Детская катаракта является важной причиной нарушения зрения. В глазах, перенесших операцию по удалению катаракты, могут развиться амблиопия, вторичная катаракта, глаукома, аметропия, анизометропия, косоглазие и отслоение сетчатки. Хирургия врожденной катаракты (ВК) развивалась на протяжении многих лет и стала более безопасной и предсказуемой [1, 2]. Рандомизированные клинические исследования послеоперационных осложнений показали высокую эффективность визуальной реабилитации детей при артифакии, чем при афакии. Ряд авторов пришли к выводу о том, что наиболее приемлема имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) у детей раннего возраста [3, 4]. Прогресс в технологии лечения ВК привел к возникновению новых вопросов, касающихся рефрактогенеза у детей при артифакии [5—8], среди которых наиболее значимыми являются состояние и динамика преломляющей силы оптических систем, расчет целевой рефракции при продолжающемся росте глаз в период формирования зрительного анализатора [9]. По данным некоторых исследований [10, 11], скорость роста осевой длины глаз у детей с артифакией более высокая в односторонних случаях по сравнению с двусторонними и варьирует у детей чаще, чем у взрослых. Исследования многих авторов и наши собственные результаты свидетельствуют о превалировании сильной рефракции при артифакии у детей, т.е. миопизации. Возможно, рост распространенности близорукости у детей за последние десятилетия также играет важную роль в развитии рефракционной аномалии после экстракции ВК и имплантации ИОЛ [12—14]. Аномальные рефракционные изменения могут быть проявлением неадекватно подобранной ИОЛ, что связано с расчетом ее оптической силы по единой формуле всем детям — как с риском аномального рефрактогенеза, так и без него. При этом высокая частота незапланированной рефракции, возможно, связана как с предрасположенностью к аномальному рефрактогенезу, с одной стороны, так и с наличием обскурационной или рефракционной амблиопии, — с другой [14]. Увеличение частоты миопического сдвига рефракции в псевдофакичных глазах, по сравнению с факичными, может быть показанием к тщательному обследованию детей на предмет замены искусственного хрусталика [15]. Ряд авторов предполагают, что у детей с удлиненной осью глаза основным фактором, влияющим на рефракционную ошибку после экстракции ВК и имплантации ИОЛ, являются величина переднезадней оси (ПЗО) глазного яблока и преломляющая сила роговицы [16, 17].
На основании проведенного анализа данных литературы остается актуальным определение факторов риска (ФР) и возможный прогноз усиления рефракции у детей при артифакии, что поможет внести коррективы в ведение пациентов и тем самым достичь целевой рефракции.
Цель исследования — определение ФР для прогноза развития миопической рефракции (псевдофакическая близорукость) у детей после экстракции ВК и имплантации ИОЛ.
Материал и методы
В глазном отделении клиники Ташкентского педиатрического медицинского института проведен анализ показателей рефракции после экстракапсулярной экстракции ВК с имплантацией мягких ИОЛ у 69 детей в возрасте от 1 года до 12 лет (110 глаз). Из них с двусторонней ВК (ДВК) был 41 пациент (82 глаза), с односторонней ВК (ОВК) — 28 детей (28 глаз). На момент имплантации ИОЛ пациенты разделены по возрасту на три группы: 1-я группа — от 1 года до 4 лет (26 детей, 42 глаза); 2-я группа — от 4 до 8 лет (25 детей, 40 глаз); 3-я группа — от 8 до 12 лет (18 детей, 28 глаз). Отдаленные результаты показателей рефракции изучали через 36 мес после операции. У всех пациентов были собраны данные анамнеза, результаты офтальмологических, клинико-лабораторных исследований. Расчет силы ИОЛ проводили по формуле SRK II с учетом возрастной гипокоррекции по R. Trivedi и M. Wilson [18].
Результаты и обсуждение
Преломляющая сила ИОЛ варьировала в 1-й группе от +17,5 до +32,5 дптр, во 2-й группе — от +16,0 до +28,0 дптр, в 3-й группе — от +15,0 до +23,0 дптр. Величина возрастной гипокоррекции составляла от +1,0 до +8,0 дптр. Кератометрические показатели находились в диапазоне от 39,94 до 46,75 дптр, величина ПЗО глазного яблока — от 18,34 до 24,25 мм, при этом размах биометрических параметров не во всех случаях соответствовал возрастной норме. Необходимо отметить, что при расчете оптической силы ИОЛ по формуле SRK II учитывались показатели ПЗО глазного яблока и его отклонения в сторону как удлинения, так и укорочения. Острота зрения до хирургического лечения находилась в диапазоне от правильного светоощущения до 0,01; при артифакии она составляла в среднем 0,01—0,2. При очковой докоррекции показатели визиометрии достигали 0,5—0,6. Анализ показателей рефракции позволил выявить у части детей отклонение от целевой рефракции во всех возрастных группах (табл. 1).
