Введение

Герминативноклеточные опухоли центральной нервной системы (ГКО ЦНС) — группа дисэмбриогенетических опухолей, составляющая около 0,4—3,4% от всех опухолей головного мозга. Наиболее распространенный подтип опухоли — герминома — встречается в 60% от числа всех ГКО ЦНС и развивается в основном в возрасте от 8 до 25 лет — у детей, подростков и молодых взрослых [1—6].

По данным литературы, наиболее часто герминома ЦНС локализуется в пинеальной и супраселлярной области (45 и 25% соответственно). В 5—15% случаев выявляется бифокальное поражение — одновременное вовлечение супраселлярной и пинеальной области. Реже опухоль локализуется в области базальных ганглиев, мостомозжечковом углу, боковом желудочке, мозжечке, продолговатом и спинном мозге [1, 2, 7].

Клиническую картину заболевания определяет локализация опухоли. Офтальмологическая симптоматика гермином пинеальной области обусловлена воздействием на структуры среднего мозга, а именно: претектальную зону, заднюю спайку мозга, медиальный продольный пучок. Это проявляется нарушением фотореакции и глазодвигательными расстройствами. Сочетание данных признаков составляет синдром Парино.

Располагаясь в пинеальной области, опухоль может вызвать окклюзию водопровода мозга, повышение внутричерепного давления и развитие застойных дисков зрительных нервов (ЗДЗН) [8—10].

При супраселлярных герминомах, кроме воздействия на гипоталамическую область, возможна компрессия опухолью структур переднего зрительного пути: зрительных нервов, хиазмы, зрительных трактов [11—13].

Таким образом, зачастую офтальмологическая симптоматика у больных с герминомами, локализующимися в пинеальной и/или супраселлярной области, выступает в качестве первого и ведущего проявления заболевания, а офтальмолог становится первым врачом, к которому обращается пациент.

Помимо клинических проявлений на наличие герминомы могут указывать нейровизуализационные признаки. Лабораторные методы включают исследование сыворотки крови и иногда спинномозговой жидкости на онкомаркеры: альфа-фетопротеин и человеческий бета-хорионический гонадотропин, которые при герминоме как в крови, так и в ликворе отсутствуют, что позволяет дифференцировать герминому от других ГКО.

Окончательная диагностика осуществляется после патоморфологического исследования опухоли [14—16].

Цель исследования — изучить нейроофтальмологическую симптоматику больных с герминомой пинеальной и супраселлярной локализации.

Материал и методы

Под нашим наблюдением в период с 2008 по 2017 г. находилось 133 пациента с герминомой пинеальной и супраселлярной локализации. Возраст больных составил от 6 до 38 лет (медиана — 20 лет). Пациентов женского пола было 41, мужского — 92. Всем больным осуществляли нейровизуализационное исследование: магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастным усилением головного и, по показаниям, спинного мозга.

Всем больным проводили нейроофтальмологическое исследование, которое включало: визометрию, периметрию (кинетическую мануальную периметрию с использованием периметра Ферстера: объекты диаметром 3 мм белого, красного и зеленого цветов; статическую автоматическую периметрию с помощью Humphrey Field Analyzer II («Carl Zeiss Meditec Inc.», Germany) по программе Threshold test Central-30-2), прямую и обратную офтальмоскопию, исследование глазодвигательной и зрачковой функций. Клиническую оценку глазодвигательной функции осуществляли в баллах от 0 до 6. За основу была взята градация, предложенная Е.И. Бутенко (2012). За 0 мы принимали отсутствие нарушений взора, за 6 — отсутствие произвольного и рефлекторного взора. Степень выраженности зрачковых нарушений также оценивали в баллах, где за 0 принимали нормальную реакцию зрачка на свет, за 1 балл — вялую реакцию, за 2 балла — отсутствие реакции.

