Передний увеит характеризуется различными клиническими проявлениями и возможностью развития не только фибринозно-пластических и серозных форм, но и гранулематозным поражением радужки, частота которого в структуре туберкулезных поражений переднего отдела глаза может достигать 28% [1, 2]. Гранулематозные передние увеиты можно разделить на специфические, при которых возбудитель обнаруживается в гранулеме, и неспецифические. Патоморфологически они подразделяются на эпителиодно-клеточные, макрофагальные, гигантоклеточные и смешанные [3—5].

В клинической практике при верификации гранулемы радужки наиболее часто возникает необходимость в дифференциальной диагностике туберкулезной и саркоидозной этиологии. Принципиальным различием туберкулезной и саркоидозной гранулемы является возможность в первом случае идентификации возбудителя — туберкулезной палочки и казеозного распада. При саркоидозе, напротив, формируются T-клеточные и мононуклеарные инфильтраты и гранулемы без казеозного некроза [3—6]. Вместе с тем в мировой литературе описаны случаи сифилитической, лепрозной, грибковой, вирусной гранулем [7—14].

Приводим клинический случай саркоидозного поражения радужки у молодого пациента.

Пациент Л., 25 лет, был первоначально направлен на заочную консультацию в Санкт-Петербургский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по поводу новообразования радужки левого глаза (рис. 1). Перед проведением очной консультации было рекомендовано дообследование — мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) легких и консультация фтизиатра для исключения туберкулезного (саркоидозного) поражения легких. При обращении пациент предъявлял жалобы на пелену, покраснение левого глаза, ухудшение зрения, которое появилось около месяца назад.

Рис. 1. Структура радужки левого глаза изменена, в верхнем секторе определяется проминирующее васкуляризированное бугристое образование розового цвета (рис. 1—4, 8, 9, 12 — фотографии переднего отрезка левого глаза больного Л., 25 лет).

При офтальмологическом обследовании: максимально корригируемая острота зрения (МКОЗ) с миопической коррекцией правого глаза — 1,0, левого — 0,65; уровень внутриглазного давления (ВГД) по Маклакову справа — 22 мм рт. ст., слева — 25 мм рт.ст. Биомикроскопически слева имела место выраженная смешанная инъекция конъюнктивы, множественные сальные разнокалиберные преципитаты на эндотелии, преимущественно в нижних отделах, расположенные в виде треугольника с основанием у лимба в нижнем секторе, опалесценция влаги передней камеры. Структура радужки изменена, собственные сосуды расширены, реакция на свет зрачка вялая, задние синехии. На 12 часах визуализировалось проминирующее васкуляризированное бугристое образование желтовато-розового цвета, имеющее ячеистую структуру, полупрозрачное, студенистое, размером 2,5×2,5 мм (рис. 2, 3). На 6 часах на радужке определялось схожее образование значительно меньших размеров — диаметром 0,5 мм (рис. 4). Хрусталик прозрачный. В передних отделах стекловидного тела определялась экссудативная взвесь «+». При офтальмоскопии — на глазном дне диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в макулярной области и на периферии без очаговой патологии.

Рис. 2. Множественные разнокалиберные сальные преципитаты на эндотелии, преимущественно в нижних отделах, расположенные в виде треугольника с основанием у лимба в нижнем секторе, опалесценция влаги передней камеры.

Структура радужки изменена, собственные сосуды расширены, задние синехии.

Рис. 3. В верхнем секторе — проминирующее васкуляризированное бугристое образование желтовато-розового цвета, имеющее ячеистую структуру, полупрозрачное, студенистое.

Рис. 4. На 6 часах на радужке схожее образование значительно меньших размеров — диаметром 0,5 мм.

Ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) проводили с помощью ультразвукового биометра Aviso (Quantel Medical, Франция). Выявлено новообразование радужки в верхнем секторе диаметром 2,5 мм, высотой 2,4 мм (рис. 5).

Рис. 5. Результат УБМ.

Новообразование радужки в верхнем секторе диаметром 2,5 мм, высотой 2,4 мм.

При проведении оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка (RTVue-100 Avanti, Optovue, США) уточнены размеры образования: высота — 1,76 мм, основание — 3,41 мм, видны структурные особенности — поражение стромы радужки (рис. 6).

Рис. 6. Оптическая когерентная томограмма переднего отрезка глаза.

Уточнены размеры образования: высота — 1,76 мм, основание — 3,41 мм, видны структурные особенности — поражение стромы радужки.

