В последние годы, с развитием современных методик эндотелиальной кератопластики роговицы, отмечается тенденция к уменьшению количества выполняемых операций сквозной кератопластики [1]. Благодаря хорошим клинико-функциональным результатам, быстрой реабилитации пациентов в послеоперационном периоде, стандартизации и легкости освоения хирургической техники задняя послойная кератопластика (ЗПК) стала золотым стандартом в лечении эндотелиальной недостаточности роговицы [2—5]. К наиболее популярным техникам ЗПК на сегодняшний день относят заднюю автоматизированную послойную кератопластику с использованием микрокератома (ЗАПК; DSAEK), а также инвертную технику — фемтосекундную лазерную ЗПК (ФЛ-ЗПК; FS-DSEK [6, 7].
ФЛ-ЗПК является относительно новой техникой, основным преимуществом которой считают получение ультратонкого трансплантата равномерной толщины с минимальным риском выбраковки донорского материала [3, 8, 9]. Кроме того, современные ФЛ-платформы, обладающие низкой энергией импульса и высокой частотой реза, позволяют получить трансплантат с оптимальным качеством стромальной поверхности, что является существенным критерием в достижении хороших зрительных результатов в послеоперационном периоде [10, 11].
В целом, по данным литературы, достижение максимальной корригируемой остроты зрения (МКОЗ) 0,5 и выше у пациентов после ЗПК варьирует в пределах от 61,8 до 93,5% [12, 13]. К возможным причинам недостижения максимальной потенциальной остроты зрения после ЗПК исследователи относят избыточную толщину донорского трансплантата, конфигурацию донорской лентикулы в форме мениска в случае его выкраивания с помощью микрокератома, изменение радиуса кривизны задней поверхности роговицы, а также гиперметропический сдвиг в послеоперационном периоде [13—15].
Другим немаловажным фактором, влияющим на остроту зрения в послеоперационном периоде, является повышенная оптическая плотность роговицы, вызванная наличием фиброзных изменений в передних слоях стромы реципиента, развитием хейза в зоне прилегания донорского трансплантата к строме реципиента (зона интерфейса), а также нерегулярностью поверхности донорского трансплантата [16—19]. В настоящее время для измерения оптической плотности роговицы у пациентов после эндотелиальной кератопластики стал широко использоваться кератотопограф «Pentacam» со встроенной неинвазивной методикой оценки денситометрии роговицы [20, 21].
Таким образом, учитывая все большую популяризацию фемтосекундных лазерных технологий в эндотелиальной кератопластике, а также отсутствие в литературе данных о влиянии методики выкраивания трансплантата на показатели денситометрии в послеоперационном периоде, целью работы явилось проведение сравнительного анализа данных оптической плотности роговицы у пациентов после ЗПК с использованием фемтосекундного лазера и микрокератома.
Материал и методы
Данная работа представляет собой проспективное моноцентровое рандомизированное исследование. Под наблюдением находились 37 пациентов (37 глаз), в том числе 24 женщины и 13 мужчин, в возрасте 71,13±13,7 года. Первую группу составили 20 пациентов (20 глаз), которым была выполнена комбинированная ФЛ-ЗПК с факоэмульсификацией (ФЭ) и имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) с фиксацией в капсульном мешке. Во вторую, контрольную, группу вошли 17 пациентов (17 глаз) после ЗАПК с использованием микрокератома для подготовки трансплантата и одномоментной ФЭ с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ.
Критерием включения пациентов в исследование стало наличие эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и сопутствующей катаракты. Критерии исключения были следующими: наличие выраженных фиброзных изменений в строме роговицы, а также наличие такой сопутствующей патологии, как глаукома терминальной стадии, оперированная глаукома, амблиопия высокой степени, рубцовая форма возрастной макулярной дистрофии (ВМД) и отслойка сетчатки
В сроки наблюдения 1 нед, 1, 3, 6 и 12 мес проводили стандартные (визометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия) и специализированные методы исследования: оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего сегмента глаза (Visante, Carl Zeiss, Германия), эндотелиальная микроскопия роговицы (Tomey EM-3000, Япония), денситометрия (Pentacam HR, Oculus, Германия).
Денситометрические показатели всех слоев роговицы регистрировали в центральной (0—2 мм) и парацентральной (2—6 мм) зонах в разные сроки наблюдения (3, 6, 12 мес). В ходе исследования регистрировали среднее значение денситометрии всех слоев роговицы (total layer, TL). Для более детального анализа роговицу автоматически послойно разделяли на три равные зоны, различные по глубине, где передний слой (anterior layer, AL) классифицировали как переднюю треть роговицы, включая эпителиальный слой и боуменову мембрану, далее центральный слой (center layer, CL) классифицировали как треть от общей толщины роговицы, располагающуюся сразу после AL и включающую исключительно стромальные слои. Задний слой (posterior layer, PL) соответственно включал оставшуюся часть роговицы, где чаще всего был расположен трансплантат.