Для оценки выраженности глазодвигательных и зрачковых расстройств мы выделили следующие стадии: начальную, умеренную и выраженную. К стадии начальных нарушений мы относили различные по степени выраженности расстройства зрачковой реакции на свет (от вялой фотореакции до ее отсутствия), и/или небольшое разностояние глазных яблок, и/или ограничение вертикального взора не более 1 балла. Стадию умеренных нарушений составило, помимо зрачковых нарушений, ограничение вертикального взора на 2—3 балла и/или небольшое разностояние глазных яблок по вертикали. Более грубые глазодвигательные расстройства мы расценивали как выраженные нарушения [17].

С целью объективизации выраженности моторно-зрачковых нарушений части пациентов проводили исследование с помощью компьютерного видеоокулографа (рис. 1, 2).

Рис. 1. Внешний вид видеоокулографа VF5 с встроенными инфракрасными видеокамерами (а, б).

Рис. 2. Внешний вид монитора видеоокулографа VF5 с графиками движений глаз.

Гистологическую верификацию опухоли осуществляли 128 пациентам, которым были произведены: стереотаксическая биопсия (СТБ) — 33 пациента, открытая биопсия — 49 пациентов, частичное удаление опухоли — 40 пациентов, эндоскопическая эндоназальная биопсия — 6 пациентов. Пяти пациентам диагноз был поставлен по клинико-рентгенологическим данным и результатам исследования сыворотки крови на онкомаркеры.

Результаты

На основании проведенной МРТ головного мозга было выявлено следующее: у 65 (49%) больных опухоль локализовалась в пинеальной области; у 42 (32%) — в супраселлярной области и III желудочке, у 26 (19%) отмечалось бифокальное поражение (супраселлярной и пинеальной области). Это легло в основу формирования трех групп.

В первую группу были включены больные с герминомой пинеальной области (рис. 3): 65 пациентов в возрасте от 9 до 38 лет (медиана — 24 года). В основном это были пациенты мужского пола (n=63), среди них у 62 больных опухоль верифицирована гистологически.

Рис. 3. Герминома пинеальной области. МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением; сагиттальная проекция.

Ведущими жалобами пациентов были головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, двоение предметов. В клинической картине глазодвигательные и зрачковые нарушения были обнаружены у подавляющего большинства больных (n=60; 92%). Превалировала умеренная (n=27; 45%) и выраженная (n=18; 30%) стадия моторно-зрачковых нарушений (рис. 4).

Рис. 4. Внешний вид пациента с герминомой пинеальной области.

Умеренная среднемозговая симптоматика: а — небольшое разностояние глазных яблок; б — ограничение взора вверх (2 балла); взор вправо (в), влево (г), вниз (д) — в норме.

Офтальмоскопические признаки внутричерепной гипертензии (ВЧГ) в виде ЗДЗН были обнаружены у 35 (53%) пациентов, у трех пациентов к моменту обследования развилась вторичная постзастойная атрофия зрительных нервов. Во всех случаях в исходе постзастойной атрофии зрительные нарушения были выраженными: снижение остроты зрения от 0,2 до практической слепоты, сужение границ поля зрения в носовой половине.

Во вторую группу вошли больные с герминомой супраселлярной области (n=42), у которых опухоль локализовалась в супраселлярной области и III желудочке (рис. 5). Возраст больных колебался от 6 лет до 29 лет (медиана — 14 лет). В большинстве своем это были пациенты женского пола (n=32). Клиническая картина опухоли в основном характеризовалась манифестацией симптомов гипофизарно-гипоталамической недостаточности (несахарный диабет, замедление роста, вторичный гипопитуитаризм) и зрительными нарушениями. В результате воздействия опухоли на структуры переднего зрительного пути более чем у ⅔ пациентов (n=24) развились зрительные нарушения и атрофия зрительных нервов. У 17 из них имел место хиазмальный синдром: у 7 — симметричный, у 10 — асимметричный. Симметричный хиазмальный синдром выражался симметричным снижением остроты зрения в пределах от 0,8 до 0,02 и симметричными битемпоральными дефектами поля зрения. Асимметричный хиазмальный синдром проявлял себя асимметричным снижением остроты зрения и асимметричными битемпоральными дефектами поля зрения (рис. 6).

