Термин «рефракционная хирургия» является собирательным, он объединяет различные операции, направленные на изменение оптических показателей преломляющих сред глаза и, как следствие, клинической рефракции. Кераторефракционные вмешательства предполагают изменение рефракции основной преломляющей среды глаза — роговицы. Первые сообщения о возможности ослабления клинической рефракции с целью коррекции миопии слабой и средней степени за счет нанесения на роговицу неперфорирующих надрезов со стороны передней и задней поверхности связаны с исследованиями японского офтальмолога T. Sato, проведенными в середине прошлого столетия. Приоритет разработки технологии операции, заключающейся в нанесении надрезов только на переднюю поверхность роговицы, принадлежит выдающемуся отечественному офтальмологу С.Н. Федорову. Именно им для обозначения операции для коррекции миопии был предложен термин «радиальная кератотомия» (РК). Общепризнанно, что внедрением в широкую клиническую практику рефракционная хирургия «обязана» именно РК. В настоящее время РК не используют, при этом, даже по неполным статистическим данным, общее число пациентов, перенесших эту операцию, превышает несколько миллионов. С учетом временного диапазона широкого клинического применения РК (конец прошлого столетия) возраст указанного контингента в настоящее время колеблется в диапазоне 50—60 лет.

Как известно, «нормальная» роговица имеет форму, условно сравнимую с параболоидом вращения: радиус кривизны передней поверхности плавно увеличивается в направлении от центра к периферии, а рефракция, наоборот, уменьшается. После нанесения на переднюю поверхность роговицы радиальных надрезов происходит уплощение (увеличение радиуса кривизны) роговицы в центральной интактной зоне и «укручение» (уменьшение радиуса кривизны) в ее парацентральных и периферических участках, что в совокупности обеспечивает уменьшение клинической рефракции. В результате существенно нарушается регулярность передней поверхности роговицы, в частности, «плавность» изменения рефракции при переходе от одного главного меридиана к другому, а также в пределах каждого из меридианов. Изменения формы роговицы после РК наглядно иллюстрируют результаты современного кератотопографического исследования (рис. 1).

Рис. 1. 3D-модель элевации передней поверхности роговицы после РК по данным кератотопографического исследования (а).

Для сравнения представлены результаты аналогичного исследования при регулярном прямом астигматизме (б). Объяснения в тексте.

Исходя из механизма изменения кривизны роговицы, РК применяли для коррекции сферической миопии и миопического астигматизма. Рефракционный эффект операции был вариабельным, недостаточно предсказуемым, в большей степени зависимым от глубины просечения роговицы, длины надрезов и в меньшей — от их количества. Для достижения максимального рефракционного эффекта, как правило, использовали 4—8 надрезов до уровня десцеметовой мембраны при диаметре центральной свободной зоны, равном 3,0 мм. После операции часто отмечали расхождение данных объективного (стандартная кератометрия) и «субъективного» (визометрия с коррекцией) определения рефракции: ослабление рефракции было более выраженным по результатам субъективного метода. Максимальный рефракционный эффект имелся при так называемом I типе заживления надрезов («нежные», слабо визуализируемые биомикроскопически рубцы), более грубое заживление (II—III типа) сопровождалось регрессом эффекта операции.

В механизме изменения формы роговицы после РК можно выделить три основные составляющие: непосредственно надрезы, силы внутриглазного давления (ВГД) и исходную устойчивость роговицы к воздействию, изменяющему ее форму (т.е. жесткость). В отличие от современных лазерных кераторефракционных вмешательств, РК не предполагала уменьшения толщины роговицы, а изменение формы последней (уплощение) в наиболее важной в функциональном отношении центральной зоне происходило «опосредованно» в результате «укручения» парацентральных и периферических участков. Подобный механизм изменения кривизны существенно осложнял возможности точного прогнозирования эффекта операции, который, как стало понятно на сегодняшний день в результате анализа отдаленных последствий операции, во многом зависел от исходной жесткости роговицы. В клинической практике достаточно часто наблюдались случаи существенных различий конечного рефракционного эффекта РК при применении идентичной технологии операции. В подтверждение можно привести полученные в последние годы на основе двунаправленной пневмоапланации роговицы данные об индивидуальной вариабельности различных биомеханических показателей (табл. 1).

