В клинической практике повреждение лицевого нерва в ходе нейрохирургических операций нередко сочетается с повреждением тройничного нерва. Нарушение иннервации круговой мышцы глаза приводит к невозможности смыкания век, увеличению открытой глазной поверхности и нарушению прекорнеальной слезной пленки, адекватное восстановление которой невозможно из-за отсутствия полноценных мигательных движений [1, 2]. Поражение тройничного нерва проявляется снижением или отсутствием чувствительности в соответствующей части лица. Денервация роговицы сопровождается ее гипо- или анестезией, нейротрофическими расстройствами, что вызывает длительно текущий нейротрофический кератит рецидивирующего характера [3]. Существенное снижение регенераторных функций роговицы обусловлено отсутствием высвобождения нейропептидов из нервных окончаний, которые в норме способствуют пролиферации клеток эпителия, их дифференциации, миграции и адгезии [4—7].

С точки зрения лечения и прогноза нейротрофический кератит является одним из наиболее тяжелых заболеваний. Патологические изменения при нейротрофическом кератите могут существенно варьировать: от персистирующих эпителиальных дефектов до язв роговицы разной степени выраженности, плохо поддающихся лечению [4—7]. В результате даже при благоприятном исходе практически во всех случаях происходит формирование грубых помутнений, в том числе и в оптической области, с существенным снижением остроты зрения [1].

Для пациентов с подобным сочетанным поражением тройничного и лицевого нервов характерна поздняя обращаемость, что обусловлено гипо- или анестезией роговицы. Подчас у пациентов, жалобы которых ограничиваются снижением зрения, покраснением глаза и внешним видом, при осмотре выявляется серьезное вовлечение в патологический процесс роговицы, что усугубляется ксерозом глазной поверхности ввиду отсутствия полноценных мигательных движений и смыкания век [1, 2].

Таким образом, перечисленные факторы обусловливают необходимость этапного подхода к лечению этой категории пациентов, позволяющего воздействовать на те звенья патогенеза, которые приводят к развитию нейротрофического кератита.

В настоящее время лечение нейротрофического кератита включает проведение физиотерапевтических процедур и медикаментозную терапию с использованием корнеопротекторов, контактных линз, витаминов, препаратов, стимулирующих эпителизацию роговицы, по показаниям — антибактериальных средств, а также инстилляции аутологичной сыворотки крови [4—8]. В случае отсутствия эффекта от проводимого консервативного лечения используют различные покрытия роговицы (амниотическая мембрана, конъюнктивальный или роговично-склеральный лоскуты), а при ее перфорации выполняют лечебную кератопластику [1]. Однако, несмотря на проводимое лечение, сохраняется высокая вероятность развития нейротрофического кератита, в том числе и на трансплантате, что в части случаев ведет к повторным неудачным трансплантациям [3]. При этом прогноз сохранения зрения пациента весьма пессимистичен.

Необходимым этапом в лечении пациентов с сочетанием нейротрофического кератита и лагофтальма является тарзорафия. Современный уровень развития микрохирургической техники позволяет успешно выполнять операции, направленные на восстановление функций лицевого нерва и мышц лица [9, 10], однако достижение высоких функциональных результатов в средней и нижней трети лица и полного смыкания век во время зажмуривания при напряжении других мимических мышц не позволяет купировать нейротрофический кератит и полноценно защищать роговицу. Данное обстоятельство обусловлено отсутствием восстановления непроизвольных мигательных движений и, соответственно, возможности адекватного восстановления прекорнеальной слезной пленки. Поэтому в случаях персистирующего эпителиального дефекта роговицы в сочетании с лагофтальмом выполнение тарзорафии является приоритетным методом лечения, позволяющим за счет сужения глазной щели создать благоприятные условия для восстановления роговицы [2, 7, 11, 12].

Следует отметить, что ни один из вышеперечисленных методов не направлен непосредственно на устранение причины нейротрофического кератита.

Восстановление иннервации роговицы является, по сути, единственным патогенетически направленным методом лечения данной категории пациентов. С этой целью в мировой практике с недавнего времени начали применять методику реиннервации роговицы. В литературе представлено несколько подходов к выполнению подобных операций с использованием большого ушного или тройничного нерва [13—22]. Первые успешные попытки невротизации роговицы включали прямой перенос дистальных ветвей n. supraorbitalis или n. supratrochlearis к лимбу пораженного глаза [20]. Однако восстановление чувствительности роговицы на стороне поражения тройничного нерва при данной технике требовало довольно широкого хирургического доступа и осложнялось денервацией области лба и волосистой части головы на стороне нервов-доноров.