Рис. 5. Герминома супраселлярной области.

МРТ в режиме Т1 Flair с контрастным усилением; сагиттальная проекция.

Рис. 6. Асимметричный хиазмальный синдром. Зрительные функции.

Статическая автоматическая периметрия на периметре Humphrey Field Analyzer II: программа Threshold test Central-30-2. а — поле зрения левого глаза; б — поле зрения правого глаза.

У четырех больных при ретрохиазмальном расположении опухоли вследствие воздействия на зрительный тракт развилась гомонимная гемианопсия. У 17 больных зрительные функции были в норме, среди них у трех больных опухоль располагалась в III желудочке. Клинически это проявило себя только развитием ЗДЗН.

Третью группу составили 26 больных с бифокальной герминомой, которая локализовалась в пинеальной и супраселлярной областях (рис. 7); 19 больных были мужского пола, 7 — женского. Возраст пациентов колебался от 7 до 29 лет, медиана — 19 лет (рис. 8).

Рис. 7. Бифокальная герминома.

МРТ в режиме T1 с контрастным усилением; сагиттальная проекция.

Рис. 8. Распределение пациентов с бифокальной герминомой по полу и возрасту.

Нейроофтальмологическая симптоматика отмечалась у всех больных. Она проявлялась признаками поражения супраселлярной и/или пинеальной области. У 10 пациентов нейроофтальмологическая симптоматика была только среднемозговой в виде моторно-зрачковых нарушений. У одного из них была отмечена выраженная среднемозговая симптоматика в виде нарушения фотореакции и ограничения взора вверх, у 6 пациентов — умеренная среднемозговая симптоматика (рис. 9), еще у троих — начальная среднемозговая симптоматика, при которой расстройства касались только функции зрачка в виде отсутствия фотореакции. У двух больных из них были выявлены ЗДЗН. У 6 пациентов клинические проявления были только со стороны супраселлярной области. У двух больных зрительные нарушения были выраженными: у одного из них — двусторонний амавроз; у другого — амавроз на один глаз и снижение зрения до 0,1 с дефектом в височной половине поля зрения на парном глазу.

Рис. 9. Внешний вид пациента с бифокальной герминомой.

Выраженная среднемозговая симптоматика: а — разностояние глазных яблок, расходящееся косоглазие; б — ограничение взора вверх (5 баллов), ретракция век при попытке взора вверх; в, г — взор в стороны в норме; д — ограничение взора вниз (3 балла).

У трех пациентов отмечались дефекты поля зрения по битемпоральному типу с сохранением центрального зрения. Острота зрения варьировала от 0,7 до 0,1. У одного пациента развилась левосторонняя гомонимная гемианопсия со снижением остроты зрения правого глаза до 0,2 и левого глаза до 0,3. Офтальмоскопическая картина характеризовалась признаками первичной атрофии зрительных нервов. У 10 пациентов зрительные нарушения сочетались с моторно-зрачковыми расстройствами. Зрительные нарушения в данной группе были представлены хиазмальным синдромом со снижением остроты зрения от 0,7 до 0,05 и битемпоральными дефектами поля зрения, у четверых из них — асимметричным хиазмальным синдромом со снижением центрального зрения на один глаз.

В одном случае развились дефекты поля зрении по типу левосторонней гомонимной гемианопсии. При офтальмоскопии у 9 пациентов выявлялись признаки первичной атрофии зрительных нервов, у одного пациента — выраженные ЗДЗН. Глазодвигательные нарушения у пяти больных были начальными, у двоих умеренными и у троих выраженными.

Таким образом, в данной группе пациентов несколько превалировала среднемозговая симптоматика (n=20).