Таблица 1. Индивидуальные колебания и возрастные изменения биомеханических показателей роговицы

Негативные («нежелательные») проявления РК можно условно разделить на три группы:

1) непосредственно интра- и послеоперационные осложнения;

2) так называемые побочные симптомы (снижение качества рефракционного эффекта);

3) отдаленные последствия (присоединение различных патологических процессов, влияние изменений роговицы на результаты диагностических тестов и методов лечения).

В табл. 2 приведены данные одного из исследований, касающиеся анализа потенциальных осложнений и побочных симптомов РК на материале 1070 операций [1]. В комментариях нуждаются два специфичных для РК побочных симптома. Причина флуктуации остроты зрения заключалась в суточных колебаниях формы роговицы в центральной зоне с тенденцией к усилению уплощения (и, как следствие, к ослаблению клинической рефракции) в утренние часы. Повышенная чувствительность к ослеплению в условиях пониженной освещенности была связана с явлениями дифракции света, т. е. «отклонением световых волн от прямолинейного направления при прохождении мимо края препятствия». В данном случае в роли «препятствия» выступали центральные участки надрезов на фоне расширенного в скотопических условиях зрачка.

Таблица 2. Частота осложнений и побочных симптомов РК

В современной клинической практике приходится сталкиваться с ситуациями, которые, на наш взгляд, следует объединять термином «отдаленные последствия РК», в частности:

— повышенной «чувствительностью» роговицы к контузионным травмам;

— рефракционными ошибками при расчете оптической силы интраокулярных линз (ИОЛ);

— влиянием изменений роговицы на показатели тонометрии;

— прогрессирующей гиперметропией (англ. progressive hyperopia) — сдвигом рефракции в сторону гиперметропии в отдаленные сроки после операции.

Согласно многочисленным клиническим наблюдениям, после РК существенно увеличивается риск осложнений в результате контузии (т.е. тупой травмы) глаза. При этом помимо таких характерных для подобных повреждений осложнений, как гематома век, гифема, гемофтальм, отслойка сетчатки, возможно расхождение краев кератотомических надрезов с выпадением радужки, стекловидного тела и люксацией хрусталика. Основная причина — особенности заживления (а точнее, его отсутствие в привычном понимании этого процесса) в зоне нанесения надрезов. Так, при клинико-гистопатологическом исследовании энуклеированных глаз с контузионным разрывом роговицы после РК авторами был сделан подтвержденный морфологически вывод о том, что заживление роговицы после РК следует рассматривать не как замедленный, годами длившийся процесс, а как незавершенный процесс рубцевания, связанный с ингибицией кератобластической активности [2]. Эти морфологические данные в настоящее время подтверждены результатами оптической когерентной томографии переднего сегмента глаза (рис. 2). Кроме того, снижение устойчивости роговицы к травматическим повреждениям было выявлено и при проведении экспериментальных биомеханических исследований [3]. Алгоритм теста заключался в механическом воздействии с помощью пуансона испытательной машины Instron-1122 на изолированные образцы роговицы кролика. В интактных образцах площадь разрыва практически соответствовала зоне давления на роговицу пуансоном, а в опытных (после РК) — она во всех случаях была связана с надрезами, а среднее значение разрушающего напряжения в интактных образцах оказалось выше, чем в опытных, на 25,9%.

Рис. 2. Результаты оптической когерентной томографии роговицы (20 лет после проведения РК).

Стрелкой обозначена зона надреза: низкая оптическая плотность окружающей ткани и наличие диастаза свидетельствуют об отсутствии типичного — проявляющегося рубцеванием — заживления роговицы.

Объективное уменьшение частоты осложненных контузий глаза после РК в настоящее время, с одной стороны, связано с практически полным «вытеснением» этой операции из клинической практики лазерными методиками, а с другой — с возрастным снижением социальной активности ранее прооперированных пациентов. Тем не менее следует иметь в виду возможность расхождения краев надрезов в процессе микроинвазивной факохирургии вследствие увеличения давления в передней камере в силу различных факторов (рис. 3).

Рис. 3. Шовная герметизация надреза после РК в процессе микроинвазивной ультразвуковой факоэмульсификации.

