: наблюдались остаточный отек роговицы, адгезия трансплантата на всем протяжении и полная эпителизация (рис. 2). Средняя НКОЗ составила 0,12±0,09, КОЗ — 0,15±0,12. Средняя центральная толщина роговицы (ЦТР) составила 666 мкм, из них на трансплантат в оптической зоне приходилось 116 мкм.

На сроке наблюдения 3 мес после операции в 29 случаях отмечались постепенная дегидратация роговицы (рис. 3) и прозрачное приживление трансплантата (рис. 4). В одном случае выявлена первичная недостаточность трансплантата, по поводу которой была выполнена ре-кератопластика. В одном случае наблюдался послеоперационный хейз на границе трансплантата и роговицы пациента.

ЦТР уменьшилась до 554±43 мкм. Толщина трансплантата в центральной зоне была равна 80±13 мкм. КОЗ составила 0,1—0,2 (14 глаз); 0,3—0,4 (11 глаз); 0,6 (один глаз) и 0,7 (один глаз). КОЗ в диапазоне от 0,02 до 0,1 имелась в трех глазах, из них два глаза — с сухой формой возрастной макулодистрофии, один — с далекозашедшей стадией глаукомы. Доля глаз с КОЗ, равной 0,3 и выше, составила 43%. Средние значения ПЭК — 1538±500 кл/мм², потеря эндотелиальных клеток (ЭК) — 30,4%.

Через 6 мес после операции роговица реципиента и трансплантат были прозрачными во всех 30 глазах. ЦТР в среднем составила 546±41 мкм, толщина трансплантата в оптической зоне — 80±12 мкм. КОЗ составила: 0,02—0,1 (три глаза); 0,1—0,2 (10 глаз); 0,3—0,4 (15 глаз); 0,6 (один глаз); 0,7 (один глаз). КОЗ в диапазоне от 0,02 до 0,1 имели три глаза: из них один глаз — с далекозашедшей стадией глаукомы, один глаз — с сухой формой возрастной макулодистрофии, один глаз — как следствие перенесенной передней ишемической нейропатии. Астигматизм по данным рефрактометрии составил 1,8±0,78 дптр, по данным кератометрии — 1,87±1,32 дптр. Доля глаз с КОЗ, равной 0,3 и выше, достигла 56%. ПЭК — 1512±421 кл/мм², потеря ЭК — 31,6%.

К 1 году роговица реципиента и трансплантат сохраняли прозрачность во всех 30 прооперированных глазах. Хейз в зоне интерфейса «донор—реципиент» наблюдался по-прежнему в одном случае. КОЗ этого пациента составила 0,2, а наличие вторичной глаукомы затрудняло оценку степени влияния помутнения в интерфейсе на зрение. ЦТР спустя 1 год после операции по данным ОКТ — 581±47 мкм, из них толщина трансплантата — 80±16 мкм. КОЗ составила: 0,02—0,08 (3 глаза); 0,1—0,2 (11 глаз); 0,3—0,4 (13 глаз); 0,5—0,6 (2 глаза), 1,0 (1 глаз). Доля глаз с КОЗ, равной 0,3 и выше, — 53%. Астигматизм по данным рефрактометрии составлял 1,72±0,83 дптр, по данным кератометрии — 2,08±1,47 дптр. Сферический компонент был в пределах от (—)2,75 до +2,5 дптр, составляя в среднем 0,56±1,5 дптр. ПЭК — 1324±383 кл/мм², потеря ЭК — 40,1%.

На сроке наблюдения 2 года (12 пациентов, 14 глаз) роговица реципиента и трансплантат были прозрачны во всех случаях (рис. 5, 6). ЦТР была равна 591±48 мкм, из них толщина трансплантата — 81±15 мкм. КОЗ составила: 0,1—0,2 (2 глаза); 0,3—0,4 (4 глаза); 0,5 (3 глаза); 0,6 (1 глаз); 0,7 (один глаз) 1,0 (один глаз). У двух пациентов (2 глаза), несмотря на хороший биологический результат, КОЗ так и осталась на прежнем уровне — 0,03: у одного из них — по причине макулодистрофии, у другого — вследствие атрофии зрительного нерва после перенесенной передней ишемической нейропатии. Доля глаз с КОЗ, равной 0,3 и выше, составила 71,4%. Астигматизм по данным кератометрии был равен 1,41±1,01, рефрактометрии — 1,83±0,82 дптр. ПЭК — 1426±422 кл/мм², потеря ЭК — 35,1%.

Обсуждение

Новые поколения фемтосекундных лазеров используют низкие энергии импульсов, что способствует сохранению как «правильной» ориентации коллагеновых волокон в строме роговицы, так и жизнеспособности эндотелия.

Высокая частота и низкая энергия импульса фемтосекундного лазера «Визум» обеспечивают оптимальный процесс заготовки ультратонкого роговичного трансплантата со стороны эндотелия.

По данным литературы [20, 21], потеря ЭК при фемто-ЗПК на сроке 6 мес находится в диапазоне от 25 до 54%, составляя в среднем 37%, тогда как на сроке наблюдения 12 мес данная величина варьирует от 24 до 61%, составляя в среднем 41%. В нашей работе были получены сопоставимые данные: на сроке 6 мес — 31,6%, 12 мес — 40,1%.

Повторное введение воздуха в раннем послеоперационном периоде было выполнено в одном случае, что составляет 3% от общего количества операций. Учитывая данные литературы, согласно которым значение этого показателя находится в интервале от 0 до 18% [22], полученный нами результат свидетельствует о высоких адгезивных свойствах трансплантата.

На сроке наблюдения 12 мес у всех 28 пациентов (30 глаз) был достигнут биологический результат: полная адгезия трансплантата на всем протяжении, его прозрачное приживление, снижение ЦТР до нормальных значений. Однако функциональный результат был сопряжен с наличием сопутствующей глазной патологии. Доля глаз с КОЗ, равной 0,3 и выше, на сроке наблюдения 12 мес была на уровне 53%, а на сроке 24 мес — 71,4%, что так или иначе демонстрирует эффективное восстановление предметного зрения почти у ³/₄ больных.

У одного пациента без сопутствующей патологии сетчатки и зрительного нерва удалось получить КОЗ 1,0, что демонстрирует высокий потенциал технологии в аспекте возможности достижения высоких зрительных функций.

Для достижения описанных результатов в 30 случаях с учетом одной ре-кератопластики понадобился 31 донорский глаз. Не было зафиксировано ни одного случая отбраковки донорского материала.

Заключение

Таким образом, задняя послойная кератопластика с применением российского фемтосекундного лазера «Визум» обеспечивает быстрое и безопасное восстановление зрительных функций благодаря предсказуемой заготовке трансплантата, обеспечивающей высокую прогнозируемость хирургического вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.П.

Сбор и обработка материала: А.П., Ю.Е., К.К.

Статистическая обработка: А.П., К.К.

Написание текста: К.К., А.П.

Редактирование: А.П., Н.П.П., Б.М., Н.А.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.