Разработка методов профилактики (контроля) прогрессирования миопии остается одним из актуальных направлений в современной офтальмологии. Это обусловлено тем, что связанная с неуклонным прогрессированием осложненная миопия — одна из основных причин необратимой потери зрения во всем мире. Исследования, связанные с разработкой методов замедления прогрессирования миопии, проводят в различных направлениях: фармакотерапия, ортокератологическая, мультифокальная контактная и прогрессивная очковая коррекции. Оптические методы контроля миопии предполагают формирование периферического миопического дефокуса. Одним из оптических вариантов достижения такого дефокуса являются мультифокальные мягкие контактные линзы (МКЛ), как специально разработанные для создания миопического дефокуса бифокальные МКЛ, так и изначально созданные для коррекции пресбиопии (за счет создания положительной сферической аберрации и увеличения глубины фокуса) [1, 2]. Одним из преимуществ бифокальных МКЛ по сравнению с другими оптическими вариантами контроля миопии (например, ортокератологической коррекцией) является высокое качество центрального зрения, достигаемое без изменения профиля роговицы.
Периферический ретинальный дефокус — результат преломления лучей в проекции парацентральных и периферических участков сетчатки. Если рефракция на периферии сильнее, чем в центре, то говорят о миопическом периферическом дефокусе, а если, напротив, периферическое преломление слабее центрального — о гиперметропическом. О потенциальной взаимосвязи дефокуса на периферии сетчатки и изменения длины глазного яблока впервые было упомянуто еще в 1970-е гг. [3]. Ретинальный периферический гиперметропический дефокус был рассмотрен как потенциальный механизм прогрессирования миопии. Результаты последующих экспериментальных и клинических исследований подтвердили это предположение и показали, что гиперметропический дефокус на периферии сетчатки может обусловливать рост глаза даже при формировании оптическими линзами четкого фовеального изображения [4, 5], в то время как наличие наведенного миопического дефокуса способно замедлять прогрессирование миопии [6].
Другим фактором, влияющим на течение миопии, являются расстройства аккомодации, сопровождающиеся снижением объема абсолютной и запаса относительной аккомодации, отставанием аккомодационного ответа в сочетании с эзофорией [7]. Выявлено положительное влияние контактных линз бифокального дизайна на аккомодационный ответ и бинокулярную систему, что проявляется уменьшением задержки аккомодационного ответа (accommodative lag — одного из главных предикторов миопии) и уменьшением эзофории вблизи, соответственно [8, 9]. Эти данные позволяют предположить, что именно через нормализацию аккомодационных параметров реализуется еще один стабилизирующий механизм действия бифокальной контактной коррекции.
Цель исследования — анализ результатов двухлетнего клинического исследования контроля миопии с помощью бифокальных дефокусных мягких контактных линз.
Материал и методы
В исследование были включены 100 пациентов с двухсторонней миопией слабой и средней степени в диапазоне от (–)0,25 до (–)5,75 дптр по сфероэквиваленту, со значением астигматизма или анизометропии менее 1,00 дптр на момент первичного осмотра. Возраст участников исследования находился в диапазоне 8—16 лет, целевой охват составил не менее 50% в возрастной группе от 8 до 10 лет. Гендерный состав групп был идентичным. Критериями исключения являлись наличие другой глазной патологии и применение иных методов контроля миопии, например, медикаментозного или аппаратного лечения.