Стрелкой обозначен погружной шов, двумя стрелками — зона тоннельного разреза.

Первые попытки использования стандартных подходов к расчету оптической силы ИОЛ после РК, как правило, приводили к серьезным погрешностям: величина рефракционной ошибки могла достигать 6,0 дптр со сдвигом в сторону гиперметропии, т.е. присутствовала «недооценка» оптической силы ИОЛ. С помощью даже теоретического анализа указанного расхождения расчетной и послеоперационной рефракции можно было сделать вывод о том, что основной причиной являлось некорректное определение рефракции роговицы — показателя, который наряду с величиной переднезадней оси присутствует в формулах для расчета оптической силы ИОЛ. При этом ошибки в расчете оптической силы ИОЛ после РК в силу общности происхождения могли быть объединены в одну группу с отмеченным выше известным фактом расхождения рефракционного эффекта этой операции, определяемого с помощью субъективного способа и обычной кератометрии. Основная причина заключалась в значительных послеоперационных изменениях топографии роговицы в центральной зоне и, как следствие, невозможности с помощью стандартной кератометрии достоверного измерения рефракции (с тенденцией к «переоценке») в точке, имеющей определяющее функциональное значение в преломлении лучей света. Если в условно нормальной роговице рефракция в центральных и парацентральных участках практически не различалась (рис. 4, а), то после РК эта закономерность нарушалась в силу существенно выраженной иррегулярности формы роговицы в этой зоне (рис. 4, б). Следует отметить, что стандартная кератометрия, основанная на принципе Жаваля (проецировании тест-марки, форма и размеры которой зависят от кривизны зеркального объекта), позволяет оценивать рефракцию только в парацентральных участках роговицы. В результате анализа различных методов внесения поправок в кератометрические данные после РК наиболее эффективным в плане снижения погрешностей при расчете оптической силы ИОЛ признан метод оценки рефракции так называемой центральной точки. Принцип метода заключается в выборе показателя рефракции с наименьшей преломляющей силой в центральной точке роговицы по данным топографической кератометрии.

Рис. 4. Топографическая карта рефракции роговицы в норме (а) и после РК (б).

Объяснения в тексте.

Несмотря на значительный прогресс методов морфофункциональной оценки состояния сетчатки и зрительного нерва, достоверное определение уровня ВГД до сих пор остается основой алгоритма диагностики и мониторинга глаукомы. В широкой клинической практике наибольшее распространение получили различные методы апланационной тонометрии (по Маклакову и Гольдману, пневмотонометрия), предполагающие выраженное в той или иной степени воздействие на роговицу. Процесс апланации сопровождается формированием так называемого сегмента сплющивания роговицы, размеры которого в первую очередь зависят от уровня ВГД, но, согласно теоретическим основам тонометрии, могут также варьировать в зависимости от жесткости и формы роговицы (рис. 5).

Рис. 5. Схема, иллюстрирующая зависимость размера сегмента сплющивания от формы и жесткости роговицы при тонометрии по Маклакову.

а — исходное состояние; б — результат апланации: увеличение размеров сегмента сплющивания (обозначен красным цветом) при идентичном уровне ВГД обусловлено уплощением роговицы и снижением ее жесткости.

Двунаправленная пневмоапланация роговицы — современный метод прижизненной оценки биомеханических показателей фиброзной оболочки.Следует отметить, что вследствие нарушения природной регулярности различных показателей роговицы после РК трактовка результатов двунаправленной пневмоапланации с целью оценки ее биомеханических свойств представляет определенные трудности. Тем не менее после РК выявлено снижение жесткости роговицы: среднее уменьшение корнеального гистерезиса и фактора резистентности по сравнению с контрольной группой составило 0,7 и 1,2 мм рт.ст. соответственно [4]. При сравнительном анализе информативности различных методов оценки ВГД после РК (измерения по Маклакову и Гольдману, динамической контурной и точечной контактной тонометрии, включая прямое манометрическое измерение в передней камере глаза) показано преимущество неапланационного метода — точечной контактной тонометрии на средней периферии роговицы. Методика позволяет измерять ВГД без деформации роговицы за счет минимальной площади воздействия; легкий (26,5 мг) наконечник воздействует на роговицу с малой скоростью (0,25—0,30 м/с). Показано, что после РК при тонометрии в зоне с максимальным механическим напряжением (на средней периферии роговицы) результаты в меньшей степени зависят от биомеханических свойств роговицы. При невозможности использования этого метода тонометрии акцент в алгоритме диагностики и мониторинга глаукомы после РК следует переносить на динамическую оценку морфофункциональных показателей сетчатки и зрительного нерва.