По рекомендации на заочной консультации пациент выполнил МСКТ легких с внутривенным болюсным контрастированием. По ее результатам, в легочной паренхиме с обеих сторон определялись множественные, хаотично расположенные участки снижения воздушности по типу «матового стекла» и «консолидации» (альвеолярной инфильтрации) с нечеткими неровными контурами, на фоне которых не прослеживались просветы бронхов и контрастированных сосудов, поперечным сечением до 43 мм. Увеличены все группы внутригрудных лимфатических узлов до 30 мм, сливающиеся в конгломераты, неравномерно накапливающие контрастное вещество (рис. 7). В заключении данного исследования было высказано предположение о наличии метастатического поражения легких, учитывая анамнез и подозрение на наличие злокачественного новообразования радужки.

Рис. 7. Изображение, полученное при МСКТ легких с контрастированием.

Множественные участки снижения воздушности с нечеткими контурами, на фоне которых не видны просветы бронхов и контрастированных сосудов. Увеличены все группы внутригрудных лимфатических узлов до 30 мм, сливающиеся в конгломераты и неравномерно накапливающие контрастное вещество.

При проведении диаскин-теста данных, свидетельствующих о наличии туберкулеза, не получено.

С учетом анамнеза, биомикроскопии, данных клинико-инструментальных исследований пациенту был поставлен диагноз — гранулема радужки саркоидозной этиологии.

Пациент был госпитализирован в Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России, где проведена терапия глюкокортикостероидами (ГКС) субконъюнктивально и в инстилляциях, с положительной динамикой: исчезла инъекция глазного яблока, гранулемы полностью регрессировали, отек радужки исчез, ее цвет восстановился (рис. 8). При выписке пациенту рекомендованы консультация пульмонолога по месту жительства, проведение спирографии, курсы плазмафереза и прием витамина Е. По результатам консультации пульмонолога по месту жительства системная терапия не назначалась.

Рис. 8 Положительная динамика на фоне лечения ГКС.

Исчезла инъекция глазного яблока, гранулемы полностью регрессировали, восстановлены структура и цвет радужки.

Спустя 1 мес пациент вновь обратился в клинику с признаками обострения процесса. При обращении: МКОЗ — 1,0, повышение уровня ВГД до 26 мм рт.ст. При осмотре обращали на себя внимание выраженная смешанная инъекция глазного яблока, свежие крупные сальные преципитаты на эндотелии (в нижних отделах), отек роговицы, опалесценция влаги передней камеры, задние синехии. Диагностирован рецидив гранулемы радужки на 12 часах и отмечено появление нового фокуса на 5 часах (рис. 9).

Рис. 9. Рецидив заболевания.

Выраженная смешанная инъекция глазного яблока, свежие крупные сальные преципитаты на эндотелии в нижних отделах, отек роговицы, опалесценция влаги передней камеры, задние синехии. На 12 часах — рецидив гранулемы радужки, на 5 часах — появление нового фокуса.

При проведении УБМ в динамике выявлены рецидив гранулемы радужки в верхнем секторе диаметром 3,5 мм и новообразование радужки на 5 часах диаметром 1,5 мм (рис. 10).

Рис. 10. Результат УБМ в динамике.

Рецидив гранулемы радужки в верхнем секторе диаметром 3,5 мм.

При проведении ОКТ переднего отрезка в динамике уточнены размеры образования, рецидив гранулемы прежних размеров: высота — 1,79 мм, основание — 3,45 мм (рис. 11).

Рис. 11. Оптическая когерентная томограмма переднего отрезка в динамике.

Уточнены размеры образования, рецидив гранулемы прежних размеров: высота — 1,79 мм, основание — 3,45 мм.

Проводилось лечение: экспресс-инстилляции дексаметазона 6 раз в течение 1 ч 1 раз в сутки, субтеноновое введение дипроспана, гипотензивная терапия: азопт 2 раза в сутки, нестероидные противовоспалительные препараты (неванак 2 раза в сутки), симптоматическая терапия (мидримакс 1 раз в сутки). Пациенту была проведена пульс-терапия ГКС: 1-й день — 750 мг, 2-й день — 500 мг, 3-й день — 500 мг, 4-й день — 250 мг, 5-й день — 250 мг, 6-й день — 125 мг, 7-й день — 125 мг внутривенно в условиях стационара с последующим уменьшением дозы до поддерживающей для перорального приема по месту жительства (метипред 1-я неделя — 12 мг/сут, 2-я неделя — 8 мг/сут, 3-я неделя и далее — 4 мг/сут). Спустя 14 дней после выписки из клиники очаг полностью регрессировал, МКОЗ составляла 1,0, ВГД нормализовалось, исчезла инъекция глазного яблока. При повторном осмотре через 3 мес данных, свидетельствующих о рецидиве процесса, нет. МКОЗ — 1,0, уровень ВГД в норме. На месте гранулемы в верхнем секторе — атрофия стромы радужки (рис. 12).

Рис. 12. Ремиссия заболевания на фоне системной терапии ГКС.

На месте гранулемы в верхнем секторе — атрофия стромы радужки.