Обсуждение

По данным литературы, ГКО ЦНС чаще встречается у пациентов мужского пола. Так, G. Calaminus и соавт. [18] проанализировали группу из 235 больных с ГКО ЦНС, в которой было 176 пациентов мужского пола и 59 женского. В анализируемой нами группе также большую часть составляли мужчины (n=92). При этом мы отметили, что в группе больных с герминомой пинеальной области пациенты преимущественно были мужского пола (n=63) и только две женщины, в то время как в группе с супраселлярной герминомой было больше женщин (n=32). Таким образом, герминома пинеальной области более характерна для пациентов мужского пола, супраселлярная герминома — для больных женского пола. Аналогичные выводы сделали R. Packer и соавт. [3].

Как правило, заболевание развивается в первой и второй декадах жизни [1—3, 5, 7, 18]. Возраст наших больных составлял от 6 до 38 лет, медиана — 20 лет. Однако при сравнении подгрупп в зависимости от локализации оказалось, что в подгруппе с супраселлярным расположением опухоли пациенты были более молодого возраста, нежели пациенты с пинеальным расположением.

В проведенном нами исследовании при локализации опухоли в пинеальной области на первое место выступают признаки воздействия на структуры среднего мозга, а также симптомы внутричерепной гипертензии. Так, среди наших пациентов синдром Парино был выявлен у большинства исследуемых (92%), наличие ЗДЗН обнаружено чуть более чем в половине случаев (53%). Полученные результаты согласуются с данными отечественной и зарубежной литературы [1, 9, 10, 19]. По мнению А.Н. Коновалова и Д.И. Пицхелаури [1], среди больных со злокачественными опухолями пинеальной области глазодвигательные нарушения также служат одними из основных проявлений опухоли, а именно: при герминоме пинеальной области глазодвигательные расстройства выявляются в 96% случаев, среди которых в 64% наблюдений они были выраженными и в 32% умеренными.

Как полагают R. Packer и соавт. [3] и G. Calaminus и соавт. [18], при локализации образования в супраселлярной области первыми симптомами являются эндокринные расстройства, развитие несахарного диабета, затем присоединяются зрительные нарушения. У обследуемых нами пациентов заболевание также манифестировало эндокринными нарушениями, зрительные расстройства развились у 57% больных.

По данным литературы, бифокальное поражение встречается в 10—15% наблюдений. В ходе нашего исследования герминома данной локализации была обнаружена у 19% больных. Клиническая картина бифокальной герминомы может включать различные сочетания нарушений: ВЧГ, эндокринные расстройства, среднемозговую симптоматику, хиазмальный синдром. Наш анализ показал, что у пациентов с герминомой этой локализации превалировала среднемозговая симптоматика в виде моторно-зрачковых нарушений (в 76% случаев). Сочетание зрительной и среднемозговой симптоматики отмечалось в 38% случаев. Изолированное поражение зрительного пути на основании головного мозга в этой группе пациентов встречалось реже — у 23% больных.

Таким образом, полученные нами результаты совпадают с данными отечественных и зарубежных авторов. Наш сравнительный анализ показал различия клинических проявлений герминомы в зависимости от локализации опухоли.

Выводы

1. В нейроофтальмологической симптоматике гермином пинеальной области превалируют моторно-зрачковые нарушения умеренной и выраженной стадии (соответственно 45 и 30%) и ЗДЗН (53% пациентов). Зрительные нарушения в данной группе пациентов были обусловлены развитием вторичной атрофии зрительных нервов.

2. Герминомы супраселлярной области, как правило, манифестируют эндокринными расстройствами. Зрительные нарушения присоединяются позже и характеризуются развитием преимущественно асимметричного хиазмального синдрома и атрофией зрительных нервов (24%).

3. В клинической картине бифокальных гермином на первый план выступают признаки поражения среднего мозга в виде глазодвигательных нарушений различной степени (38%).

4. Нейроофтальмологический осмотр является важнейшим клиническим обследованием на всех этапах диагностики и лечения интракраниальных гермином.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.С., Н.Г.

Сбор и обработка материала: Н.С., Н.Г., Е.Б., А.Х.

Статистическая обработка: Н.Г., А.Х.

Написание текста: Н.С., Н.Г., А.Х., Е.Б.

Редактирование: Н.С., Н.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

<