Помутнение задней капсулы хрусталика (ЗКХ) остается самым распространенным послеоперационным осложнением факоэмульсификации и второй по частоте причиной снижения остроты зрения среди всех глазных заболеваний [1, 2]. Частота ИАГ-лазерных вмешательств по поводу помутнений ЗКХ до сих пор превышает 50% в отдаленном периоде [3]. Так, только в США выполняется до 100 тыс. лазерных дисцизий помутневших ЗКХ в год [4].

В 1993 г. компанией Alcon (США) для изготовления интраокулярных линз (ИОЛ) был предложен гидрофобный акрил (AcrySof). Было показано, что для линз из этого материала характерен сравнительно низкий риск развития помутнений ЗКХ. Кроме того, такие ИОЛ могут имплантироваться через малые разрезы, достаточно устойчивы к воздействию луча ИАГ-лазера и не подвержены кальцификации после комбинированных операций на переднем и заднем отрезках глаза [5].

Отечественной компанией «Репер-НН» (Нижний Новгород) в 2003 г. было налажено производство ИОЛ из гидрофобного акрила на основе полиоксипропилена (МИОЛ). Эти линзы изготавливаются оригинальным одностадийным методом посредством фронтальной фотополимеризации [6]. По утверждению производителя, каждая пятая ИОЛ, имплантированная в РФ в 2016 г., была изготовлена в «Репер-НН» (https://www.reper.ru/#s2).

На большом (более 5 тыс. операций) ретроспективном клиническом материале было показано, что частота развития клинически значимых помутнений ЗКХ после имплантаций МИОЛ составила 4,4%, а ИАГ-лазерных дисцизий вторичной катаракты — 2,8% [6]. Однако проспективных сравнительных исследований МИОЛ с гидрофобными линзами других производителей и их влияния на развитие помутнений ЗКХ в доступной литературе мы не нашли.

Цель исследования — сравнить влияние трех моделей гидрофобных акриловых интраокулярных линз (МИОЛ-2, SA60AT и US60MP) на динамику развития помутнений задней капсулы хрусталика в течение первого года после имплантации.

Дизайн исследования — проспективное обсервационное попарное сравнительное.

Материал и методы

Популяция. Под нашим наблюдением находились 72 пациента (91 глаз) после выполнения факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты с имплантацией гидрофобной ИОЛ. В исследование включались глаза, имевшие в анамнезе начальную стадию возрастной катаракты любой степени плотности, у которых медикаментозный мидриаз составлял не менее 6,0 мм. Из исследования исключались больные с врожденными, осложненными и травматическими катарактами, пациенты с люксациями хрусталика любой степени и узким ригидным зрачком, послеоперационными децентрациями ИОЛ и неполным покрытием оптики краем переднего капсулорексиса, миопией и гиперметропией средней и высокой степени, помутнениями роговицы и стекловидного тела, сахарным диабетом, глаукомой, макулярной патологией, а также имеющие в анамнезе любые интраокулярные вмешательства.

Всеми пациентами было подписано информированное согласие; протокол исследования был одобрен этическим комитетом Тверского госуниверситета МЗ РФ (протокол заседания от 30.05.16).

Особенности операции и формирование исследуемых групп. Все пациенты были оперированы по общепринятой стандартной методике. В ходе факоэмульсификации выполнялся непрерывный передний круговой капсулорексис диаметром 4,5—5,0 мм. Особое внимание обращали на центральное расположение капсулорексиса, чтобы впоследствии его край равномерно покрывал оптику имплантированной ИОЛ. Полировка остатков передней капсулы не производилась.

В исследовании использовались три модели мягких ИОЛ: МИОЛ-2 («Репер-НН», Россия), SA60AT и US60MP (Alcon, США). Все три модели ИОЛ имеют S-образный общий дизайн, их оптика выполнена из гидрофобного акрила, является монофокальной сферической с диаметром 6,0 мм и с прямоугольным краем. Края оптики МИОЛ-2 и SA60AT прерываются гаптическими элементами, в отличие от оптики US60MP, которая имеет непрерывный задний край. Таким образом, в зависимости от модели имплантированной ИОЛ были сформированы три группы наблюдения. В 1-ю группу (МИОЛ-2) были включены 24 глаза, во 2-ю группу (SA60AT) — 41 глаз и в 3-ю группу (US60MP) — 26 глаз.