Данный клинический случай наглядно демонстрирует характерную клиническую картину саркоидозного поражения радужки, возможности инструментальной диагностики (УБМ, ОКТ) в оценке течения процесса и необходимость проведения комплексной (системной и местной) терапии заболевания.

Обсуждение

Саркоидоз представляет собой системное хроническое воспалительное заболевание неизвестной природы, характеризующееся образованием неказеифицирующихся гранулем, мультисистемным поражением, волнообразным и, как правило, доброкачественным течением.

Гранулематозное поражение радужки при саркоидозе описано в ряде отечественных и зарубежных публикаций [6, 15—21]. Гранулематозный ирит характеризуется формированием мелких и средних гранулем в радужке, при этом возможно как формирование солитарных гранулем, так и мультифокальность поражения [15, 16, 21].

Установлено, что поражение глаз при саркоидозе чаще наблюдается у женщин молодого и среднего возраста, у 80% больных оно сочетается с поражением околоушных, подчелюстных, внутригрудных лимфатических узлов, костной системы, кожи [1, 22—24]. Вместе с тем заболевание нередко может дебютировать с глазных поражений [1, 18, 25].

Диагностика саркоидоза глаз сопряжена со значительными трудностями, особенно в случаях, когда заболевание глаз представляет собой изолированное поражение или опережает системные проявления саркоидоза [1, 15, 16, 21]. Поскольку данная патология относится к полиорганному гранулематозу, это требует мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении, в том числе с участием офтальмолога. Как правило, диагностический алгоритм включает необходимость выполнения МСКТ легких, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости, анализ крови на содержание ангиотензин-превращающего фермента, консультацию пульмонолога. Для исключения туберкулезной этиологии процесса стандарт обследования обязательно включает диаскин-тест (или реакцию Манту), а также анализ крови (Т-спот, квантифероновый тест). В сложных диагностических случаях возможно выполнение биопсии. Так, S.M. Maca и соавторы в представлении клинического случая пациентки с гранулемой радужки и цилиарного тела саркоидозной этиологии убедительно демонстрируют высокую информативность результатов биопсии при отсутствии признаков системного поражения и нормальных показателях ангиотензин-превращающего фермента, а также отсутствие экстраокулярного увеличения накопления галлия-67 при проведении сцинтиграфии в режиме Whole-body [26].

Гранулематозное поражение радужки при туберкулезе не является редкостью: в структуре специфического поражения передних отделов увеального тракта на его долю приходится треть случаев [1, 2]. По данным отделения фтизиоофтальмологии ГБУЗ ОКФД Челябинска, за период 2010—2018 гг. у 70 пациентов был диагностирован гранулематозный ирит туберкулезной этиологии, у 32% из них заболевание выявлено впервые. Клиническими особенностями туберкулезных гранулем радужки являются монолатеральность поражения, стертое начало, хронически рецидивирующий характер поражения. Заболевание возникает в среднем возрасте, воспалительные фокусы могут локализоваться как в области сфинктера, так и в средней и прикорневой зонах радужки. В стадии активности процесса обращает на себя внимание формирование светло-желтого проминирующего образования, хорошо различимого на радужках темного цвета. Экссудация в переднем отделе глаза бывает различной степени выраженности — от отека эндотелия до формирования сальных преципитатов, соответственно проекции гранулемы нередко формируется плоскостная задняя синехия. Рецидивы заболевания чаще возникают по краю гранулем с последующим формированием обширной ландкартообразной атрофии стромы радужки, хорошо визуализируемой биомикроскопически в проходящем свете (рис. 13). Следует подчеркнуть, что описанные ранее формы гранулематозного поражения радужки: милиарное поражение, конглобированный туберкул — в настоящее время не встречаются [1, 20].

Рис. 13. Обширная ландкартообразная атрофия стромы радужки, хорошо визуализируемая биомикроскопически в проходящем свете.

Грибковые гранулемы радужки, как правило, диагностируются у пациентов на фоне иммунодефицитных состояний при пересадке органов, болезни крови, приеме ряда лекарственных препаратов, наркотической зависимости, ВИЧ-инфицировании [7]. Аспергиллезные поражения органа зрения могут наблюдаться в различных клинических формах, чаще в форме эндофтальмитов, ретинального васкулита, экссудативной отслойки сетчатки [8, 9]. Так, J. Vandana и соавт. [7] описали случай аспергиллезной гранулемы радужки у 25-летней пациентки. Заболевание возникло без видимой причины и характеризовалось снижением зрения, болевым синдромом, покраснением, фотофобией правого глаза. В области сфинктера зрачка в нижнем сегменте визуализировалось образование кремового цвета, распространяющееся на переднюю капсулу хрусталика. Проявлениями экссудативной реакции являлись формирование плоскостной синехии, экссудативный выпот в передней камере и стекловидном теле. Для дифференциальной диагностики с медуллоэпителиомой и беспигментной меланомой авторы выполнили биопсию образования с последующим проведением полимеразной цепной реакции и патогистологического исследования, что позволило установить диагноз аспергиллезной гранулемы радужки.