Феномен так называемой прогрессирующей гиперметропии после РК, отмеченный в клинической практике сравнительно недавно, заключается в постепенном ослаблении рефракции (т.е. в сдвиге в сторону гиперметропии) спустя довольно продолжительный период времени после операции, в течение которого рефракция оставалась стабильной. Главная особенность прогрессирующей гиперметропии после РК — ее позднее проявление: согласно клиническим наблюдениям, это возрастной период 50—60 лет.

Возникает естественный вопрос: что же может быть причиной ослабления рефракции в отдаленном периоде после РК? Исходя из основ компонентного анализа клинической рефракции, гипотетически можно выделить следующие потенциальные изменения анатомо-оптических элементов глаза (с комментариями о реальной возможности проявления этих изменений в данной клинической ситуации):

1) истинное уменьшение переднезадней оси глаза. Возможно только на фоне серьезных патологических изменений интраокулярных структур (так называемая субатрофия глазного яблока);

2) уменьшение оптической силы хрусталика. Согласно клиническим наблюдениям, возможно только усиление этого показателя со сдвигом рефракции в сторону миопии в процессе катарактогенеза;

3) изменение положения хрусталика (сдвиг кзади). Возможно при существенных нарушениях топографических взаимоотношений иридохрусталиковой диафрагмы и стекловидного тела, что, как правило, сопровождается помутнениями хрусталика;

4) проявление скрытой гиперметропии. Возможно при наличии ранее компенсированной напряжением аккомодации гиперметропии, например, сформированной непосредственно после РК (так называемый гиперэффект операции);

5) дальнейшее уменьшение рефракции в центральной зоне роговицы (т.е. усиление эффекта РК). Возможно при лабильности составляющих механизма операции различного генеза.

С учетом клинических наблюдений за пациентами с прогрессирующей гиперметропией после РК, в частности, с отсутствием сопутствующих структурных изменений, в качестве потенциальных причин нарушений рефракции в отдаленные сроки после операции целесообразно рассматривать две: проявление скрытой гиперметропии в результате гиперэффекта операции и уменьшение рефракции роговицы в центральной зоне.

Гиперэффект РК, т.е. отклонение конечного результата операции от запланированного в сторону усиления, при исходной миопии слабой и, реже, средней степени мог сопровождаться формированием послеоперационной гиперметропии. При рассмотрении гиперэффекта РК в качестве основной причины прогрессирующей гиперметропии следует признать возможным наличие в течение достаточно долгого возрастного периода скрытой (т.е. компенсированной напряжением аккомодации) гиперметропии. Однако ряд известных фактов и наблюдений, в частности, «слабость» аккомодации при миопии, проявление прогрессирующей гиперметропии в поздние сроки, хронологически не совпадающие с началом возрастного ослабления запасов аккомодации, частое сочетание прогрессирующей гиперметропии с астигматизмом не позволяют рассматривать скрытую гиперметропию в качестве основной причины изменений рефракции в отдаленные сроки после РК. Собственные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что сформировавшаяся в ряде случаев непосредственно после РК гиперметропия носила явный характер и требовала коррекции для близи [1].

Как уже указывалось выше, основными факторами, определяющими степень уменьшения рефракции в механизме РК, являются непосредственно надрезы, исходная жесткость роговицы и уровень ВГД. Из этих факторов потенциально изменчивыми могут быть только два последних, при этом именно баланс между величиной ВГД и жесткостью роговицы обеспечивает уровень уплощения роговицы. Ранее в экспериментальных исследованиях был отмечен факт усиления уплощения роговицы в центральной зоне после РК при повышении уровня ВГД [1]. Кроме этого, физиологические суточные колебания ВГД, особенно повышение офтальмотонуса в утренние часы, рассматривали как одну из основных причин отмеченной выше флуктуации остроты зрения после РК. Вопрос же влияния на изменения формы роговицы ее биомеханических показателей оставался малоизученным.