Таблица 1. Показатели рефракции у обследуемых детей при артифакии, n (%)
| Рефракция | Возрастная группа | ||
| 1-я | 2-я | 3-я | |
| Миопия | 20 (47,6) | 19 (47,5) | 8 (28,5) |
| Гиперметропия, превышающая возрастную норму | 8 (19,1) | 7 (17,5) | 4 (14,3) |
| Эмметропия | 8 (19,1) | 9 (22,5) | 16 (57,2) |
| Возрастная гиперметропия | 6 (14,2) | 5 (12,5) | — |
| Всего | 42 (100) | 40 (100) | 28 (100) |
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: n — количество глаз.
У 47,6% детей 1-й группы выявлена миопия слабой, средней и высокой степеней — от (–)0,5 до (–)6,5 дптр. В 19,1% случаев отмечена эмметропия, не соответствующая возрасту данной группы, что указывает на усиление рефракции. У 14,2% была достигнута целевая рефракция, у 19,1% — гиперметропия, превышающая возрастную норму.
Во 2-й группе в 47,5%, в 3-й группе — в 28,5% случаев отмечена миопия слабой, средней и высокой степеней от (–)1,0 до (–)6,25 дптр. Доля случаев гиперметропии, превышающей возрастную норму, во 2-й группе составила 17,5%, а в 3-й — 14,3%. Была отмечена тенденция к увеличению числа глаз с эмметропической рефракцией от 22,5% (2-я группа) до 57,2% (3-я группа) за счет уменьшения числа глаз с возрастной гиперметропией.
Из 69 человек (110 глаз) у 44 (64%) детей (74 глаза; 67%) выявлен аномальный рефрактогенез: миопия и несоразмерная эмметропия — у 34 детей (55 глаз), гиперметропия, превышающая возрастную, — у 10 пациентов (19 глаз). Из общего числа детей доля миопии и несоразмерной возрасту эмметропии составила 49% (50% глаз), при этом пациентов с ДВК было 51,2%, с ОВК — 46,4%.
Для решения поставленной цели пациенты были разделены на основную и контрольную группы. В основную (34 ребенка, 55 глаз) вошли дети с выявленной сильной миопической и несоразмерной возрасту эмметропической рефракцией (табл. 2). В контрольную группу (25 детей, 36 глаз) вошли пациенты с целевой рефракцией (табл. 3).
Таблица 2. Показатели рефракции у детей основной группы в возрастном аспекте, n (%)
| Рефракция | Возрастная группа | |||
| 1-я | 2-я | 3-я | Всего, n | |
| Миопия, дптр: | ||||
| ≥(–)3,25 | 9 (16,3) | 11 (20) | 6 (10,9) | 26 |
| ≥(–)3,25 | 8 (14,5) | 5 (9) | 2 (3,6) | 15 |
| ≥(–)6,25 | 3 (5,4) | 3 (5,4) | — | 6 |
| Эмметропия, не соответствующая возрасту | 8 (14,5) | — | — | 8 |
Таблица 3. Показатели рефракции у детей контрольной группы в возрастном аспекте, n
| Рефракция | Возрастная группа | |||
| 1-я | 2-я | 3-я | Всего | |
| Эмметропия | — | 9 | 16 | 25 |
| Возрастная гиперметропия | 6 | 5 | — | 11 |
Десять детей (19 глаз) с выявленной гиперметропической рефракцией в аналитические группы не включены, так как их изучение является предметом наших будущих исследований.
Для выявления факторов, указывающих на возможную предрасположенность или причины развития близорукости при артифакии, нами был проведен анализ данных анамнеза, результатов офтальмологических, эхобиометрических, клинико-лабораторных исследований в основной и контрольной группах. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием анализа четырехпольных таблиц сопряженности (сравнение процентных долей в основной и контрольной группах), проведена оценка значимости различий исходов в зависимости от воздействия возможных ФР развития псевдофакической миопии (табл. 4). Для получения более достоверных данных были построены регрессионная логистическая модель и ROC-кривая (см. рисунок). Нами были получены следующие данные: семь признаков (№1, 2, 3, 4, 6, 7, 11) оказались значимыми.