В настоящее время для проведения реиннервации роговицы стали применять минимально инвазивные техники, в том числе эндоскопические [3, 14, 18, 19]. С целью создания связей со здоровой стороной используют n. suralis пациента, который способом «конец в бок» или «конец в конец» вшивают в одну из конечных ветвей n. ophthalmicus (n. supraorbitalis или n. supratrochlearis) [3, 15, 22]. N. suralis через сформированный подкожный туннель проводят на пораженную сторону и размещают субконъюнктивально. Расщепленные волокна n. suralis фиксируют швами перилимбально в 4 квадрантах [3, 15, 22].

С течением времени происходит врастание нервных волокон в строму роговицы, что подтверждается данными клинических исследований [13, 16, 21].

Чувствительность роговицы, по данным ряда авторов, начинает появляться через 6 мес после операции и постепенно нарастает к 12-му месяцу с момента операции [1, 3]. Проведенные исследования показывают, что восстановление иннервации роговицы после операции позволяет существенно улучшить состояние ее эпителия, предотвратить в дальнейшем рецидивы нейротрофического кератита, сохранить остроту зрения пациентов и избежать проведения лечебной кератопластики. В случаях выраженных помутнений роговицы в оптической области реиннервация дает возможность выполнять пересадку роговицы с оптической целью с большей долей вероятности успеха сохранения прозрачности трансплантата.

Приводим описание клинического наблюдения — лечения нейротрофического кератита с применением техники невротизаци роговицы у пациента с сочетанным повреждением лицевого и тройничного нервов.

Пациент Г. 33 лет обратился в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» в ноябре 2016 г. с жалобами на покраснение левого глаза и снижение зрения в течение последних 2 мес. Из анамнеза известно, что в августе 2016 г. ему было проведено удаление объемного образования в области левого мостомозжечкового угла. В послеоперационном периоде, по данным выписного эпикриза, отмечались дислокация стволовых структур, вестибулоатаксический синдром, отек головного мозга, дислокационный синдром, парез III, VI, VII, VIII пар черепных нервов слева, существенное снижение чувствительности на левой стороне лица. Покраснение левого глаза было отмечено у пациента практически сразу же после операции. Данное состояние было расценено как развитие бактериального конъюнктивита, в связи с чем проводилось лечение растворами антисептиков. После выписки из неврологического стационара пациент за офтальмологической помощью не обращался.

При осмотре в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» максимально корригируемая острота зрения OS составила 0,01, дефектов полей зрения при кинетической периметрии выявлено не было, наблюдались ротационный нистагм, прозопарез мягких тканей левой половины лица, ретракция верхнего и нижнего века, лагофтальм 9,0 мм, положительный симптом Белла, выраженная гиперемия конъюнктивы, незначительное количество слизистого отделяемого, отек эпителия роговицы, в центральной области — язва с кальцинатом (рис. 1).

Рис. 1. Фотография левого глаза пациента Г. 33 лет.

Нейротрофическая язва роговицы с кальцинатом в исходе поражения тройничного нерва и лагофтальма.

По данным эстезиометрии левого глаза в пяти секторах чувствительность роговицы отсутствовала (0 по шкале эстезиометра Cochet & Bonnet, Luneau SA, Франция).

Пациенту в день обращения была выполнена шовная тарзорафия левого глаза двумя П-образными швами на подкладках, а в течение недели — перманентная тарзорафия в центральном отделе. При остаточной высоте глазной щели 1,5 мм и соответствующем медикаментозном режиме нейротрофическая язва роговицы в течение 2 нед очистилась и поверхность роговицы полностью эпителизировалась.

В рамках проводимой комплексной реабилитации пациенту в марте 2017 г. выполнена невротизация лицевого нерва подъязычным нервом слева. В качестве первого этапа микрохирургической реанимации лица осуществлялась перекрестная невротизация левой половины лица ветвями правого лицевого нерва через аутонервные трансплантаты.

В связи с сохранением анестезии роговицы, персистирующей кератопатией и высоким риском рецидива нейротрофической язвы роговицы на стороне поражения лицевого и тройничного черепных нервов, неудовлетворительным косметическим результатом в марте 2018 г. в больнице им. Н.В. Соловьева Ярославля была произведена невротизации роговицы левого глаза из надблокового нерва справа через аутонервный трансплантат.

Операцию выполняли в положении больного на спине, двумя бригадами. Бригадой реконструктивных микрохирургов через складку верхнего века справа осуществлен доступ к n. supratrochlearis, который идентифицирован и взят на держалку. С использованием эндоскопической техники из двух поперечных разрезов в средней и верхней трети левой голени была взята большеберцовая порция n. suralis, из которой был сформирован трансплантат. Офтальмологической бригадой создан подкожный тоннель, по которому аутонервный трансплантат был «перекинут» с правой половины лица на левую. Дистальная часть трансплантата под микроскопом была разделена продольно на четыре пучка и выведена в область верхнего конъюнктивального свода, откуда каждый из сформированных пучков был проведен в тоннеле бульбарной конъюнктивы к соответствующему сектору роговицы. Дистальную часть каждого пучка нерва проводили через корнеосклеральный тоннель и размещали интрастромально.

