Хорошо известно, что всякое хирургическое вмешательство связано с риском осложнений. Имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) как одна из наиболее частых офтальмохирургических операций не является в данном случае исключением. На протяжении десятилетий развития метода интраокулярной коррекции афакии офтальмологи разрабатывали методы предупреждения и лечения тех или иных осложнений имплантации ИОЛ, зачастую требовавших замены ИОЛ, т.е. ее реимплантации. Совершенствование материалов, моделей ИОЛ и способов их имплантации позволяло предупреждать актуальные для данного периода осложнения, расширяло возможности интраокулярной коррекции и ставило новые проблемы, требующие решения. Хирургические методы и модели ИОЛ, требовавшиеся для замены ИОЛ, развивались параллельно со способами интраокулярной коррекции афакии и совершенствованием материалов и моделей ИОЛ. Значительное число хирургических методов и приемов, внедренных в клиническую практику много лет назад, не утратили своего научно-практического значения и на новом технологическом уровне используются и в настоящее время, как, например, имплантация ирис-кло-линз [1—3].

На ранних этапах развития интраокулярной коррекции афакии основной причиной неудовлетворительных результатов имплантации ИОЛ являлись позиционные осложнения, т.е. нарушения правильного положения ИОЛ внутри глазного яблока. Получившие достаточно широкое распространение ангулярные ИОЛ из полиметилметакрилата с жесткими опорными элементами в большинстве случаев вызывали буллезную дистрофию роговицы вследствие контакта гаптики ИОЛ с эндотелием роговицы. Основным методом хирургического лечения этого осложнения была сквозная пересадка роговицы с удалением ИОЛ. Однако уже в те годы предпринимались попытки реимплантации ИОЛ одновременно со сквозной кератопластикой. Единственным существовавшим в те годы вариантом реимплантации являлась замена ангулярной ИОЛ на ирис-клипс-линзу той или иной конструкции. Широкое распространение в нашей стране получила ирис-клипс-линза «Спутник» модели Федорова—Захарова [4, 5]. Однако наличие оптики ИОЛ в передней камере и фиксация в зрачке при отсутствии капсулярной поддержки в свою очередь приводили в большинстве случаев к периодическому контакту оптики с эндотелием с его повреждением, в том числе и при дополнительной шовной фиксации к радужной оболочке.

Реимплантация ИОЛ с применением ирис-клипс-линзы не утратила своего значения и в настоящее время, когда при отсутствии капсулярно-зонулярной поддержки используется современная модель ИОЛ из коллагена. Конструкция ИОЛ в виде монолитного гриба и выполнение линзы из эластичного коллагенового полимера препятствуют контакту расположенной в зрачке оптики ИОЛ с эндотелием роговицы, тем самым предупреждая его повреждение [6, 7].

Одним из главных принципов интраокулярной коррекции афакии является надежная фиксация ИОЛ, без какой-либо подвижности оптики или гаптических элементов, которые неизбежно приводят к поздним осложнениям. Недостаточная надежность фиксации зрачковых ирис-клипс-линз побудила офтальмохирургов к разработке альтернативных подходов к фиксации ИОЛ к радужной оболочке. М.М. Красновым был разработан способ фиксации оригинальных моделей ИОЛ к периферической зоне радужки с бесшовной и/или с дополнительной шовной фиксацией. Под его руководством были впервые в мире проведены операции факоэмульсификации с имплантацией подобных ИОЛ [8]. В дальнейшем были внедрены в клиническую практику и другие модели экстрапупиллярных ирис-линз с шовной фиксацией к радужной оболочке. Данные модели ИОЛ с успехом стали применяться и при замене дислоцированной ИОЛ [9].

В 1971 г. J. Worst сообщил о первых результатах имплантации ИОЛ с фиксацией к радужке с помощью гаптических элементов в виде «клешни», которая получила название «Iris-claw lens» (ирис-кло-линза) [10, 11]. Впоследствии были разработаны модификации этой ирис-кло-линзы, в которой гаптический элемент расположен под углом в 45° [12].