Таблица 4. Возможные ФР развития псевдофакической миопии у детей
| Признак | 1-я группа, n=34, n (%) | 2-я группа, n=25, n (%) | Критерий Фишера (p) | Критерий χ2 | Сила связи между ФР и исходом4 |
| 1. Показатели ПЗО глазного яблока на момент имплантации ИОЛ выше возрастной среднестатистической нормы более чем на 0,2 мм1 | 26 (76,4) | 5 (20) | <0,05 | 18,425 | Относительно сильная связь |
| 2. Ребенок от первой беременности | 24 (70,5) | 7 (28) | <0,05 | 10,479 | То же |
| 3. AL/CR ≥3,02 | 22 (64,7) | 2 (8) | <0,05 | 19,198 | » » |
| 4. Миопия парного глаза | 18 (52,9) | 1 (4) | <0,05 | 15,805 | » » |
| 5. Возраст ребенка на момент имплантации ИОЛ от 1 года до 4 лет | 17 (50) | 4 (16) | <0,05 | 7,265 | » » |
| 6. Косоглазие более 4 призматических диоптрий (пр. дптр) | 17 (50) | 6 (24) | >0,05 | 4,094 | Связь средняя |
| 7. Наследственная отягощенность по развитию миопии | 15 (44,1) | 4 (16) | <0,05 | 5,217 | Относительно сильная связь |
| 8. Масса ребенка при рождении ниже 3200 г | 12 (35,3) | 1 (4) | <0,05 | 8,213 | То же |
| 9. Родственный брак у родителей ребенка | 10 (29,4) | 2 (8) | >0,05 | 4,077 | Связь средняя |
| 10. Пребывание ребенка на свежем воздухе менее 1 ч в день | 10 (29,4) | 2 (8) | >0,05 | 4,077 | » » |
| 11. Напряжение ФКГ: давление ≤180 мм рт. ст. на момент имплантации ИОЛ3 | 9 (26,4) | 3 (12) | >0,05 | 1,862 | Слабая связь |
| 12. Значительные зрительные нагрузки у ребенка вблизи (более 3 ч в день) | 8 (23,5) | 4 (16) | >0,05 | 0,504 | Несущественная связь |
| 13. Уровень кальция в крови ниже 1,8 ммоль/л | 7 (20,5) | 2 (8) | >0,05 | 1,766 | Слабая связь |
Примечания. 1Среднестатистическая возрастная норма ПЗО глазного яблока [19]; 2соотношение аксиальной длины глазного яблока и радиуса кривизны роговицы; 3напряжение фиброзной капсулы глаза (ФКГ) определялось по формуле Лапласа [20]; 4по коэффициенту сопряженности Пирсона.
ROC-кривая ФР развития псевдофакической миопии у детей.
1 — показатели ПЗО глазного яблока; 2 — ребенок от первой беременности; 3 — AL/CR ≥3,0; 4 —миопия парного глаза; 5 — возраст ребенка; 6 — косоглазие; 7 — наследственная отягощенность; 8 — масса ребенка; 9 — родственный брак; 10 — пребывание ребенка на свежем воздухе; 11 — напряжение ФКГ; 12 — значительные зрительные нагрузки; 13 — уровень кальция.
ROC-анализ продемонстрировал, что такие ФР, как показатели ПЗО глазного яблока на момент имплантации ИОЛ выше возрастной нормы более чем на 0,2 мм; ребенок от первой беременности; соотношение AL/CR ≥3,0; миопия парного глаза; косоглазие более 4 пр. дптр; наследственная отягощенность; напряжение ФКГ: давление ≤180 мм рт.ст. на момент имплантации ИОЛ, повышают риск развития псевдофакической миопии. Проведенный статистический анализ подтвердил значимость перечисленных семи признаков в развитии псевдофакической миопии.
Полученные результаты сравнивались с материалами научной литературы, в которых освещались предикторы миопии у детей с нативным хрусталиком. Признаки, перечисленные в табл. 4 под номерами 3, 6, 7, 10 и 12, встречаются в литературе как предикторы миопии [21—24], а признак №13 представлен как ФР развития и прогрессирования близорукости [25].
Наши исследования показывают следующее: несмотря на то что в формуле SRK II учитывались отклонения параметров ПЗО глаза от возрастной нормы, а также проводилась гипокоррекция рефракции соответственно возрасту ребенка, был получен высокий процент усиления рефракции: доля миопии и несоразмерной возрасту эмметропии составила 50%.
Заключение
Достоверными ФР развития псевдофакической миопии у детей могут быть показатели ПЗО глазного яблока на момент имплантации ИОЛ выше возрастной нормы более чем на 0,2 мм; ребенок от первой беременности; соотношение AL/CR ≥3,0; миопия парного глаза; косоглазие более 4 пр. дптр; наследственная отягощенность; напряжение ФКГ: давление ≤180 мм рт.ст. на момент имплантации ИОЛ.
Представленные достоверные ФР, а также сочетание менее значимых признаков (пребывание ребенка на свежем воздухе меньше 1 ч в день, родственный брак родителей пациента, зрительные нагрузки вблизи более 3 ч в день, уровень кальция в крови <1,8 м/моль) могут быть использованы при прогнозе развития псевдофакической миопии у детей, что поможет внести коррективы в тактику ведения пациентов для достижения целевой рефракции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Л.Х.
Сбор и обработка материала: Д.Н., Л.Х.
Статистическая обработка: Д.Н.
Написание текста: Д.Н.
Редактирование: Д.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.