Сроки наблюдения и методы исследования. Пациентов осматривали перед вмешательством и далее наблюдали в сроки 1 день, 1 нед, 3 мес, 6 мес и 12 мес после операции. Визит через 1 нед был выбран исходной датой исследования (baseline), так как к этому сроку полностью купировалось послеоперационное воспаление, ЗКХ была идеально прозрачной, а острота зрения достигала своего максимума.

Во все сроки наблюдения помимо стандартных методов исследования использовали таблицу logMAR для определения остроты зрения. Полученные величины конвертировали в обыкновенные дроби таблицы Снеллена, а затем в десятичные дроби. Показанием к выполнению ИАГ-лазерной задней капсулотомии после операции являлось снижение максимально корригированной остроты зрения на 0,2 и более от исходных значений вследствие помутнения ЗКХ, что является общепринятым [7].

Фоторегистрация ЗКХ выполнялась на щелевой лампе SM-2N (Takagi, Япония) с интегрированной фотокамерой EOS 1100D (Canon, Япония). Серия снимков производилась при ретроиллюминации в условиях максимального медикаментозного мидриаза при 25-кратном увеличении. Использовалось освещение около 40 000 люкс (наибольшая возможная яркость галогенной лампы — 400 000 люкс) при максимальной ширине световой щели (14 мм).

Для последующего анализа отбирались снимки, имеющие оптимальное качество: с минимальным количеством бликов от ИОЛ и наилучшей визуализацией ЗКХ. Из отобранных снимков в программе ImageJ (NIH, США) вырезались фрагменты со световыми бликами и замещались аналогичными без бликов из других снимков — из серии, снятой при измененном угле осветителя (рис. 1, в, рис. 2, а, б, рис. 3, б, в).

Рис. 1. Фотографии ЗКХ пациента В. через 3 мес (а, г), 6 мес (б, д) и 12 мес (в, е) после имплантации МИОЛ-2 при ретроиллюминации в условиях максимального медикаментозного мидриаза.

На снимках в, е световые рефлексы частично устранены путем замены фрагментов со световыми бликами на аналогичные без бликов из других снимков — из серии, снятой при несколько измененном угле осветителя. На снимках а, б, в очерчена исследуемая область ЗКХ диаметром 4,0 мм, прилежащая к центральной части оптики ИОЛ. На снимках г, д, е в пределах 4-миллиметровой области обведены границы всех помутнений ЗКХ. При этом помутнения 1-й степени выделены бирюзовым цветом, 2-й степени — зеленым цветом и 3-й степени — синим цветом. Округлые пространства чистой ЗКХ в пределах помутнений определялись как cheese holes (д, е). Через 12 мес после операции при снижении остроты зрения на 0,2 и PCO Score 1,722 (в, е) пациент направлен на выполнение ИАГ-лазерной дисцизии ЗКХ.

Рис. 2. Фотографии ЗКХ пациента К. через 3 мес (а, г), 6 мес (б, д) и 12 мес (в, е) после имплантации SA60AT после разметки и выделения помутнений ЗКХ, аналогичных представленным на рис. 1.

Рис. 3. Фотографии ЗКХ пациента Т. через 3 мес (а, г), 6 мес (б, д) и 12 мес (в, е) после имплантации US60MP после разметки и выделения помутнений ЗКХ, аналогичных представленным на рис. 1 и 2.

Обработка полученных при фоторегистрации изображений ЗКХ производилась при помощи программы EPCO 2000 (англ. Evaluation of Posterior Capsular Opacification — оценка помутнения задней капсулы; Германия [8]) на графическом планшете CTL-472 (WACOM, Китай). Вначале отмечалась 6-миллиметровая граница оптики ИОЛ. Для этого выставлялись три метки на границе оптики, после чего программа автоматически обрисовывала ее полный контур. Затем аналогичным образом выделяли границу зоны исследования — центральную часть оптики ИОЛ диаметром 4,0 мм. При этом во всех случаях край переднего капсулорексиса располагался за пределами исследуемой 4-миллиметровой области и не препятствовал визуализации задней капсулы хрусталика (см. рис. 1—3).

Далее в пределах 4-миллиметровой области исследования вручную обводились границы всех помутнений ЗКХ. Каждому выделенному таким образом участку присваивалась степень интенсивности помутнения — от 1 до 4 баллов по шкале O. Findl и соавт. [9]. При этом нулевая степень помутнения в исследуемой зоне не выделялась и не отмечалась (см. рис. 1—3). Все полученные числовые данные, отражающие степень и площадь помутнений 4-миллиметровой области ЗКХ, суммировались и выражались как PCO Score (показатель помутнения задней капсулы).