С 1996 г. была внедрена в клиническую практику новая ирис-кло-линза подобной конструкции — ИОЛ Артисан [13, 14]. Ирис-кло-линза АС 205 Артисан является жесткой ИОЛ с диаметром гаптики 8,5 мм и имеет двояковыпуклую оптику диаметром 5,4 мм. В каждом гаптическом элементе есть прорезь шириной 0,2 мм для захвата ткани радужки. Благодаря своей конструкции, относительно малому диаметру оптики и технической простоте имплантации данную ИОЛ стали применять при реимплантации ИОЛ по поводу дислокации и децентрации [15, 16].

Однако изначально предложенная J. Worst имплантация ирис-кло-линзы в переднюю камеру, так же как и переднекамерная фиксация экстрапупиллярных ирис-линз в условиях нарушений связочно-капсулярного аппарата хрусталика или при полном отсутствии задней капсулы, приводила к периодическому контакту расположенной перед зрачком оптики ИОЛ с эндотелием роговицы, что сопровождалось прогрессированием его потери вплоть до развития буллезной дистрофии роговицы в значительном числе случаев, а также хронической воспалительной реакции из-за подвижности ИОЛ и ее контакта с высокочувствительной тканью передней поверхности радужной оболочки [10, 11, 17].

Учитывая это, была разработана методика имплантации ирис-кло ИОЛ с ретропупиллярной фиксацией к задней поверхности радужной оболочки [13, 15, 16]. Ретропупиллярная фиксация ирис-кло-линзы применяется при реимплантации ИОЛ, связанной с децентрацией и дислокацией имеющейся ИОЛ в условиях нарушений связочно-капсулярного аппарата хрусталика, а также при комбинированной хирургии: сквозной кератопластике с реимплантацией ИОЛ и при необходимости с реконструкцией переднего отрезка глазного яблока [18]. Реимплантация с ретропупиллярной фиксацией ирис-кло-линзы не имеет характерных для ирис-линз и ирис-клипс-линз недостатков, связанных с нахождением оптики ИОЛ в передней камере и подвижностью линзы в зрачке или месте фиксации ее к радужной оболочки, в связи с чем она получила широкое применение в современной хирургической практике [1, 3, 16, 19].

Принципиально новый подход к реимплантации ИОЛ появился в связи с разработкой методов полностью ретропупиллярной (заднекамерной) фиксации ИОЛ в начале 70-х годов прошлого века. Предложенные способы внутрикапсульной фиксации ИОЛ или фиксации в цилиарной борозде [20—22] дали возможность использовать их при реимплантации искусственного хрусталика и значительно изменили показания и противопоказания к замене искусственного хрусталика. Наибольшее распространение получили модели ИОЛ с двумя незамкнутыми опорными элементами. В случаях замены переднекамерной или зрачковой ИОЛ вследствие позиционных осложнений (дислокация, децентрация) появилась возможность реимплантации с использованием ИОЛ из полиметилметакрилата с двумя гибкими опорными элементами, а в последующие годы эластичных ИОЛ, которые располагаются в цилиарной борозде с бесшовной или дополнительной шовной фиксацией [23—26].

Развитие хирургических технологий позволило не отказываться от интраокулярной коррекции афакии и в случаях возникновения воспалительных осложнений (хронического рецидивирующего увеита), вызванного контактом ИОЛ с сосудистой оболочкой. Многолетний опыт реимплантации в заднюю камеру показывает, что при соответствующей технологии изготовления контакт гибких опорных элементов с областью цилиарной борозды не вызывает столь выраженной воспалительной реакции, как контакт с тканями угла передней камеры, зрачковым краем или передней поверхностью радужки [25, 27].