В ходе проведения денситометрии также проводили регистрацию показателей оптической плотности зоны интерфейса. Зона интерфейса была определена как участок роговицы, нижней границей которого считали ⅔ от толщины трансплантата со стороны эндотелия, а 100 микрон выше этой границы принимали за верхнюю границу зоны интерфейса. Прибор производит оценку оптической плотности роговицы в условных единицах по шкале от 0 до 100. При этом чем выше получаемые значения, тем более выражена оптическая плотность.
Техника оперативных вмешательств. Этап ФЭ проводили по общепринятой методике с применением техники фако-чоп, используя хирургическую систему Stellaris (Bausch & Lomb, США) через корнеосклеральный тоннельный доступ шириной 2,0 мм, расположенный в височном меридиане. Далее два дополнительных парацентеза шириной 1,0 мм располагали на 12 часах, а также на 3 или 9 часах — для правого и левого глаза соответственно. Непрерывный круговой капсулорексис выполняли при помощи цангового пинцета. При этом ни в одном из случаев не проводили окрашивание передней капсулы хрусталика. По завершении этапа ФЭ всем пациентам была имплантирована заднекамерная гидрофобная ИОЛ с внутрикапсульной фиксацией, после чего в меридиане 6 часов формировали колобому радужки при помощи загнутой иглы 25G и микрохирургического крючка (по Сински). Вискоэластик аспирировали, и в парацентез на 12 часах устанавливали канюлю с трубкой для непрерывной подачи ирригационной жидкости в переднюю камеру. Трансплантат вводили в переднюю камеру через основной разрез, предварительно расширенный до 4,5 мм, с использованием глайда (по Бузину). Изогнутый цанговый пинцет (23G) проводили через парацентез, расположенный напротив основного разреза, выводили через основной разрез, захватывали край донорского трансплантата и втягивали в переднюю камеру. На основной разрез накладывали два узловых шва (нейлон 10/0), переднюю камеру заполняли стерильным воздухом. Под конъюнктиву вводили растворы антибиотика (гентамицин) и стероида (дексаметазон).
Для формирования трансплантата в опытной группе использовали ФЛ LDV Z8 (Ziemer, Швейцария). Горизонтальный рез донорской ткани осуществляли со стороны эндотелия на глубину 120 мкм со следующими параметрами: скорость реза по строме — 11 мм/с, мощность — 95%. Параметры формирования вертикальных резов: глубина — 120 мкм, скорость реза — 40 мм/с, мощность — 110%, время фемтодиссекции — не более 30 с. Остаточные тканевые мостики в послойном срезе (между трансплантатом и глубже лежащей стромой) разделяли тупым шпателем.
В группе контроля при заготовке трансплантата использовали микрокератом LSK-ONE Moria (Moria, Antony, Франция). Первым этапом производили оценку центральной толщины роговицы (ЦТР) донора с помощью интраоперационной ОКТ. Оценку данных пахиметрии проводили с целью определения глубины выстояния лезвия головки микрокератома: 550, 200, 130 или 50 мм, а также количества резов, необходимых для достижения целевой толщины трансплантата в 120 мкм. Рез донорской ткани осуществляли со стороны эпителия после установки корнеосклерального диска в специальный держатель (искусственная передняя камера).
Статистическую обработку данных выполняли при помощи программы IBM SPSS Statistics 23 (IBM, Armonk, США). Нормальность распределения определяли с помощью критерия Шапиро—Уилка. Данные представлены в виде M±σ в случае нормального распределения и Me [Q1; Q3], если данные имели неправильное распределение. Статистическую значимость различий между группами определяли с помощью параметрических и непараметрических критериев (t-критерий Стьюдента, Т-критерий Уилкоксона, U-критерий Манна—Уитни). Корреляцию определяли с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Зависимость при коэффициенте корреляции r (по шкале Чеддока) 0,1—0,3 считали слабой, 0,3—0,5 — умеренной, 0,5—0,7 — заметной. Статистически значимым считали уровень p<0,05.
Результаты и обсуждение
В ходе подготовки донорского трансплантата, а также в интраоперационный и послеоперационный периоды осложнений зарегистрировано не было. Послеоперационный период характеризовался ареактивным течением во всех случаях.
В послеоперационном периоде выявлено увеличение показателей некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и МКОЗ во всех группах наблюдения по сравнению с дооперационными значениями (p<0,001), (p<0,001). На протяжении всего срока наблюдения лучшие показатели НКОЗ и МКОЗ были выявлены в контрольной группе — с использованием микрокератома (p<0,05; табл. 1, 2).