В зависимости от степени миопии и метода коррекции пациенты были разделены на две основные и две контрольные группы, общая характеристика которых представлена в табл. 1. Для бифокальной коррекции в основных группах и монофокальной в контрольных использовали МКЛ, дизайн которых был разработан компанией Окей Вижен (Россия) из гидрогелевого материала Hioxifilcon B, предназначенные для дневного ношения в режиме ежемесячной плановой замены. Оба типа линз имели тождественную геометрию задней поверхности, а оптический дизайн бифокальных МКЛ включал две концентрические зоны с оптическим центром для дали диаметром 2,5 мм и аддидацией на периферии +4,0 дптр для формирования наведенного периферического миопического дефокуса.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов
| Группа | Исходное количество наблюдений | Степень миопии | Метод оптической коррекции |
| Основная I БФ | 25 | слабая до (–)3,0 дптр | Бифокальные МКЛ |
| Основная II БФ | 25 | средняя от (–)3,25 до (–)5,75 дптр | Бифокальные МКЛ |
| Контрольная I МФ | 25 | слабая до (–)3,0 дптр | Монофокальные МКЛ |
| Контрольная II МФ | 25 | средняя от (–)3,25 до (–)5,75 дптр | Монофокальные МКЛ |
Подбор МКЛ проводили по стандартной методике с учетом противопоказаний. Экскурсия (подвижность) МКЛ находилась в пределах 0,5—0,75 мм. Ношение контактных линз было рекомендовано по 10—12 ч не менее 6 дней в неделю. Оптическую силу контактной линзы определяли по данным субъективного исследования рефракции и достижения остроты зрения вдаль 1,0 и изменяли при любом повторном визите пациента, когда разница в запланированной и реальной рефракции составляла 0,25 дптр на фоне снижения остроты зрения. Во время повторных визитов также оценивали посадку линзы и состояние роговицы. Динамическое наблюдение за ношением линз проводили через 1 нед, 1 мес и затем каждые 3 мес. Безопасность ношения оценивали с помощью биомикроскопии и витальных красителей.
В качестве критериев оценки результатов лечебного воздействия использовали данные клинической рефракции, аксиальной длины глаза и состояния аккомодации. При первичном осмотре и последующих визитах (3, 6, 12, 18, 24 мес) определяли значение клинической рефракции по сфероэквиваленту в условиях циклоплегии и запас относительной аккомодации с помощью авторефкератометра Grand Seiko WAM-5500 (Grand Seiko Co., Хиросима, Япония). Аксиальную длину измеряли с помощью оптического биометра Lenstar LS 900 (Haag-Streit, Швейцария), а амплитуду аккомодации — с помощью авторефкератометра TONOREF III (NIDEK, Япония).
Исследование проведено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования и информированное письменное согласие родителей были утверждены перед началом исследования. Включение в исследование было добровольным. Родителей детально информировали о сущности метода коррекции с помощью бифокальных МКЛ с целью контроля миопии, и при их согласии пациентов включали в основную группу. При отсутствии согласия родителям предлагали традиционную монофокальную коррекцию, и пациентов включали в контрольную группу. Исследования проведены на базе двух офтальмологических учреждений (НОЧУ ДПО «Академия медицинской оптики и оптометрии», Москва, и ООО «Офтальмологическая клиника «Кругозор», Ижевск) по единому протоколу.
Полученные результаты были проверены на нормальность распределения и первоначально сопоставлены между группами пациентов с использованием t-критерия для независимых выборок. Сравнения между данными основных и контрольных групп проводили с использованием двустороннего доверительного интервала, построенного по средневзвешенным средним различиям значений при каждом последующем посещении. Корреляционный анализ проводили на основании коэффициента корреляции Пирсона. Статистический анализ включал все случаи, в которых пациенты строго выполняли условия участия в исследовании. В случае, если пациент пропустил посещение, данные для этого посещения не были включены, но были включены все другие посещения. Данные выбывших пациентов были включены до момента их исключения. Заключение о статистической значимости делали при условии, если 95%-й доверительный интервал для среднего значения был больше нуля. Статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения BM SPSS Statistic 23.
Результаты и обсуждение
В процессе наблюдения по различным причинам из исследования выбыли 10% (5 человек из 50) участников основной группы и 23% (11 человек из 50) — из контрольной группы. Основные причины выбывания были связаны с непереносимостью или нежеланием дальнейшего использования МКЛ. Кроме того, 5 пациентам контрольных групп был рекомендован переход на ортокератологическую коррекцию в связи с активным прогрессированием миопии. Период адаптации к бифокальным линзам составлял от 1 до 6 дней, в среднем около двух дней. В процессе наблюдения не было выявлено каких-либо серьезных побочных эффектов, связанных с использованием МКЛ. В 7 случаях в основных группах и в 6 случаях в контрольных отмечали поверхностные мелкоточечные прокрашивания роговицы преимущественно у лимба и поверхностные циркулярные прокрашивания конъюнктивы в зоне, соответствующей краю линзы. Эти изменения протекали бессимптомно, не влияли на функциональное состояние глаза и были купированы местным назначением кератопротекторов.
