Самым часто встречающимся видом отслойки сетчатки является регматогенная отслойка сетчатки (РОС). По данным метаанализа [1], среднегодовая распространенность РОС в Европе составляет 13,3 случая на 100 тыс. жителей. Единственным эффективным способом терапии является оперативное лечение. Среди современных подходов к хирургическому лечению выделяют эписклеральное пломбирование, эндовитреальную хирургию с использованием различных видов тампонады, пневморетинопексию с лазер- и криокоагуляцией [2].

При оценке зрительных функций выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между сохранностью эллипсоидной зоны в макуле (макулярная зона — МЗ) и зрительными функциями после эндовитреальной хирургии по поводу РОС [3, 4]. При этом, несмотря на отсутствие дефектов в нейроархитектонике центральной зоны сетчатки, ряд исследователей описывали снижение зрительных функций на фоне силиконовой тампонады (СТ) после витрэктомии [5—7].

На сегодняшний день в мировой офтальмологической литературе можно выделить научные работы, посвященные изменению морфофункциональных показателей сетчатки при патологии МЗ [8—10]. Существует ряд исследований, направленных на изучение перфузии ретинальной ткани при РОС и ее участие в прогнозировании зрительных функций. C. Piccolino [11], изучая кровоснабжение сетчатки путем флюоресцентной ангиографии при РОС, выявил повышенную проницаемость и дилатацию сосудистой стенки капилляров сетчатки. По мнению автора, данное явление должно рассматриваться как ответ на ишемию и возникающий ацидоз в наружных слоях сетчатки, которые являются следствием нарушения адгезии между нейроэпителием и пигментным эпителием сетчатки. Группой авторов (V. Bonfiglio и соавт. [12]) было обнаружено, что при использовании тампонады SF6 в глазах при отслойке сетчатки без фовеальной отслойки (macula-on) финальная максимальная корригируемая острота зрения (МКОЗ) имеет прямую корреляцию с такими показателями, как фовеолярная аваскулярная зона (foveal avascular zone — FAZ) и плотность глубокого капиллярного сплетения (vessel density deep capillary plexus — VD DCP) в парафовеальной зоне; финальная МКОЗ в случае с отслойкой с вовлечением МЗ (macula-off) зависит от FAZ и фовеальной плотности поверхностного сосудистого сплетения (vessel density superficial capillary plexus — VD SCP) и парафовеальной VD DCP. J.M. Woo и соавт. [13] отмечают, что FAZ глубокого и поверхностного сосудистого сплетения имеет отрицательную корреляцию с МКОЗ в послеоперационном периоде при использовании газовоздушной тампонады только при macula-off РОС.

E. Hong и соавт. [14] показали, что при использовании тампонады C3F8 на 6-й месяц после операции достоверная прямая корреляция присутствует только между МКОЗ и субфовеальной хориоидальной плотностью.

В работе W. Xiang и соавт. [15] сделан вывод о том, что VD DCP, VD SCP и FAZ сохранялись на стабильном уровне в срок до 6 мес после СТ, а также после удаления силиконового масла.

Таким образом, влияние изменения перфузионных параметров, по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), остается мало изученной темой и характеризуется противоречивыми результатами, по данным существующих исследований. В данной работе проведен сравнительный анализ изменения морфофункциональных особенностей сетчатки после витрэктомии с использованием СТ по поводу РОС в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Цель исследования — сравнить в послеоперационном периоде изменение морфофункциональных показателей МЗ у пациентов с СТ после успешной хирургии РОС без вовлечения МЗ (macula-on).

Материал и методы

Данное исследование представляет собой ретроспективный анализ морфофункциональных показателей МЗ сетчатки 20 пациентов (20 глаз), прооперированных в ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова по поводу РОС с использованием СТ. В исследование включены случаи первичной РОС, при которых была проведена витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела с использованием СТ (1300 сСт). Всем пациентам было выполнено стандартное офтальмологическое обследование на 3-и и 14-е сутки послеоперационного периода, включающее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза, измерение внутриглазного давления; кроме того, была выполнена ОКТ и ОКТ в ангиорежиме (OKTA).