В сравнительном исследовании для анализа причин формирования прогрессирующей гиперметропии были сформированы две группы пациентов [4]. В основную группу были включены 35 глаз с признаками гиперметропического сдвига в отдаленном периоде после РК [сфероэквивалент (+) 3,5 дптр, среднее количество надрезов — 10], а в группу сравнения — 29 глаз без признаков изменения рефракции (среднее количество надрезов — 12). Во всех случаях наблюдалось заживление надрезов I типа. Все пациенты были направлены на обследование в связи с тенденцией к повышению ВГД. При гиперметропическом сдвиге на фоне тенденции к повышению уровня ВГД по данным двунаправленной пневмоапланации отмечено снижение фактора резистентности роговицы и роговичного гистерезиса на 2,4 и 1,6 мм рт.ст. соответственно и уменьшение толщины роговицы в центральной зоне на 56 мкм по отношению к аналогичным данным, полученным в группе сравнения. Проявление прогрессирующей гиперметропии в отдаленном после РК периоде только у части пациентов даже на фоне повышенного ВГД можно объяснить тем, что уже сниженная жесткость (вследствие определенного сочетания исходных показателей и послеоперационного снижения) усугубляется возрастным уменьшением этого показателя. Согласно имеющимся данным, показатели, характеризующие жесткость роговицы, подвержены существенному возрастному снижению (см. табл. 1). Зависимость уплощения роговицы от офтальмотонуса в этих случаях может быть проиллюстрирована данными о медикаментозном снижении уровня ВГД (рис. 6). Снижение ВГД с 26,8 до 17,6 мм рт.ст. приводило к усилению рефракции роговицы в центральной зоне (т.е. уменьшению степени уплощения) с 37,5 до 39,7 дптр.

Рис. 6. Рефракция роговицы по данным топографического исследования до (а) и после (б) медикаментозного снижения ВГД при прогрессирующей гиперметропии.

Объяснения в тексте.

Следует отметить, что характерные для глаукомы изменения морфофункциональных показателей сетчатки и зрительного нерва были менее выражены в основной группе, т.е. на фоне гиперметропического сдвига. Возможно, это связано с тем, что после РК при определенном уровне снижения биомеханических свойств роговицы наименее устойчивой структурой фиброзной оболочки по отношению к ВГД становится не решетчатая пластинка, а именно роговица. Клиническим же проявлением таких изменений может быть усиление эффекта РК, т.е. сдвиг рефракции в сторону гиперметропии.

Таким образом, в механизме прогрессирующей гиперметропии после РК можно выделить три группы факторов: исходные (индивидуально сниженная жесткость роговицы), предрасполагающие (надрезы роговицы, заживление надрезов I типа) и определяющие (возрастное уменьшение жесткости, повышение ВГД).

Вопрос выбора метода коррекции прогрессирующей гиперметропии непосредственным образом связан с клиническими особенностями этого вида индуцированных рефракционных нарушений, главными из которых являются формирование на фоне пресбиопии, потенциально нестабильный характер с тенденцией к увеличению, частое сочетание с астигматизмом, иррегулярный характер рефракции роговицы и, часто, наличие анизометропического компонента. Исходя из этого, теоретически можно сформулировать основные требования к методу коррекции прогрессирующей гиперметропии. С точки зрения нестабильности рефракции важными являются возможность изменения силы коррекции, с одной стороны, и отсутствие негативного влияния на жесткость роговицы, — с другой. Кроме этого, метод должен обеспечивать возможность коррекции астигматизма (в том числе иррегулярного) и пресбиопии, а при выраженной анизометропии — минимально влиять на величину ретинального изображения. Нельзя не учитывать и фактор соответствия решения пациента в выборе метода коррекции рекомендациям врача (так называемая приверженность терапии — от англ. adherence to therapy), поскольку большинство пациентов в свое время отказались от нехирургических методов коррекции миопии.

На сегодняшний день к методам выбора оптической коррекции прогрессирующей гиперметропии можно отнести очковые и контактные линзы, роговичные и интраокулярные хирургические вмешательства. Результаты применения локального роговичного кросслинкинга позволяют рассматривать эту процедуру только как метод воздействия на динамический фактор прогрессирующей гиперметропии. Минимальное сопутствующее уменьшение гиперметропии не позволяет рекомендовать этот метод для коррекции рефракционных нарушений.