С использованием микрохирургической техники и шовного материала (10/0) бригадой реконструктивных микрохирургов выполнен шов «конец в конец» между проксимальным концом аутонервного трансплантата и проксимальной культей пересеченного n. supratrochlearis справа (рис. 2). Раны промыты антисептиками, послойно зашиты. Завершающим этапом операции было выполнение шовной тарзорафии. Послеоперационный период протекал без осложнений. В дальнейшем пациенту была выполнена замковая тарзорафия.

Рис. 2. Схема операции (модификация, по L.F. Domeshek и соавт. [23]).

Через 6 мес отмечено появление чувствительности роговицы в верхненаружном и верхневнутреннем секторах (2 и 3 соответственно по шкале эстезиометра Cochet & Bonnet).

При биомикроскопии прослеживается ход нервных волокон в направлении лимба (рис. 3—5). По данным конфокальной микроскопии (Confoscan-4, Nidek, Япония) в базальном слое эпителия в верхних отделах роговицы прослеживался ход нервных волокон, соответствующий области интрастромальной фиксации пучка нервных волокон n. suralis.

Рис. 3. Нижнемедиальная ножка нервного трансплантата (указана стрелкой).

Рис. 4. Нижнелатеральная ножка нервного трансплантата (указана стрелками).

Рис. 5. Верхнелатеральная ножка нервного трансплантата (указана стрелкой).

Пояснения в тексте.

Через год после операции невротизации роговицы отмечено восстановление чувствительности во всех пяти секторах роговицы (в верхненаружном и верхневнутреннем — 5, в нижненаружном, нижневнутреннем и центральном — 4 по шкале эстезиометра Cochet & Bonnet).

Через 23 мес после операции реиннервации роговицы левого глаза максимально корригируемая острота зрения составила 0,25, что обусловлено полупрозрачным васкуляризированным помутнением в оптической части роговицы, которое сформировалось как исход нейротрофической язвы роговицы (рис. 6). Режим использования любрикантов включал однократное применение мази на ночь и 2—4-кратное применение препаратов раствора гиалуроновой кислоты 0,2% ввиду сохраняющегося лагофтальма 3,0 мм.

Рис. 6. Глазная щель после рассечения центрального анкилоблефарона. Васкуляризированное помутнение роговицы.

Обсуждение

До сравнительно недавнего времени единственным методом лечения нейротрофического кератита у пациентов с повреждением лицевого и тройничного черепных нервов являлось использование симптоматических средств в сочетании с тарзорафией на большом протяжении (в некоторых случаях — субтотальной) [4—7]. Данная тактика во всех случаях приводит к существенной асимметрии глазных щелей, ограничению поля зрения или же полному выключению глаза из акта зрения [2, 11]. Однако даже столь агрессивная лечебная стратегия не всегда позволяет предотвратить рецидивы нейротрофического кератита, каждый из которых, даже после успешного лечения, приводит к формированию все более грубых помутнений, а в некоторых тяжелых случаях может вызвать перфорацию роговицы.

С патогенетической точки зрения необходимым звеном в лечении подобных случаев является восстановление чувствительной иннервации и нейротрофики роговицы. Техника невротизации роговицы впервые была описана J.K. Terzis и соавторами в 2009 г. [20]. В нашей практике описанная выше методика реиннервации роговицы у пациента с поражением лицевого и тройничного черепных нервов была использована впервые. Можно полагать, что представленный клинический случай является первой операцией невротизации роговицы, выполненной в Российской Федерации. Динамическое наблюдение и отдаленные результаты (около 2 лет) оперативного лечения с использованием надблокового нерва здоровой стороны и аутонервного трансплантата показали, что данная техника дает возможность восстановить чувствительность роговицы на стороне поражения и сохранить эпителий без повреждения с минимальным использованием корнеопротекторов даже при имеющемся лагофтальме.

Немаловажным положительным результатом невротизации роговицы служит и тот факт, что была полностью рассечена расположенная центрально тарзорафическая спайка, доставлявшая неудобства как с косметической, так и с функциональной точки зрения. В дальнейшем пациенту планируется выполнение операции с постановкой пальпебрального имплантата для устранения лагофтальма и увеличения амплитуды мигательных движений.

Заключение

Обнадеживающие результаты лечения в описанном случае сочетанного поражения лицевого и тройничного нервов позволяют говорить о перспективности этой патогенетически направленной методики. Однако опыт невротизации роговицы даже в мировой практике весьма ограничен, и очевидно, что необходимо проведение дальнейших исследований и совершенствование методики.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Н., Я.Г.

Сбор и обработка материала: Я.Г.,М.Н., Е.Ф., С.Д., А.К.

Написание текста: Е.Ф.

Редактирование: Я.Г., М.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.