PCO Score 4 области ЗКХ расценивался как совокупность планиметрического показателя (площади помутнений ЗКХ) и ранжирования помутнений по степеням плотности и, представляя собой взвешенную сумму [9], рассчитывался по формуле:

PCO Score (область 4,0 мм)= 1·S1+2·S2+3·S3+4·S4,

где S1—S4 — площади помутнений ЗКХ по степеням.

Таким образом, чем выше была степень помутнения, тем больше был его вклад в значение PCO Score при одной и той же площади помутнения.

При анализе интенсивности помутнений ЗКХ по четырем зонам учитывалась лишь максимальная степень помутнения по 5-балльной шкале, т. е. если в одной и той же зоне присутствовали помутнения нескольких степеней, то их значения не суммировались, а выставлялся балл, соответствующий максимальной степени помутнения по O. Findl и соавт. [9].

Статистический анализ. База данных формировалась в таблице Excel for Windows (Microsoft, США). Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с помощью статистической программы Statistica 6.1 (StatSoft Inc., США). Нормальность функций распределения параметров проверяли с помощью критерия Шапиро—Уилка. Ввиду несоответствия функций распределения многих параметров нормальному применялись непараметрические методы анализа. Оценки различий в сравниваемых группах производились с использованием U-критерия Манна—Уитни для независимых выборок и Т-критерия Уилкоксона для связанных выборок. Сравнения нескольких выборок проводились с помощью Н-критерия Краскела—Уоллиса. Связи между параметрами выявлялись с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Относительные частоты (%) сравнивались с помощью Z-критерия с учетом поправки Йейтса. Рассчитывались средние арифметические, медианы и другие показатели описательной статистики. Результаты статистического анализа считались значимыми при уровне p<0,05. Случаи, когда уровень значимости находился в интервале 0,05≤p≤0,25, рассматривались как тенденции к различию сравниваемых выборок. Значения параметров в таблицах и в тексте указывалось в виде M±SD — среднего арифметического и стандартного отклонения.

Результаты

Анатомические и функциональные результаты хирургии. Все операции, ранний и поздний послеоперационные периоды протекали гладко. Пациентов выписывали для амбулаторного наблюдения на следующий день после вмешательства.

Через 1 нед после операции (baseline) во всех случаях ЗКХ была идеально прозрачной (PCO Score= 0). Затем, с увеличением срока наблюдения, доля абсолютно прозрачных ЗКХ постепенно уменьшалась во всех трех группах. При этом наибольшая частота «чистых» ЗКХ во все сроки наблюдалась в третьей группе (см. таблицу).

Динамика доли прозрачных ЗКХ (PCO Score = 0) по группам

При этом попарное сравнение выявило статистически значимое отличие в доле прозрачных ЗКХ лишь через 12 мес после операции между 1-й и 3-й группами (p=0,024). Во все остальные сроки наблюдения межгрупповые различия были незначимы или имели лишь тенденцию к отличию: через 3 мес — между 1-й и 2-й группами (p=0,216), между 1-й и 3-й группами (p=0,211); через 6 мес — между 2-й и 3-й группами (p=0,204); через 12 мес — между 1-й и 2-й группами (p=0,161).

Таким образом, начиная с 3-го месяца, регистрировались помутнения ЗКХ различной площади. При этом плотность помутнений во всех трех группах и во все сроки наблюдения не превышала 3-й степени.

Помутнения начинались с периферии и постепенно продвигались к оптическому центру, росли как по капсуле, интимно прижатой к задней поверхности оптики, так и по ходу складок ЗКХ. В процессе развития в помутнениях могли появляться разрывы — округлые пространства чистой капсулы, так называемые cheese holes (см. рис. 1, д, е, рис. 2, г, д, е).

Динамика PSO Score в 4-миллиметровой области по группам представлена на рис. 4. Уже через 3 мес после операции было показано значимое прогрессирование помутнений ЗКХ во всех трех группах. При этом максимальный показатель PCO Score (медиана — 0,2) наблюдался через 12 мес после вмешательства в 1-й группе глаз. В то же время достоверной разницы в величинах PCO Score между группами на этапах 3, 6 и 12 мес после операции выявлено не было.

Рис. 4. Динамика медиан PCO Score в 4-миллиметровой области ЗКХ по группам.

Цифры над столбиками показывают значимость (p-показатель) изменений PCO Score между этапами наблюдения в пределах одной и той же группы (над столбиками 3 мес — по сравнению с 1-й неделей, 6 мес — по сравнению с 3-м месяцем, 12 мес — по сравнению с 6-м месяцем). При незначимых (p>0,05) отличиях между этапами цифры не указаны.