Критерием исключения была сопутствующая офтальмопатология. Случаи рецидивов отслойки сетчатки также были исключены. Критерием исключения по данным ОКТА при просмотре в режиме en-face были существенные артефакты, не компенсируемые программным обеспечением. Все снимки, выполненные в качестве менее 7/10, были исключены, выявленные ошибки сегментации слоев сетчатки исправлены в ручном режиме. Глаза с первичной РОС без вовлечения макулярной зоны (macula-on) составили 1-ю группу (20 глаз). Контрольную группу (2-я группа; 20 глаз) составили парные глаза без офтальмопатологии.

ОКТ и ОКТА проводили, используя томограф Optovue RTVue XR (2018.1.0.43; Optovue, США) в режимах Retina Map, HD Angio Retina [6.0]. При проведении ОКТА анализировали площадь и периметр FAZ, плотность фовеальных капилляров в зоне 300 мкм вокруг FAZ (foveal density), сосудистую плотность (vessel density — VD) в 1-миллиметровой и 3-миллиметровой зонах для SCP и DCP, показатель площади потока в слое хориокапилляров (Flow Index — Flow Choriocapillaris; радиус — 1 мм, выделенная площадь — 3,142 мм2). Статистический анализ был проведен в программе Windows Excel 2020, версия 2020.1 от 03.03.20, с использованием t-теста парных образцов; p<0,05 рассматривался как признак статистически достоверной разницы между группами.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 47,54± 12,87 года. Продолжительность отслойки сетчатки с момента возникновения симптомов до хирургического вмешательства была 13,2±11,43 сут.

На 3-и сутки после оперативного лечения острота зрения была ниже показателей группы контроля в 2,72 раза (p=0,01). В послеоперационном периоде, на 14-е сутки, острота зрения увеличилась в 2,03 раза в сравнении с данными на 3-и сутки после операции (p=0,024), что определило тенденцию повышения МКОЗ до уровня контроля (p=0,072 в сравнении с группой контроля). Внутриглазное давление на протяжении всего периода наблюдения достоверно не отличалось от такового в группе контроля (табл. 1).

Таблица 1. Результаты стандартного офтальмологического обследования и другие базовые характеристики

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * — статистическая разница в сравнении с группой контроля (p<0,05), ^# — статистическая разница с показателями на 3-и сутки (p<0,05).

При анализе показателя площади FAZ выявлена тенденция к увеличению данного показателя на 14-е сутки послеоперационного периода в сравнении с ранним послеоперационным периодом (p=0,343), при этом достоверного увеличения как в сравнении с ранним послеоперационным периодом, так и с группой контроля выявлено не было (p=0,221). При анализе показателя периметра FAZ определяется подобная тенденция. Однотипный вектор направленности динамики данных показателей демонстрирует корреляцию между площадью и периметром FAZ, косвенно определяя результативность (табл. 2). Показатель хориокапиллярного кровотока Flow Index в зоне 3,142 мм2 субфовеально на 3-и сутки после введения СТ был снижен в сравнении с группой контроля (p=0,163), при этом выявлены нормализация кровотока в сосудистой оболочке в фовеальной области в позднем послеоперационном периоде и приближение показателя Flow Index к физиологическим нормам.

Таблица 2. Показатели фовеолярной перфузии

На 3-и сутки после оперативного лечения в группе macula-on выявлено достоверное снижение капиллярной плотности в зоне 300 мкм вокруг FAZ (foveal density — FD) в сравнении как с группой контроля (p=0,045), так и с поздним послеоперационным периодом (p=0,016). Нормализация капиллярной перфузии в зоне вокруг FAZ в послеоперационном периоде является необходимым фактором для обеспечения высокой метаболической активности фовеолярной зоны и также должна рассматриваться при прогнозировании зрительных функций после проведения хирургического вмешательства по поводу РОС. Так, на 14-е сутки после оперативного лечения определяются повышение параметров FD и отсутствие статистической разницы с показателями группы контроля.

