Применение фемтосекундного лазера для выполнения ключевых этапов факоэмульсификации позволяет проводить хирургическое вмешательство на качественно новом уровне с существенным уменьшением влияния человеческого фактора на результаты операции [1—4].

При факоэмульсификации перезрелой катаракты невозможно осуществить предварительную фрагментацию ядра хрусталика фемтосекундным лазером из-за полного помутнения всех слоев хрусталика и, соответственно, отсутствия требуемой картины при оптической когерентной томографии (ОКТ) [5—7].

Однако у пациентов с перезрелой катарактой оптимальной технологией, позволяющей выполнить передний капсулорексис на современном уровне, является именно фемтолазерная капсулотомия, которая обеспечивает все требования к переднему капсулорексису — непрерывность и полную сохранность его края, правильную круглую форму, точность диаметра до 0,01 мм [8—10]. В то же время при мануальной технике у больных с перезрелой катарактой (особенно с перезрелой набухающей катарактой) капсулорексис круглой формы без надрывов края практически всегда оказывается невозможен вследствие хаотических неконтролируемых разрывов передней капсулы уже после ее первой пункции, что в ряде случаев приводит к распространению разрывов капсулы к экватору хрусталика с угрозой возникновения тяжелых осложнений [9, 11, 12].

Круглый и без надрывов по всей окружности край капсулорексиса после применения фемтосекундного лазера в ходе факоэмульсификации перезрелой катаракты обеспечивает возможность использования современных хирургических приемов и устройств для проведения операции при подвывихе хрусталика и создает оптимальные условия для полностью внутрикапсульной фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ), что повышает функциональные результаты хирургического вмешательства и в значительной степени предупреждает послеоперационные проблемы, связанные с контактом ИОЛ с сосудистой оболочкой глазного яблока в случаях внекапсульной имплантации ИОЛ или частичного выхода оптики из-под края капсулорексиса при его неправильной форме [9, 13].

Цель работы — сравнительный анализ результатов применения гибридной (фемтолазерной) факоэмульсификации при перезрелой катаракте у пациентов с подвывихом хрусталика.

Материал и методы

В исследование было включено 78 больных (78 глаз) с перезрелой катарактой в сочетании с подвывихом хрусталика I—II степени, которым была выполнена факоэмульсификация. Возраст пациентов составлял от 66 до 79 лет. Больных с офтальмологической патологией, пациентов с сахарным диабетом, а также с другими тяжелыми соматическими заболеваниями в данное исследование не включали. Срок наблюдения варьировал от 1 года до 3 лет.

Все больные были разделены на две группы.

В 1-ю группу вошло 45 пациентов (45 глаз) в возрасте от 69 до 79 лет (средний возраст — 75,9±1,3 года), которым была произведена фемтолазерная факоэмульсификация по разработанной нами ранее технологии. В этой группе пациентам выполняли фемтолазерный капсулорексис диаметром 5,0 мм с применением хирургической системы VICTUS (Technolas Perfect Vision, Германия). Предварительная фемтолазерная фрагментация ядра хрусталика у больных с перезрелой катарактой невозможна из-за полного помутнения всех слоев хрусталика. При I степени подвывиха хрусталика имплантировали внутрикапсульное кольцо. При II степени подвывиха хрусталика использовали комбинированную методику фиксации и центрации капсульного мешка с применением одного или двух внутрикапсульных колец и четырех модифицированных крючков-ретракторов [14]. С целью уменьшения нагрузки на связочный аппарат хрусталика при его подвывихе в обеих группах применяли предложенную нами методику внекапсульной фрагментации двух полуядер [14].

Пациентам 2-й группы (33 больных, 33 глаза) выполняли стандартный мануальный капсулорексис капсулы хрусталика диаметром около 5 мм с использованием красителей. Точное выполнение мануального капсулорексиса требуемого диаметра практически всегда было невозможным из-за хаотичных разрывов передней капсулы хрусталика при перезрелой (особенно перезрелой набухающей) катаракте после первой же ее пункции.