На протяжении всего наблюдения средняя острота зрения по всем группам была не ниже 1,0. Выполнение ИАГ-лазерной задней капсулотомии на протяжении всего исследования понадобилось только в одном случае. У пациента 1-й группы на одном глазу через 12 мес после операции произошло снижение остроты зрения на 0,2 вследствие фиброза ЗКХ при PCO Score, достигшем 1,722 и затрагивающем оптический центр капсулы (см. рис. 1, в, е). Пациент начал испытывать затруднения при чтении мелкого шрифта, в связи с чем было принято решение о лазерном рассечении ЗКХ. После выполнения дисцизии капсулы исходная острота зрения (1,0) восстановилась.

Влияние помутнений задней капсулы хрусталика на остроту зрения. Несмотря на прогрессирование помутнений ЗКХ (см. рис. 4), ранговые корреляции Спирмена не выявили значимых связей между PCO Score и остротой зрения во всех группах и во все сроки наблюдения пациентов. Наблюдалась лишь тенденция к связи между PCO Score и остротой зрения во 2-й группе глаз через 3 мес (p=0,121) и 12 мес (p=0,074) после операции.

Обсуждение

Потеря прозрачности ЗКХ остается одной из основных проблем современной хирургии катаракты и происходит в более чем в 50% случаев при длительных сроках наблюдения. В связи с этим при сравнении акриловых ИОЛ, которым отдают предпочтение большинство хирургов, наилучшие результаты были получены при имплантации линз с гидрофобными свойствами [2, 3].

Давно известно, что гидрофобный акрил обладает наибольшей адгезией к капсуле хрусталика по сравнению с другими материалами. Считается, что именно эта «клейкость» гидрофобных ИОЛ препятствует миграции эпителиоцитов между оптикой линзы и задней капсулой и тем самым тормозит развитие помутнения ЗКХ [10]. Позже было обнаружено, что основным посредником для адгезии ИОЛ к капсуле хрусталика является белок фибронектин. При этом наибольшей способностью адсорбировать на своей поверхности фибронектин обладают ИОЛ из гидрофобного акрила [11], а среди них — линзы, изготовленные из материала AcrySof [12].

Только поэтому линзы, выполненные именно из AcrySof, — SA60AT и US60MP — были выбраны в нашей работе как эталонные, показывающие, по данным литературы [2, 3], наименьшую частоту развития помутнений ЗКХ. Сравнение мы производили с МИОЛ-2, которые разработаны, выпускаются в РФ и выгодно отличаются по стоимости от зарубежных аналогов [6]. Учитывая современный приоритет развития отечественной промышленности — импортозамещение в ключевых отраслях экономики, в том числе и в медицине, — цель настоящего исследования представлялась нам весьма актуальной.

Помимо общих гидрофобных характеристик акрилового материала все три модели ИОЛ имеют оптику с прямоугольным краем. Еще со времен работ д-ра O. Nishi и соавт. [13] известно, что прямоугольный задний край оптики контактным путем сдерживает центростремительную миграцию клеток хрусталикового эпителия.

Мы стремились к выполнению центрально расположенного переднего кругового капсулорексиса диаметром 4,5—5,0 мм для того, чтобы его край равномерно и полностью покрывал край оптики имплантируемой ИОЛ. Известно, что гидрофобная оптика при контакте с краем переднего капсулорексиса способствует фиброзной трансформации эпителиоцитов передней капсулы. Если при этом край переднего капсулорексиса покрывает край оптики на 360°, то на передней капсуле образуется фиброзное кольцо, которое равномерно «вдавливает» линзу в ЗКХ [14]. Это создает условия для превентивного влияния прямоугольного края оптики на развитие помутнений ЗКХ [13—15].

С этой же целью мы не производили «полировку» эпителиальной выстилки края переднего капсулорексиса. Это связано с тем, что удаление эпителиоцитов делает невозможным образование фиброзного кольца на передней капсуле. Ранее было показано, что это снижает эффективность барьерного эффекта прямоугольного края оптики по отношению к центростремительно мигрирующим по ЗКХ эпителиальным клеткам [16].

Значимое прогрессирование помутнений ЗКХ мы начали выявлять уже с 3-го месяца после операции во всех трех группах. При этом плотность помутнений во все сроки не превышала 2-ю степень. Через 12 мес после вмешательства максимальный показатель PCO Score (медиана — 0,0315) наблюдался в 1-й группе глаз, а минимальный (медиана — 0) — в 3-й группе (см. рис. 4). Однако достоверной разницы в величинах PCO Score между группами во все сроки после операции выявлено не было.