Очковые линзы остаются наиболее доступным средством оптической коррекции прогрессирующей гиперметропии. К их основным преимуществам следует отнести возможность изменения силы коррекции и эффекта мультифокальности (например, с помощью линз прогрессивного дизайна). Однако недостаточный корригирующий эффект в отношении астигматизма с иррегулярным компонентом, ограничения при наличии анизометропии в совокупности с упомянутым выше отсутствием приверженности пациентов данному виду коррекции достаточно часто лимитируют практическое применение очковых линз.

С точки зрения функциональных результатов контактные линзы являются оптимальным средством оптической коррекции прогрессирующей гиперметропии, главным образом, за счет полноценной коррекции иррегулярного астигматизма. Возможности контактной коррекции на сегодняшний день существенно расширяют склеральные газопроницаемые жесткие контактные линзы, основными преимуществами которых являются минимальное влияние на трофику роговицы (как за счет высокой кислородопроницаемости материала, так и вследствие наличия слезного зазора между линзой и роговицей), высокий рефракционный индекс и стабильное положение относительно центральной зоны роговицы. К факторам, ограничивающим применение склеральных линз при прогрессирующей гиперметропии, следует отнести необходимость индивидуального изготовления линз и, в ряде случаев, недостаточную приверженность пациентов этому виду коррекции.

Негативное влияние лазерных вмешательств на биомеханические свойства роговицы вследствие уменьшения толщины и ограничения в плане усиления рефракции роговицы в центральной зоне практически исключают возможность применения этого высокотехнологичного метода коррекции рефракционных нарушений при прогрессирующей гиперметропии после РК.

Учитывая возраст пациентов, возможной альтернативой нехирургическим методам может быть интраокулярная коррекция. При этом абсолютные показания к интраокулярной коррекции прогрессирующей гиперметропии имеют место при наличии выраженных возрастных помутнений хрусталика, существенно влияющих на остроту зрения. К относительным же показаниям следует отнести наличие начальных возрастных помутнений хрусталика с тенденцией к прогрессированию. Следует отметить, что сопутствующее в ряде случаев катарактогенезу усиление рефракции (миопизация) может временно способствовать улучшению остроты зрения за счет уменьшения степени гиперметропии. Собственный клинический опыт свидетельствует о востребованности этого метода коррекции прогрессирующей гиперметропии с точки зрения приверженности пациентов лечению. Основные проблемы связаны с потенциальными погрешностями в расчете оптической силы ИОЛ и снижением максимальной корригированной остроты зрения после операции из-за иррегулярности рефракции роговицы. Последнее обстоятельство осложняет и применение торических ИОЛ в первую очередь из-за невозможности четкого определения положения главных меридианов. Кроме этого, при выборе данного метода коррекции необходимо учитывать нестабильность рефракции роговицы и прогрессирование гиперметропии, что требует разработки и проведения специальных тестов, указывающих на вероятность дальнейших изменений жесткости роговицы после операции.

Заключение

Объективный процесс развития и совершенствования кераторефракционной хирургии привел к тому, что операция РК была практически полностью вытеснена из клинической практики более технологичными методами лазерных вмешательств. Вполне естественно, что при сравнении указанных подходов к изменению рефракции роговицы чаще упоминают не достоинства (например, простоту и доступность операции), а различные нежелательные (негативные) проявления РК. Закономерные и, к сожалению, необратимые демографические процессы в конце концов существенно повлияют на необходимость обсуждения различных вопросов, связанных с РК. Тем не менее на сегодняшний день исторический анализ результатов этой операции можно рассматривать в контексте определенной поучительности для современных кераторефракционных операций. Опыт применения РК свидетельствует о необходимости детального анализа не только послеоперационных изменений роговицы, но и влияния этих изменений на результаты различных широко применяемых диагностических методов.

При подготовке лекционного материала использованы результаты исследований сотрудников ФГБНУ «НИИ глазных болезней» и кафедры глазных болезней Сеченовского Университета А.А. Антонова, С.В. Вострухина и И.И. Антоновой.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declares no conflicts of interest.