При полной сохранности капсульного мешка или ограниченном разрыве задней капсулы с сохранением полноценных лоскутов передней капсулы гидрофобную акриловую ИОЛ имплантировали внутрикапсульно с покрытием оптики краем капсулорексиса: 44 (97,8%) случая в 1-й группе и 7 (21,2%) — во 2-й группе. В одном случае (2,2%) в 1-й группе при подвывихе хрусталика II степени (подгруппа Б) вследствие увеличения разрыва цинновых связок, отрыва капсульного мешка и выпадения стекловидного тела произведена имплантация ирис-кло ИОЛ с ретропупиллярной фиксацией. В 22 (66,7%) случаях во 2-й группе из-за неконтролируемых распространенных к экватору разрывов передней капсулы (в том числе при ограниченных разрывах задней капсулы) выполняли имплантацию ИОЛ на заднюю капсулу с фиксацией опорных элементов под сохранными лоскутами передней капсулы, в цилиарной борозде или использовали смешанную фиксацию ИОЛ (один опорный элемент под сохранным лоскутом передней капсулы, а другой — в цилиарной борозде). При сочетании разрывов задней капсулы с выпадением стекловидного тела, а также значительной децентрации капсульного мешка и выпадении стекловидного тела (подвывих хрусталика II степени, подгруппа Б — 4 (12,1%) случая) проводили имплантацию ирис-кло ИОЛ с ретропупиллярной фиксацией.

Между группами не было существенных различий (p>0,05) по возрасту пациентов и степени выраженности подвывиха хрусталика. Степень подвывиха хрусталика определяли по классификации Н.П. Паштаева [15]. В 1-й группе в 24 случаях (53,3%; подгруппа А) по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) определен подвывих хрусталика I степени, в 21 случае (46,7%; подгруппа Б) — подвывих хрусталика II степени. Во 2-й группе в 19 случаях (57,6%; подгруппа А) по данным УБМ отмечали подвывих хрусталика I степени, а в 16 случаях (42,4%; подгруппа Б) — подвывих хрусталика II степени. УБМ проводили с помощью аппарата OTI HF 35-50 (Ultrasound System (UBM) — OTI, Канада).

У всех пациентов до операции отмечено полное помутнение всех слоев хрусталика, а также дистрофические изменения его передней капсулы. В 16 (35,6%) случаях в 1-й группе больных выявлено набухание хрусталика с уменьшением глубины передней камеры. Во всех случаях набухание хрусталика было подтверждено результатами ультразвукового исследования, которое показало значительное увеличение толщины хрусталика с соответствующим уменьшением глубины передней камеры. В 13 (28,9%) случаях в 1-й группе пациентов в ходе биомикроскопии отмечали разжижение кортикальных масс (молочная катаракта). В 4 (8,9%) случаях в 1-й группе при наличии всех признаков набухания хрусталика диагностировано умеренное повышение внутриглазного давления при отсутствии каких-либо данных о повышении офтальмотонуса в анамнезе.

У больных 2-й группы в 10 (30,3%) случаях отмечена набухающая перезрелая катаракта с соответствующим увеличением толщины хрусталика и уменьшением глубины передней камеры. В 8 (24,2%) случаях выявлено разжижение кортикальных масс (молочная катаракта). В 2 (6,1%) случаях из-за набухания хрусталика отмечено умеренное повышение внутриглазного давления при отсутствии каких-либо данных о повышении офтальмотонуса в анамнезе.

Клиническое обследование всех больных проводили до операции, на 1-й и 3-й день после операции, через 1 мес, 3 мес, 1 год и далее ежегодно.

Тонометрию выполняли с помощью офтальмологического тонометра Icare ic 100 (Финляндия).

Степень выраженности послеоперационной воспалительной реакции оценивали по классификации Федорова—Егоровой.

Пахиметрию роговицы в центре до операции, на 3-й день и через 1 мес после хирургического вмешательства выполняли, используя бесконтактый эндотелиальный микроскоп SP-3000P (TOPCON, Япония), который обеспечивает измерение толщины роговицы с точностью до 0,001 мм. Плотность клеток эндотелия роговицы (количество клеток в 1 мм²) исследовали до операции и через 3 мес после хирургического вмешательства. Такой срок оценки эндотелия определен согласно многочисленным специальным исследованиям стабилизацией плотности по всей площади задней поверхности роговицы через 3 мес после операции. Плотность эндотелия до хирургического вмешательства не имела каких-либо значимых различий в обеих группах больных (p>0,05).