Таблица 1. Результаты межгрупповой сравнительной оценки величины НКОЗ вдаль, M±σ
| Группа | До операции | 1 нед | 1 мес | 3 мес | 6 мес | 12 мес |
| 1-я | 0,05±0,03 | 0,1±0,06 | 0,13±0,09 | 0,14±0,08 | 0,19±0,11 | 0,20±0,12 |
| 2-я | 0,05±0,03 | 0,15±0,08 | 0,17±0,09 | 0,22±0,10 | 0,26±0,11 | 0,29±0,12 |
| p | >0,05 | 0,003* | 0,004* | 0,003* | 0,003* | 0,003* |
Примечание. Здесь и в табл. 2, 5: * — различия статистически значимы, p<0,05 (U-критерий Манна—Уитни).
Таблица 2. Результаты межгрупповой сравнительной оценки МКОЗ вдаль в исследуемых группах, M±σ
| Группа | До операции | 1 нед | 1 мес | 3 мес | 6 мес | 12 мес |
| 1-я | 0,05±0,03 | 0,13±0,09 | 0,14±0,10 | 0,21±0,09 | 0,29±0,10 | 0,32±0,11 |
| 2-я | 0,05±0,03 | 0,18±0,09 | 0,19±0,09 | 0,32±0,12 | 0,41±0,10 | 0,45±0,11 |
| p | >0,05 | <0,001* | <0,001* | <0,001* | <0,001* | <0,001* |
Через 12 мес после операции в обеих группах отмечали уменьшение ЦТР, при этом статистически значимых различий между группами выявлено не было (p>0,05; табл. 3). Средние значения центральной толщины трансплантата на этом сроке наблюдения в первой группе составили 82,25±17,7, а в группе контроля — 90,8±24,9 мкм (p=0,187).
Таблица 3. Динамика изменения ЦТР в послеоперационный период у пациентов исследуемых групп
| Группа | 1 мес | 3 мес | 6 мес | 12 мес |
| 1-я | 623,7±75,9 | 578,5±38,9 | 555,2±31,2 | 553,7±28,7 |
| 2-я | 606,9±56,7 | 564,1±34,9 | 543,3±26,8 | 532,5±23,7 |
| p | 0,345 | 0,227 | 0,234 | 0,183 |
В послеоперационном периоде у пациентов всех исследуемых групп регистрировали постепенное снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы. При проведении сравнительного анализа в сроки наблюдения 3, 6 и 12 мес выявлены статистически значимые различия между группами наблюдения (p<0,05). При этом средние значения потери эндотелиальных клеток в первой и второй группах составили соответственно: в 3 мес — 42,2±7,2 и 39±8,6% (p=0,02), в 6 мес — 55,9±8,1 и 52,8±8,2% (p=0,03) в 12 мес — 65,7±7,7 и 58,5±8,1% (p=0,02).
Через 12 мес после операции во всех исследуемых группах отмечали уменьшение показателей TL роговицы как в центральной (0—2 мм), так и в парацентральной (2—6 мм) зонах (p<0,001). При этом статистически значимых различий между показателями TL роговицы в исследуемых группах выявлено не было (p>0,05). При проведении сравнительного анализа показателей общей оптической плотности в сроки наблюдения 3, 6 и 12 мес статистически значимых различий между исследуемыми группами выявлено не было (p>0,05). В срок наблюдения 12 мес средние значения общей оптической плотности в зонах 0—2 и 2—6 мм у пациентов 1-й группы составили 16,8±6,4 и 17,1±6,4, во 2-й группе — 17,6±6,1 и 17,4±6,1 усл. ед. (p>0,05).
При проведении сравнительного анализа показателей оптической плотности различных слоев роговицы в срок наблюдения 12 мес были выявлены статистически значимые различия значений денситометрии задних слоев роговицы, PL как в центральной (0—2 мм), так и в парацентральной (2—6 мм) зонах (p=0,012; p=0,023; табл. 4). При этом меньшие показатели оптической плотности были выявлены у пациентов контрольной группы. Сравнительный анализ показателей передних слоев, AL и центральных слоев, CL не выявил статистически значимых различий между группами (p>0,05).
Таблица 4. Сравнительный анализ показателей денситометрии различных слоев роговицы: AL, CL, PL — в отдаленные сроки наблюдения (12 мес), M±σ
| Группа | Передний слой, AL | Центральный слой, CL | Задний слой, PL | |||
| 0—2 мм | 2—6 мм | 0—2 мм | 2—6 мм | 0—2 мм | 2—6 мм | |
| 1-я | 25,7±7,8 | 23,5±8,1 | 16,2±6,8 | 16,7±7,1 | 16,9±6,4 | 16,7±7,0 |
| 2-я | 25,5±6,4 | 23,7±6,9 | 16,1±5,7 | 15,6±6,1 | 16,1±5,4 | 15,6±5,8 |
| p | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | 0,012 | 0,023 |
Для более детальной оценки выраженности хейза в зоне прилегания трансплантата к строме реципиента у исследуемых групп пациентов был проведен анализ оптической плотности зоны интерфейса в отдаленные сроки наблюдения в зонах 0—2 и 2—6 мм. Сравнительный анализ данных выявил статистически значимые различия между группами во все сроки наблюдения (p<0,05; табл. 5). Наименьшие значения оптической плотности роговицы в центральной и парацентральной зонах интерфейса были зарегистрированы у пациентов 2-й группы с использованием микрокератома.
