Среди причин, приводящих к стойкому снижению зрения после удаления катаракты и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ), необходимо различать следующие:

— фиброз задней капсулы хрусталика с формированием вторичной катаракты — явление достаточно распространенное, возникающее при отсутствии каких-либо явных интра- и ранних послеоперационных осложнений [1, 2];

— формирование фибринозной пленки вдоль оптических поверхностей линзы, которое может произойти в любой момент послеоперационного периода на фоне воспалительных явлений [3, 4];

— помутнение (деградация) самого прозрачного материала оптической части ИОЛ или отложение в поверхностных слоях линзы неорганических депозитов, формирующих непрозрачный участок, — явление очень редкое. Постепенно развивается в позднем послеоперационном периоде [5—7].

В последнем случае происходит нарушение прозрачности ИОЛ, что может привести к стойкому снижению остроты зрения. Для функциональной реабилитации и попытки улучшения зрительных функций (при достаточной сохранности нейрорецепторных структур глаза) в таких ситуациях возможны два варианта: реимплантация ИОЛ и попытка расширения зрачкового отверстия для формирования доступа оптических лучей к сетчатке. [8]

Ниже приводится клинический случай подобной патологии, который мы наблюдали в клинике ФГБНУ НИИ глазных болезней.

Пациентка К. 69 лет обратилась с жалобами на постепенное значительное ухудшение остроты зрения на правом глазу, не поддающееся оптической коррекции.

Диагноз: OD — оперированная о/у глаукома II—III A, артифакия; OS — оперированная о/у глаукома III—IV А, незрелая катаракта.

На правом глазу за 9 лет до обращения была выполнена антиглаукомная операция, которая прошла без осложнений. На этом же глазу 3 года назад произведена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ в хрусталиковую сумку.

После операции по поводу удаления катаракты Vis OD=0,9 н/к. В течение 3 лет на фоне нормализованного уровня внутриглазного давления (ВГД) происходило постепенное некорригируемое снижение остроты зрения до 0,02. При этом электрофизиологические показатели оставались на уровне значений раннего послеоперационного периода и не ухудшались. На момент обращения уровень ВГД на OD на местном гипотензивном режиме составлял 17 мм рт.ст.

Первоначальное предположение, что причиной проблемы является вторичная катаракта или фиброзная мембрана, плотно контактирующая с передней поверхностью оптической части ИОЛ, было отвергнуто после проведения тщательной биомикроскопии. Выявлено, что на OD на передней поверхности ИОЛ имеется зона помутнения, интимно связанная с материалом ее оптической части, что и явилось причиной снижения остроты зрения.

При осмотре с медикаментозным мидриазом выявлено, что помутнение на ИОЛ при большом увеличении напоминало мелкую белую крошку, плотно импрегнированную в материал оптической части. Характерной особенностью помутнения ИОЛ являлось то, что его локализация соответствовала зоне проекции нерасширенного зрачка, т.е. только той зоне, которая подвергалась световому воздействию. В то же время оптическая часть ИОЛ, периферичная проекции зрачка и прикрытая радужкой при отсутствии мидриаза, была интактной и совершенно прозрачной. Помутнение было округлой формы, имело центральную локализацию и составляло 2—3 мм в диаметре.

Подобное было описано в литературе как помутнение типа «snowflake» («снежинка»), которое, по данным L. Werner, относится к категории очень редких (не более 0,05—0,07%). L. Werner и соавторы проанализировали несколько случаев, где пациентам были имплантированы ИОЛ с полиметилметакрилатной оптикой и полипропиленовой или полиметилметакрилатной гаптикой. Оптическая зона ИОЛ в каждом случае имела характерные помутнения, которые приводили к клинически значимому снижению зрения спустя несколько лет после имплантации. По мнению авторов, помутнение «снежинка» представляло собой небольшое повреждение, окруженное наружной псевдокапсулой, состоящей из дегенеративно-измененного полиметилметакрилата (ПММА), с центральным ядром, содержащим извитые фрагменты ПММА [9].

Другой возможной версией было отложение кристаллических депозитов, возможно фосфата кальция [10]. Известно, что такие депозиты вызывают экранирование оптического центра ИОЛ и даже могут привести к некоторой ее деформации. При этом при исследовании удаленных ИОЛ выявляется, что сама толща вещества линзы, как правило, сохраняет прозрачность, несмотря на иллюзию имеющейся в нем деструкции.

На фоне медикаментозного расширения зрачка пациентка отметила улучшение как остроты зрения на OD, так и расширение поля зрения, что указывало на перспективность проведения лечебных мероприятий.