Исследование центральной зоны сетчатки проводили методом ОКТ с помощью прибора Topcon (Япония) через 1 и 3 мес после операции. За отек макулы с клиническими проявлениями принимали снижение остроты зрения более чем на 0,1 с соответствующей ОКТ-картиной увеличения толщины сетчатки в макулярной зоне.

В отдаленном послеоперационном периоде клинически значимой считали децентрацию оптики ИОЛ более чем на 1 мм.

Для статистической обработки результатов исследования использовали стандартные непараметрические и параметрические методы. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Клиническое исследование показало, что применение фемтосекундного лазера для выполнения переднего капсулорексиса при перезрелой катаракте в сочетании с подвывихом хрусталика существенно улучшает результаты хирургического вмешательства. По данным биомикроскопии с широким зрачком и УБМ в 1-й группе пациентов в 44 (97,8%) случаях получена наиболее физиологичная полностью внутрикапсульная фиксация ИОЛ с покрытием периферии оптики линзы по всей окружности краем капсулорексиса. Этому способствовало полноценное использование современных хирургических приемов фиксации и центрации капсульного мешка при подвывихе хрусталика, что обеспечивается круглым и сохранным по всей окружности краем капсулорексиса и минимизацией тракций цинновых связок после фемтолазерного капсулорексиса. Необходимость в имплантации ирис-кло линзы была только в одном случае (2,2%), когда при II степени подвывиха хрусталика (подгруппа Б) имела место значительная децентрация капсульного мешка, связанная с обширным по протяженности отрывом цинновых связок в сочетании с выпадением стекловидного тела, потребовавшая удаления капсульного мешка.

Во 2-й группе полностью внутрикапсульная фиксация ИОЛ с покрытием по всей окружности периферии оптики линзы краем капсулорексиса была получена только в 7 (21,2%) случаях: пяти — в подгруппе А (I степень подвывиха) и двух — в подгруппе Б (II степень подвывиха). Выпадение стекловидного тела в сочетании с выраженной децентрацией капсульного мешка отмечено в 4 (12,1%) случаях (соответственно один в подгруппе А и три — в подгруппе Б). Капсульный мешок был удален, а этим пациентам была имплантирована ирис-кло ИОЛ с ретропупиллярной фиксацией.

Исследование динамики восстановления зрительных функций показало несомненные преимущества применения фемтосекундного лазера. Острота зрения 0,8—1,0 без коррекции на 1-й день после операции в 1-й группе больных отмечена у 26 (57,8%) пациентов, 0,5—0,7 — у 17 (37,8%), 0,3—0,4 — у 2 (4,4%). Острота зрения с максимальной очковой коррекцией 0,8—1,0 получена в 33 (73,3%), 0,5—0,7 — в 10 (22,2%), 0,3—0,4 — в 2 (4,4%) случаях. Причиной остроты зрения 0,3—0,4 в обоих случаях был транзиторный отек роговицы, который исчез через 2—3 дня.

Острота зрения 0,8—1,0 без коррекции на 1-й день после хирургического вмешательства во 2-й группе получена у 11 (33,3%) пациентов, 0,5—0,7 — у 14 (42,4%), 0,3—0,4 — у 8 (24,3%). Острота зрения с максимальной очковой коррекцией 0,8—1,0 получена в 15 (45,5%), 0,5—0,7 — в 11 (33,3%), 0,3—0,4 — в 7 (21,2%) случаях. Причиной остроты зрения 0,3—0,4 являлось наличие транзиторного отека роговицы и послеоперационной воспалительной реакции, которые были купированы через 3—7 дней.