Таблица 5. Сравнительный межгрупповой анализ показателей денситометрии зоны интерфейса, в отдаленные сроки послеоперационного наблюдения, M±σ
| Группа | 3 мес | 6 мес | 12 мес | |||
| 0—2 мм | 2—6 мм | 0—2 мм | 2—6 мм | 0—2 мм | 2—6 мм | |
| 1-я | 19,3±4,2 | 18,9±4,4 | 17,8±4,1 | 17,2±3,9 | 15,5±4,2 | 15,4±4,0 |
| 2-я | 16,2±3,4 | 15,8±3,7 | 13,2±3,4 | 12,9±3,1 | 11,9±3,3 | 11,5±3,1 |
| p | 0,003* | 0,004* | 0,002* | 0,002* | 0,003* | 0,008* |
Для проведения корреляционного анализа данные всех исследуемых групп были суммированы. Корреляционный анализ выявил наличие отрицательных статистически значимых корреляционных связей между показателями МКОЗ в сроки наблюдения 6 и 12 мес и значениями оптической плотности роговицы в зоне интерфейса центральной зоны (r= –0,317; p=0,04 и r= –0,366; p=0,033).
Одной из возможных причин недостижения высоких зрительных результатов после ЗПК, по мнению ученых, является наличие хейза в зоне прилегания трансплантата к строме реципиента (зоне интерфейса) [22]. Полученные в ходе нашего исследования данные сопоставимы с данными ряда исследований, в которых учеными было указано наличие отрицательной корреляционной связи между показателями денситометрии зоны интерфейса и значениями МКОЗ [17, 22]. Повышенная оптическая плотность зоны интерфейса, по мнению ряда ученых, может быть связана с активацией стромальных кератоцитов и отложением в зоне интерфейса продуктов их активации, таких как депозиты липофусцина и кристаллина, в особенности при формировании трансплантата с использованием ФЛ [23].
Однако, по мнению ряда авторов, основной превалирующей причиной невысоких значений МКОЗ после ЗПК является наличие хейза в передних слоях роговицы, что связано с длительным течением заболевания и, как следствие, обеднением стромы роговицы клеточными элементами и развитием фиброзных изменений [24]. В ходе данного исследования нами не было выявлено статистически значимой корреляционной связи между МКОЗ и значениями денситометрии передних слоев роговицы. Данный факт может быть объяснен тем, что пациенты с наличием выраженных фиброзных изменений в передних слоях и строме роговицы были исключены из исследования.
Кроме того, другой возможной причиной формирования хейза является неоптимальное качество стромальной поверхности выкраиваемого трансплантата. С одной стороны, это может быть связано с наличием большого количества перемычек при выкраивании донорского трансплантата с помощью ФЛ, что приводит к нерегулярности его поверхности. С другой стороны, непосредственное воздействие лазерной энергии приводит к активации кератоцитов и отложению продуктов их обмена в ранние сроки послеоперационного периода и развитием фиброзных изменений в отдаленном периоде [25].
Таким образом, несмотря на явные преимущества ФЛ при выкраивании донорского трансплантата, его минимальную выбраковку и получение равномерного по толщине ультратонкого трансплантата, методика требует дальнейшего совершенствования и разработки эффективных методик и приемов, обеспечивающих оптимальное качество поверхности донорского трансплантата и минимальное травматическое воздействие лазера на ткани донорского трансплантата.
Выводы
1. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов после ЗПК с использованием фемтосекундного лазера и микрокератома показал преимущество последнего по параметрам НКОЗ, МКОЗ и потери эндотелиальных клеток.
2. ЗАПК/DSAEK с использованием микрокератома приводит к меньшему развитию помутнения (хейза) в зоне интерфейса между трансплантатом и собственными слоями роговицы реципиента.
3. Корреляционный анализ выявил, что изменение оптической плотности трансплантата в ходе использования ФЛ является одной из причин невысокой МКОЗ, полученной в ходе данного исследования.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Б.М., Н.Ш.
Сбор и обработка данных: О.А., Н.Ш., Н.А.
Статистическая обработка: С.А., Н.Ш., Н.А.
Написание текста: Б.М., Н.Ш., О.А.
Редактирование: Б.М., С.А., Н.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.