При анализе параметра сосудистой плотности сетчатки в фовеа и парафовеа обнаружен ряд закономерностей. Сводные данные показателей VD с картированием по секторам ETDRS представлены в табл. 3.

Таблица 3. Показатели сосудистой плотности сетчатки (в %) по данным ОКТ

Так, при оценке Fovea VD SCP было выявлено статистически значимое снижение сосудистой плотности только на 3-и сутки в сравнении с группой контроля (p=0,021); при сравнении данного показателя на 3-и и 14-е сутки после оперативного лечения достоверной разницы выявлено не было (p=0,277). В то же время при анализе Fovea VD DCP достоверной разницы между показателями различных групп не было обнаружено (p>0,05), но наблюдалась тенденция к снижению Fovea VD DCP на 14-е сутки послеоперационного наблюдения. Показатель Parafovea VD SCP был достоверно снижен на 3-и сутки послеоперационного наблюдения в сравнении с группой контроля (p=0,024) и в сравнении с параметрами VD на 14-е сутки послеоперационного наблюдения (p=0,01). При этом статистически достоверной разницы между поздним послеоперационным периодом и группой контроля выявлено не было (p=0,305). В зоне Parafovea VD DCP статистически значимой разницы между группами не определялось (p>0,05).

Снижение показателей Fovea VD SCP и Parafovea VD SCP после оперативного лечения (на 3-и сутки) определяется тем, что любое эндовитреальное вмешательство, сопровождающееся перепадом давления и сменой физико-химического равновесия, приводит к острому гипоксическому стрессу, что обусловливает вазоконстрикцию наиболее уязвимой сосудистой сети в слое ганглиозных клеток (ganglion cell complex, GCC). При этом площадь и периметр FAZ достоверно не отличаются в послеоперационном периоде от показателей группы контроля. При расчете площади FAZ учитываются все капиллярные сплетения сетчатки, таким образом, аваскулярная зона глубжележащих капиллярных сплетений менее подвержена смещению физико-химического равновесия.

Обсуждение

Таким образом, при хирургическом лечении РОС определяется динамическое повышение функциональных показателей, в частности, МКОЗ. Тем не менее определяется влияние смены внутриглазной среды на морфологические параметры ретинальной ткани, в частности, достоверное снижение капиллярной плотности в зоне 300 мкм вокруг FAZ, на 3-и сутки после оперативного лечения. Учитывая сохранность комплекса «нейросенсорный эпителий — пигментный эпителий сетчатки», а также нейроархитектоники центральной зоны сетчатки в 1-й группе, выявленная тенденция является компенсаторной реакцией в ответ на возникающие электролитные нарушения в наружных слоях сетчатки, которые обусловлены сменой внутриглазной среды и нарушением физико-химического равновесия. Подобное явление с нарушением физико-химического равновесия водной среды (калий, глюкоза, деполяризационные молекулы-передатчики и pH) также возникает при удалении силиконового масла и приводит к нарушению буферизации ионов K+ [16—18].

E.H. Hong и соавт. [14], проведя сравнительный анализ, выявили, что субфовеальная плотность сосудов имеет достоверную корреляцию со зрительным прогнозом на 6-м месяце послеоперационного наблюдения в случае macula-of РОС после витрэктомии с использованием газовоздушной тампонады. Так, исследователями было обнаружено, что центральная плотность хориокапиллярного сплетения значительно меньше в случае с дефектом наружных слоев сетчатки в сравнении с группой контроля (56,4±4,8 и 60,2±4,0%; p=0,026). Сосудистая оболочка представляется основным источником кислорода для фоторецепторов сетчатки [19, 20]. Таким образом, приближение субфовеальной хориоидальной перфузии к физиологическим нормам в послеоперационном периоде должно быть рассмотрено как прогностически благоприятный фактор в прогнозировании зрительных функций после витреоретинальной хирургии по поводу РОС с использованием различных видов тампонады.