Через 1 мес после операции отмечено уменьшение различий в остроте зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией между группами оперированных пациентов. Острота зрения 0,8—1,0 без коррекции через 1 мес после операции в 1-й группе получена в 29 (64,4%) случаях, 0,5—0,7 — в 16 (35,6%). Острота зрения с максимальной очковой коррекцией 0,8—1,0 получена у 37 (82,2%) пациентов, 0,5—0,7 — у 8 (17,8%). Основной причиной неполного восстановления остроты зрения (0,5—0,7) являлось наличие начальной стадии возрастной макулярной дегенерации. Послеоперационный транзиторный отек макулы в 1-й группе зарегистрирован в одном случае (2,2%), отек был купирован консервативными методами лечения к 6-му месяцу после хирургического вмешательства.

Острота зрения 0,8—1,0 без коррекции через 1 мес после хирургического вмешательства во 2-й группе получена в 18 (54,6%) случаях, 0,5—0,7 — в 14 (39,4%), 0,3—0,4 — в 2 (6,0%). Острота зрения с максимальной очковой коррекцией 0,8—1,0 получена у 25 (75,8%) пациентов, 0,5—0,7 — у 6 (18,2%), 0,3—0,4 — у 2 (6,0%). Причиной остроты зрения 0,3—0,4 в обоих случаях послужило наличие отека макулы, который был купирован консервативными методами лечения к 6-му месяцу после операции с восстановлением остроты зрения с максимальной коррекцией до 0,6—0,7.

Точность расчета оптической силы ИОЛ ±0,5 диоптрии получена в 41 (91,1%) случае в 1-й группе пациентов и в 23 (69,7%) — во 2-й группе. Различия в точности расчета по группам оперированных больных объясняются правильным полностью внутрикапсульным положением ИОЛ в подавляющем большинстве случаев в 1-й группе пациентов.

Умеренный транзиторный отек роговицы в течение первых трех дней отмечен у 2 (4,4%) пациентов в 1-й группе и в 5 (15,2%) случаях во 2-й группе больных.

Транзиторная гипертензия выявлена в 5 (11,1%) случаях в 1-й группе и в 9 (27,3%) — во 2-й группе.

Послеоперационная воспалительная реакция II степени выраженности по классификации Федорова—Егоровой отмечена в 5 (11,1%) случаях в 1-й группе и в 8 (24,2%) — во 2-й группе больных, за исключением ситуации, когда II степень выраженности послеоперационного воспаления отмечалась в подгруппах Б обеих групп больных, т. е. при наличии подвывиха хрусталика II степени.

Пахиметрическое исследование показало существенные различия в увеличении толщины роговицы в центре на 1-й день после операции в двух группах пациентов. До хирургического вмешательства толщина роговицы в центре составляла 0,564±0,027 мм в 1-й группе и 0,561±0,023 мм во 2-й группе (p>0,05). На 1-й день после операции во 2-й группе отмечено существенно большее увеличение толщины роговицы в центре, которая составила в 1-й группе после применения фемтосекундного лазера 0,591±0,033 мм, во 2-й группе — 0,637±0,043 мм (p<0,05). Через 1 мес после операции в обеих группах отмечено восстановление исходной дооперационной толщины роговицы в центре: в 1-й группе — 0,561±0,023 мм, во 2-й — 0,559±0,024 мм (p>0,05).

Плотность клеток эндотелия роговицы до операции была в среднем 2505±57 в 1 мм² в 1-й группе и 2513±63 в 1 мм² во 2-й группе (p>0,05). Через 3 мес после операции выявлены существенные (p<0,05) различия в плотности клеток эндотелия роговицы в группах оперированных больных. В 1-й группе средняя плотность эндотелия роговицы составляла 2233±69 в 1 мм², во 2-й группе — 2076±67 в 1 мм² (p<0,05). Потеря клеток эндотелия достигала 10,9±1,8% в 1-й группе и 17,4±2,9% во 2-й группе.