При выборе тактики последующего лечения было принято решение о нецелесообразности реимплантации ИОЛ, поскольку значительные плоскостные синехии указывали на высокий риск возможных операционных осложнений. Улучшение зрения при мидриазе позволило прийти к выводу, что принудительное формирование расширенного зрачка приведет к улучшению зрительных функций. Это стало основанием для того, чтобы предпринять попытку проведения лазерного секторального фотомидриаза для искусственной дислокации зрачка и создания дополнительной оптической зоны в проекции интактной части ИОЛ, сохраняющей прозрачность.

Была выполнена лазерная коагуляция тканей радужки в зоне 4—5 часов на расстоянии 2—3 мм от лимба для формирования тракционной нагрузки на край зрачка, которая привела к асимметричному его расширению за пределы помутневшей зоны ИОЛ. Для этого использовали полупроводниковый лазерный коагулятор «Милон» (Санкт-Петербург) ФЛОД-1 с длиной волны 810 нм (ближний инфракрасный диапазон), максимальной мощностью 3 Вт и диаметром светового пучка 200 мкм. Эктопию (дислокацию) зрачка при центральном помутнении ИОЛ выполняли, используя мощность энергии импульса 0,6 Вт и длительность импульса 0,2 с. В зоне интереса (прозрачной части ИОЛ) на поверхность радужки, в нижне-внутреннем секторе, несколькими рядами нанесли сокращающие ожоги на расстоянии друг от друга, равном диаметру коагулята. В результате зрачок сместился вниз и к носу, в сторону нанесенных коагулятов, открыв зону оптически чистой парацентральной части линзы. Это позволило улучшить визуализацию помутнения в центральной зоне оптической части ИОЛ, перекрывавшего обзор при узком зрачке. Таким образом, после лазерной секторальной фотокоагуляции с нижненосовой стороны сформировалась оптическая зона (рис. 1, 2). Острота зрения после проведения лазерного фотомидриаза повысилась до 0,2 (н/к).

Рис. 1. Лазерный секторальный фотомидриаз (схематичное изображение).

1 — стойкое помутнение в центральной части оптической зоны ИОЛ; 2 — зона нанесения лазерных коагулятов, приведшая к стойкому асимметричному расширению зрачка; 3 — зона фотомидриаза, позволившая сформировать зону дополнительного бокового обзора.

Рис. 2. Биомикроскопическая картина после лазерного секторального фотомидриаза на правом глазу пациентки К.

Хорошо видна зона стойкого помутнения в центре оптической части ИОЛ.

При контрольном осмотре через 6 мес после лазерной корэктопии дислоцированный зрачок сохранял свою конфигурацию такой же, как сразу после вмешательства, оставляя с нижненосовой стороны прозрачную парацентральную часть линзы, которая создает зону обзора. Оптическая часть ИОЛ при этом остается на прежнем месте, без признаков дислокации. ВГД при сохранении прежнего гипотензивного режима компенсировано и сохраняется в пределах 18 мм рт.ст. Пациентка субъективно отмечает расширение поля зрения и улучшение качества жизни. Острота зрения через 6 мес сохранилась на уровне 0,2 н/к, как после лазерного вмешательства, но при этом пациентке было легче видеть при небольшой эксцентричности направления взора. Учитывая, что зрительные функции парного глаза с почти терминальной стадией глаукомы были низкие, а OD был практически единственным зрячим глазом, эксцентричность взора не мешала пациентке.

При анализе результатов периметрии (радиус 30° от точки фиксации) было отмечено, что картина полученной периметрической карты была сопоставима по конфигурации с зоной, открывшейся в результате проведенного фотомидриаза и дислокации зрачка, с поправкой на имеющиеся изменения глаукомного генеза (рис. 3). В центральной зоне определяется скотома, что в совокупности с центральным помутнением оптической части ИОЛ не позволяло улучшить остроту зрения. С нижне-носовой и носовой стороны светочувствительность не нарушена, что соответствует зоне, открывшейся после фотомидриаза.

Рис. 3. Скрининг-периметрия правого глаза пациентки К.

1 — видимая зона; 2 — относительная скотома; 3 — абсолютная скотома.

Заключение

При нарушении прозрачности в центральной зоне оптической части ИОЛ, но при сохраненной прозрачности в ее периферической части в случаях, когда имеется высокий риск осложнений при проведении реимплантации ИОЛ, возможно проведение лазерного асимметричного фотомидриаза. Это можно рассматривать как условную альтернативу реимплантации ИОЛ. Дислокация зрачка расширяет обзор, позволяет повысить остроту зрения и улучшить качество жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.