Напротив, доля прозрачных ЗКХ постепенно уменьшалась и к 12-му месяцу наблюдения составила 21,05% в 1-й группе, 45,45% — во 2-й и 58,82% — в 3-й (таблица). При этом разница между 1-й и 3-й группами была значимой.

Таким образом, в нашем исследовании все три модели ИОЛ продемонстрировали хорошие результаты: показатели PCO Score в течение 12 мес после операции во всех группах были далеки от максимально возможного (4,0). Тем не менее лучшие анатомические показатели (PCO Score и доля прозрачных ЗКХ) мы наблюдали после имплантации трехсоставной US60MP с тонкой гаптикой, а несколько более скромные — в глазах с моноблочными МИОЛ-2 и SA60AT.

Полученные нами данные согласуются с результатами исследований G. Mylonas и соавт. [17]. По их наблюдениям, хирургия с трехсоставными ИОЛ сопровождалась несколько меньшим развитием помутнений ЗКХ по сравнению с моноблочными линзами того же производителя, которые имплантировались в парный глаз. Вместе с этим при субъективной оценке интенсивности помутнений на щелевой лампе разница была значимой, тогда как расчет PCO Score достоверных различий между моделями не выявил. Аналогичные результаты были получены и в более позднем исследовании R. Duman и соавт. [18].

С одной стороны, у большинства моноблочных ИОЛ гаптика имеет ту же толщину, что и периферия оптики, поэтому в месте их слияния оптическая часть линзы теряет прямоугольный задний край как таковой. В первую очередь именно здесь и происходит инвазия эпителия на ЗКХ. В трехсоставной ИОЛ, напротив, из-за тонкой гаптики, интегрированной в ребро оптики, задний край последней непрерывен и противостоит врастанию клеток по всему своему периметру [17]. С другой стороны, ригидные гаптические элементы трехсоставных ИОЛ растягивают экватор капсульного мешка и вызывают образование складок ЗКХ чаще, чем моноблочные линзы, имеющие мягкую гаптику. Было показано, что такие складки в послеоперационном периоде выступают в качестве каналов для миграции клеток эпителия на ЗКХ [19].

Несмотря на выявленную у наших пациентов разницу в PCO Score и доле прозрачных ЗКХ, функциональные результаты операций во всех трех группах оставались стабильными на протяжении всех 12 мес наблюдения. ИАГ-лазерная задняя капсулотомия понадобилась лишь в одном случае (4,17%) пациенту из 1-й группы через 12 мес после операции. При этом достоверных связей между PCO Score и остротой зрения во всех группах и во все сроки наблюдения пациентов мы не нашли. Это свидетельствует о том, что помутнения ЗКХ 1—2-й степени при PCO Score до 0,2 (медиана) не оказывают клинически значимого влияния на остроту зрения при имплантации как моноблочных МИОЛ-2 и SA60AT, так и трехсоставных линз US60MP.

Ограничением нашего исследования является короткий (12 мес) срок послеоперационного наблюдения. Известно, что гидрофобный материал ИОЛ существенно замедляет, но, к сожалению, не предупреждает полностью поздний прорыв капсульного барьера и помутнение ЗКХ [20—22]. Дальнейшее наблюдение за нашими пациентами позволит представить более отдаленные сравнительные результаты имплантации МИОЛ-2, SA60AT и US60MP.

Выводы

1. Факоэмульсификация по поводу возрастной катаракты с имплантацией трех моделей гидрофобных акриловых интраокулярных линз — МИОЛ-2, SA60AT и US60MP — демонстрирует сопоставимо высокие визуальные результаты в течение 12 мес при несколько лучших показателях PCO Score и доле прозрачных ЗКХ в глазах с трехсоставными линзами US60MP по сравнению с моноблочными МИОЛ-2 и SA60AT.

2. Помутнения задней капсулы хрусталика 1—2 степени [8] при PCO Score до 0,2 (медиана) не оказывают клинически значимого влияния на остроту зрения при имплантации как моноблочных МИОЛ-2 и US60MP, так и трехсоставных линз US60MP.

Исследование выполнено в рамках научно-исследовательской работы (№394 от 25.12.16) на хозяйственно-договорной основе при софинансировании компанией Репер-НН (Нижний Новгород, Россия).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.Т., Е.М.

Сбор и обработка материала: Е.М.

Статистическая обработка: А.М.

Написание текста: С.Т., Е.М.

Редактирование: М.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.