Снижение показателей Fovea VD SCP и Parafovea VD SCP после оперативного лечения (на 3-и сутки) определяется тем, что любое эндовитреальное вмешательство, сопровождающееся перепадом давления и сменой физико-химического равновесия, приводит к острому гипоксическому стрессу, что обусловливает вазоконстрикцию наиболее уязвимой сосудистой сети в слое GCC. Распределение кислорода в различных слоях сетчатки не является равномерным [21]. Известны четыре сосудистые сети центральной зоны сетчатки. Эти сети имеют морфологически разное расположение [22]. SCP располагается в слое GCC. Промежуточная сеть (intermediate capillary plexus, ICP) и DCP располагаются соответственно выше и ниже внутреннего ядерного слоя (inner nuclear layer, INL). Четвертая сеть — радиальное перипапиллярное капиллярное сплетение (radial peripapillary capillary plexus, RPCP). Капилляры этого сплетения идут параллельно аксонам слоя нервных волокон [23, 24]. При этом в ОКТА используется метод сегментации капиллярной сосудистой сети на два крупных сплетения — SCP и DCP [25]. По данным P.E.Z. Tan и соавт. [24], плотность поверхностной капиллярной сети в слое GCC (26,74%) значительно превышает этот показатель в других капиллярных сетях: слое нервных волокон (retinal nerve fiber layer, RNFL; 13,69%), внутреннем плексиформном слое (inner plexiform layer, IPL; 11,28%) и внутреннем ядерном слое (inner nuclear layer, INL; 16,12%); кроме того, диаметр капилляров в сетях GCC и IPL значительно меньше, чем в других. В отличие от глубокой сети в INL и капиллярной сети в слое RNFL, имеющих плоскую конфигурацию, сеть в ганглионарном слое обладает трехмерной структурой [23, 26, 27]. Меньший диаметр капилляров, высокая плотность капиллярной сети и трехмерная структура указывают на высокую скорость обмена кислорода и метаболическую активность в слое GCC. Таким образом, эти зоны могут быть особенно уязвимы при остром, преходящем и умеренном гипоксическом стрессе [23].

Заключение

В ходе данного исследования выявлено, что на 3-и сутки после оперативного лечения по поводу РОС с использованием силиконового масла отмечается достоверное снижение зрительных функций в сравнении как с данными на 14-е сутки после операции, так и с таковыми показателями контрольной группы. Значительную роль в снижении МКОЗ в раннем послеоперационном периоде играет изменение перфузии.

Выявлено достоверное снижение капиллярной плотности в зоне 300 мкм вокруг FAZ, а также снижение сосудистой плотности в зоне фовеа и парафовеа в поверхностном капиллярном сплетении в раннем послеоперационном периоде. С учетом особенности структуры сосудистой сети в слое GCC поверхностное капиллярное сплетение (SCP) наиболее подвержено острому гипоксическому стрессу, возникающему при изменении физико-химического равновесия в ходе витреоретинальной хирургии.

Кроме того, тенденция к восстановлению хориоидальной перфузии, достоверное увеличение сосудистой плотности в зоне 300 мкм вокруг аваскулярной зоны, а также достоверное увеличение сосудистой плотности в сравнении с ранним послеоперационным периодом в парафовеа на 14-е сутки послеоперационного наблюдения являются прогностически благоприятными факторами.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Р.Ф., М.Ш., А.С.

Сбор и обработка материала: А.С., Е.К., О.П., Е.Л., Г.К.

Статистическая обработка: А.С.

Написание текста: А.С., Р.Ф.

Редактирование: Р.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.