Случай рецидивирующей аспергиллезной гранулемы радужки у 10-летнего ребенка был описан S. Priya и соавторами в 2012 г. [11]. Данный клинический случай представляет интерес в связи с тем, что первоначально пациенту был поставлен диагноз туберкулезного поражения радужки, основанием которого явились типичная клиническая картина и наличие специфических диагностических титров иммуноглобулина М. На фоне проводимого противотуберкулезного лечения и местного применения ГКС была достигнута положительная динамика, однако спустя 8 мес в связи с реактивацией процесса была выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ), позволившая диагностировать аспергиллез методом полимеразной цепной реакции. Авторы данной статьи полагают, что наличие системных проявлений туберкулеза или саркоидоза не всегда подтверждает этиологический диагноз и в условиях сниженного общего иммунитета возможно развитие грибковых поражений радужки, для верификации которых целесообразно выполнение ТИАБ.

Случай криптококковой гранулемы радужки, подтвержденный методом ТИАБ с последующей цитологической диагностикой, описан Y.A. Alzahrani и соавт. [12]. Криптококки относятся к группе дрожжевых грибков и наиболее часто поражают центральную нервную систему и легкие. Описаны единичные случаи поражения глаз в форме хориоретинита, эндофтальмита, нейроретинита, кератита, склерального абсцесса и гранулематозного поражения конъюнктивы, а также воспаление радужки у ВИЧ-инфицированного пациента на фоне криптококкового менингита [27—32]. В данной клинической демонстрации гранулематозный ирит возник у 60-летней женщины на фоне хронической обструктивной болезни легких. Заболевание характеризовалось нарастанием симптомов воспаления в течение 4 нед и, на пике своего развития, появлением гранулемы желтовато-белого цвета в нижних отделах радужки, формированием гониосинехии, расширением сосудов радужки и выраженной экссудативной реакцией. Наличие подобного образования и гипопиона послужило основанием для дифференциальной диагностики прежде всего с метастатическим поражением радужки. Данные цитологического и микробиологического исследования наглядно демонстрировали наличие инфекционного агента — Histoplasma или Cryptococcus, а дополнительное обследование позволило выявить диффузное поражение медиастинальных, подчелюстных, абдоминальных лимфатических узлов.

Гранулематозное поражение радужки может наблюдаться при болезни Хансена (лепре). Так, P. Mahendradas и соавт. [13] описали клинический случай поражения глазного яблока в форме узлового склерита и ирита у пациента с лепроматозным поражением кожных покровов, явлениями мадароза и «львиным» лицом вследствие искажения черт лица и нарушения его мимики. Авторы, представившие этот клинический случай, наглядно демонстрируют возможности ОКТ переднего отдела глаза в оценке распространенности и эффективности лечения, в том числе с использованием системных ГКС. При лепре, помимо типичного поражения кожи, описано три различных варианта вовлечения в воспалительный процесс передних отделов увеального тракта: типичный острый гранулематозный иридоциклит, фибринозно-пластический иридоциклит с гипопионом, нейропаралитический передний увеит с атрофией дилататора [14].

Гранулемы радужки следует дифференцировать с беспигментными новообразованиями. C. Shilds и соавторы на основе анализа репрезентативного материала (3608 образований радужки) показали, что беспигментные поражения радужки наблюдаются у 11% пациентов, причем в половине случаев диагностированы неопухолевые процессы (в том числе гранулемы радужной оболочки) [33]. В плане дифференциальной диагностики гранулем радужки, беспигментных меланом и метастазов в радужку следует учитывать степень выраженности экссудативных проявлений в передней камере, которые наблюдаются при наличии признаков распада опухоли в виде «напластований» на эндотелии и псевдогипопиона. В сложных дифференциально-диагностических случаях выполнение цитологического исследования влаги передней камеры и биопсии образования является ключевым моментом правильной постановки диагноза [5, 9].

Заключение

Описанный клинический случай наглядно демонстрирует возможность развития саркоидозного поражения радужки на фоне системного поражения и его рецидивирующего течения. При отсутствии экстраокулярного поражения либо показаний к проведению системной терапии ГКС с точки зрения пульмонолога офтальмологу зачастую необходимо назначать системную терапию ГКС для достижения клинического эффекта стабилизации и выздоровления пациента. Представленный обзор литературы отражает актуальность рассматриваемой проблемы в контексте полиэтиологичности процесса.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.П.

Сбор и обработка материала: И.П., М.М., Е.С., Н.В.

Статистическая обработка: И.П., М.М.

Написание текста: И.П., М.М.

Редактирование: И.П., М.М., Е.С., Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.