Замена переднекамерной или зрачковой ИОЛ на линзу с внутрикапсульной фиксацией, как правило, невозможна вследствие слипания лоскута передней капсулы хрусталика с задней и отсуствием капсулярного кармана, где могла бы располагаться гаптика ИОЛ. Исключения бывают, но они весьма редки. Реимплантация ИОЛ с фиксацией гаптики в цилиарной борозде принципиально может быть разделена на две главные методики без дополнительной шовной фиксации и с дополнительной транссклеральной шовной фиксацией [1, 26, 28]. В свою очередь все способы транссклеральной фиксации при реимплантации ИОЛ различают по способу проведения нитей ab interno [29—31] или ab externo [31—33], каждый из которых имеет свои плюсы и минусы и соответственно сторонников их использования среди хирургов. С целью предотвращения возможных осложнений, связанных с нахождением фиксирующего узла под конъюнктивой, предложены различные способы его покрытия или погружения в склеру [34—36]. Все перечисленные способы фиксации ИОЛ в цилиарной борозде эффективно применяются для реимплантации искусственного хрусталика. При этом вследствие ретропупиллярного расположения линзы после реимплантации в большинстве случаев удается решить проблемы, связанные с травматизацией эндотелия роговицы, хронической травматизацией радужки, наличием хронического рецидивирующего увеита, нарушениями гидродинамики [26, 27]. Имеются сообщения об успешном хирургическом лечении синдрома Эллингсона (увеит-глаукома-гифема) путем замены той или иной модели искусственного хрусталика на ИОЛ с ангулированной гаптикой и фиксацией в цилиарной борозде [25, 27].

Учитывая известные осложнения, связанные с наличием фиксирующего гаптический элемент узла, наиболее тяжелыми из которых являются прорезывание узла и дислокация ИОЛ, а также инфицирование фиксирующего узла, предложены способы бесшовной транссклеральной ретропупиллярной фиксации, которые применяют и при реимплантации ИОЛ. Разработанные методики позволяют бесшовно фиксировать как жесткие искусственные хрусталики, так и ИОЛ из эластичных материалов у больных с дислокацией и заменой ИОЛ, а также в случаях развития синдрома Эллингсона [26, 27, 37, 38].

Реимплантация ИОЛ в цилиарную борозду, позволяющая решать проблемы, связанные с позиционными осложнениями артифакии, оказывается не всегда эффективной при необходимости замены ретропупиллярной линзы на фоне хронического увеита различной этиологии: повреждение опорных элементов ИОЛ в ходе первичной имплантации, наличие контакта гаптики ИОЛ с радужкой и постоянного трения задней поверхности радужной оболочки об оптику и/или гаптику, артифакия на фоне имевшегося хронического увеита, сахарного диабета, псевдоэксфолиативного синдрома и др. Данные клинические ситуации возникают не только при первичной имплантации ИОЛ в цилиарную борозду или смешанной фиксации ИОЛ, но и в случае выхода края оптики или части гаптического элемента из-под края капсулорексиса, что бывает достаточно часто при излишне широком капсулорексисе, несимметричном капсулорексисе, выраженном наклоне оптики ИОЛ. В таких случаях оказываются весьма эффективными ИОЛ с модифицированной поверхностью. Существует ряд способов модификации поверхности оптики, которые способствуют повышению биосовместимости ИОЛ, а также снижают адгезию клеточных элементов и окружающих внутриглазных структур к оптике. Для имплантации ИОЛ на фоне хронического увеита или для реимплантации ИОЛ на фоне развившегося увеита предложены линзы с гепаринизированной поверхностью. Эти ИОЛ по данным сравнительных исследований обеспечивают лучший анатомический и функциональный результат артифакии на фоне увеитов различной этиологии [39, 40]. Помимо этого предложено использование двух полимеров для модификации поверхности оптики ИОЛ, что также способствует снижению адгезии окружающих структур и клеточных элементов [41].

Внедрение в клиническую практику и совершенствование ИОЛ из эластичных материалов позволило выполнять реимплантацию ИОЛ через малый разрез фиброзной оболочки и значительно расширило выбор хирурга в осложненных ситуациях. Методы ретропупиллярной фиксации ИОЛ из эластичных материалов принципиально не имеют существенных отличий от таковых при реимплантации жестких ИОЛ [23, 24, 26, 42, 43]. В целях снижения травматичности реимплантации предлагается удалять только оптику эластичной ИОЛ, оставляя при этом гаптические элементы в экваторе капсульного мешка. Новую линзу при сохранности капсульных карманов имплантируют внутрикапсульно, а в случаях выраженного межкапсулярного фиброза — в цилиарную борозду [44].