Эти данные согласуются с большинством современных исследований, в которых отмечены меньшее увеличение толщины роговицы на 1-й день после операции и меньшая потеря клеток эндотелия роговицы при использовании фемтосекундного лазера по сравнению с традиционными методами ультразвуковой факоэмульсификации [16]. Существенно большая потеря эндотелия роговицы во 2-й группе связана с увеличением продолжительности манипуляций в ходе операции вследствие неконтролируемых разрывов передней капсулы в ходе капсулорексиса при перезрелой катаракте, а также связана с выполнением факоэмульсификации без возможности применения современных хирургических приемов фиксации и центрации капсульного мешка в условиях подвывиха хрусталика.

Послеоперационный отек макулы с клиническими проявлениями (снижение остроты зрения более чем на 0,1), подтвержденный данными ОКТ, выявлен в 1-й группе больных (при использовании фемтосекундного лазера) в одном случае (2,2%), во 2-й группе — в 3 (9,1%) случаях. В 1-й группе в 1 случае и в 1 случае во 2-й группе отек макулы отмечен после неосложненного течения операции, еще в двух случаях во 2-й группе отек макулы был выявлен после выпадения стекловидного тела и имплантации ирис-кло ИОЛ с ретропупиллярной фиксацией. Во всех случаях в обеих группах отек макулы был купирован медикаментозной терапией к 6-му месяцу после хирургического вмешательства.

В ходе наблюдения (до трех лет) децентрация оптики ИОЛ более чем на 1 мм выявлена в одном случае (2,2%) в 1-й группе и в 4 (12,1%) случаях во 2-й группе. При этом следует отметить, что в 1-й группе децентрация оптики была отмечена в единственном случае в подгруппе Б при подвывихе хрусталика II степени, в то время как во 2-й группе она определялась и у больных с I степенью подвывиха — 2 (6,1%) случая (подгруппа А), и у пациентов со II степенью — 2 (6,1%) случая (подгруппа Б). Этим больным при снижении зрительных функций произведена либо репозиция ИОЛ с транссклеральной шовной фиксацией, либо реимплантация ИОЛ с ретропупиллярной ирис-кло линзой.

Результаты клинического исследования показали, что использование фемтосекундного лазера позволяет успешно применять современные способы центрации и фиксации капсульного мешка в ходе факоэмульсификации перезрелой катаракты в сочетании с подвывихом хрусталика, что впоследствии обеспечивает центрацию ИОЛ. Это бывает редко выполнимым при мануальных методиках капсулорексиса из-за неконтролируемых разрывов передней капсулы, особенно при набухании хрусталика. Применение фемтосекундного лазера создает оптимальные условия для малотравматичного проведения хирургического вмешательства, способствует предупреждению осложнений и, как следствие этого, улучшает клинико-функциональные показатели оперированного глаза и результаты операции в целом. Возможность полностью внутрикапсульной фиксации ИОЛ в значительной степени обеспечивает повышение точности расчета ИОЛ, профилактику послеоперационного воспаления, ускоряет восстановление зрительных функций, способствует предупреждению децентрации оптики ИОЛ в отдаленном периоде и развитию артифакичного отека макулы благодаря отсутствию контакта ИОЛ с сосудистой оболочкой.

Проведенное исследование показало существенные преимущества применения фемтосекундного лазера для выполнения переднего кругового капсулорексиса у больных с перезрелой катарактой в сочетании с подвывихом хрусталика. Перезрелая катаракта на фоне подвывиха хрусталика может считаться одним из основных медицинских показаний к применению этой методики на современном этапе развития технологий факохирургии.

Заключение

Применение фемтосекундного лазера для выполнения капсулорексиса у пациентов с перезрелой катарактой в сочетании с подвывихом хрусталика позволяет существенно снизить травматичность операции, улучшить результаты хирургического вмешательства и уменьшить число осложнений. Фемтолазерный капсулорексис сокращает сроки восстановления зрительных функций, повышает стабильность положения ИОЛ у пациентов с перезрелой катарактой и подвывихом хрусталика.

Перезрелая катаракта у больных с подвывихом хрусталика является одним из основных медицинских показаний к применению фемтолазерного капсулорексиса.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.Ю.

Сбор и обработка материала: С.Ю., А.В., Л.А., К.А.

Написание текста: А.В., Н.Ф.

Редактирование: Ю.Ю., Н.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.