Первоначально внедренные в хирургическую практику эластичные ИОЛ с плоской гаптикой имеют ряд общеизвестных недостатков, но при этом так же как и более поздние модели с плоской гаптикой, часто позволяют в случае необходимости их замены производить повторную имплантацию с наиболее физиологичной внутрикапсульной фиксацией [23, 45, 46], которая бывает в большинстве случаев невозможна из-за фиброза капсулы вокруг тонких гибких опорных элементов [44].

Гидрофильные модели ИОЛ, по данным многих исследований, имеют лучшую биосовместимость по сравнению с гидрофобными. Однако гидрофильные линзы чаще требуют их удаления и замены из-за появляющихся в послеоперационном периоде помутнений оптики. Помутнение оптики гидрофильной ИОЛ является наиболее частой причиной их замены на гидрофобную линзу [24, 47, 48].

Совершенствование хирургических технологий привело к решению многих проблем, связанных с воспалительными и позиционными осложнениями имплантации ИОЛ. В то же время возросшие требования к качеству зрения при артифакии вызвали появление новых показаний к реимплантации ИОЛ, связанных с рефракционными проблемами после удаления катаракты. При непереносимой коррекции и выраженном дискомфорте в случае остаточной гиперметропии у пациентов с артифакией предлагается помимо рефракционных вмешательств на роговице производить имплантацию второй ИОЛ требуемой оптической силы. При имплантации современных моделей эластичных ИОЛ в значительной части случаев возможна имплантация второй линзы в перпендикулярный меридиан капсульного мешка. В случаях отсутствия капсульного кармана из-за слипания задней капсулы с краем капсулорексиса вторая линза имплантируется в цилиарную борозду [23, 49, 50]. В случае дискомфорта из-за полученной миопии показано выполнение эксимерлазерного вмешательства на роговице, но при наличии противопоказаний к его проведению возможна реимплантация ИОЛ соответствующей оптической силы [50, 51]. У больных с короткой переднезадней осью глазного яблока, в особенности с микрофтальмом, чаще всего производят имплантацию двух ИОЛ — piggyback ИОЛ. Одним из преимуществ данного метода является возможность реимплантации передней ИОЛ с рефракционной целью, так как у таких пациентов часто имеются существенные отклонения полученной рефракции от желаемой при первой операции. Реимплантация одной линзы в таких ситуациях позволяет получить более точный рефракционный результат по сравнению с первоначальным расчетом [49, 52, 53]. В некоторых случаях при имплантации piggyback ИОЛ возникают помутнения между двумя линзами, что в свою очередь требует их замены на ИОЛ из другого материала [54].

В случаях когда имеются значительные рефракционные погрешности и выраженный дискомфорт у пациентов с артифакией, перенесших ранее кераторефракционную хирургию, эксимерлазерные вмешательства часто оказываются уже невозможными, и единственным способом исправления рефракционной погрешности является замена ИОЛ. При невозможности внутрикапсульной имплантации ИОЛ из-за послеоперационных деформаций капсульного мешка реимплантацию производят с фиксацией ИОЛ в цилиарной борозде [44, 50, 51].

Удаление катаракты у больных, которым ранее была выполнена интраокулярная коррекция миопии высокой степени факичными линзами, также является своеобразной реимплантацией ИОЛ, так как кроме удаления собственного хрусталика при этом происходит удаление факичной ИОЛ с имплантацией артифакичного искусственного хрусталика, чаще всего с внутрикапсульной фиксацией [55—57].

Эволюция методов реимплантации ИОЛ привела к существенному расширению показаний к замене искусственного хрусталика. Данные литературы показывают как многообразие причин, требующих реимплантации ИОЛ, так и разнообразие методов выполнения данного хирургического вмешательства и соответственно этому большое число актуальных проблем, требующих решения с целью улучшения результатов замены ИОЛ. Современные проблемы реимплантации ИОЛ будут изложены во второй части обзора литературы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.