Основными критериями контроля прогрессирования миопии являются показатели сфероэквивалента клинической рефракции (SE) и аксиальной длины глаза (AL). Динамика этих показателей в сформированных группах наблюдения представлена в табл. 2, 3 и на рис. 1, 2.
Таблица 2. Динамика показателей сферического эквивалента (М±σ) в различных группах
| Срок наблюдения | Группа наблюдения | Количество наблюдений | M±σ, дптр | p | 95% доверительный интервал | Изменение, дптр | p | 95% доверительный интервал |
| Исходные данные | I БФ | 25 | (–)1,58±0,68 | 0,691 | от (–)1,77 до (–)1,39 | — | — | — |
| I МФ | 25 | (–)1,63±0,57 | от (–)1,79 до (–)1,47 | |||||
| II БФ | 25 | (–)4,37±0,54 | 0,300 | от (–)4,52 до (–)4,22 | ||||
| II МФ | 25 | (–)4,25±0,61 | от (–)4,42 до (–)4,07 | |||||
| 12 мес | I БФ | 24 | (–)1,78±0,64 | <0,001 | от (–)1,96 до (–)1,60 | (–)0,20±0,35 | <0,001 | от (–)0,30 до (–)0,10 |
| I МФ | 25 | (–)2,34±0,55 | от (–)2,50 до (–)2,18 | (–)0,71±0,54 | от (–)0,86 до (–)0,56 | |||
| II БФ | 23 | (–)4,64±1,47 | <0,001 | от (–)5,06 до (–)4,22 | (–)0,27±1,48 | <0,001 | от (–)0,69 до 0,15 | |
| II МФ | 22 | (–)5,28±0,57 | от (–)5,40 до (–)5,15 | (–)1,02±0,56 | от (–)1,18 до (–)0,86 | |||
| 24 мес | I БФ | 23 | (–)2,23±0,66 | <0,001 | от (–)2,42 до (–)2,05 | (–)0,65±0,87 | <0,001 | от (–)0,90 до (–)0,41 |
| I МФ | 19 | (–)3,03±0,52 | от (–)3,18 до (–)2,88 | (–)1,40±0,68 | от (–)1,59 до (–)1,21 | |||
| II БФ | 22 | (–)4,68±1,55 | <0,001 | от (–)5,12 до (–)4,24 | (–)0,31±1,58 | <0,001 | от (–)0,76 до 0,13 | |
| II МФ | 20 | (–)5,84±0,57 | от (–)6,00 до (–)5,68 | (–)1,50±0,64 | от (–)1,77 до (–)1,41 |
Таблица 3. Динамика показателей аксиальной длины глаза (М±σ) в различных группах
| Срок наблюдения | Группа наблюдения | Количество наблюдений | M±σ, мм | p | 95% доверительный интервал | Изменение, мм | p | 95% доверительный интервал |
| Исходные данные | I БФ | 25 | 24,65±0,48 | 0,329 | от 24,51 до 24,78 | – | — | — |
| I МФ | 25 | 24,56±0,38 | от 24,46 до 24,67 | |||||
| II БФ | 25 | 25,21±0,43 | 0,329 | от 25,08 до 25,34 | — | — | — | |
| II МФ | 25 | 25,29±0,36 | от 25,18 до 25,39 | |||||
| 12 мес | I БФ | 24 | 24,74±0,45 | <0,001 | от 24,61 до 24,86 | 0,09±0,13 | <0,001 | от 0,05 до 0,12 |
| I МФ | 25 | 25,28±0,37 | от 25,18 до 25,39 | 0,71±0,35 | от 0,62 до 0,81 | |||
| II БФ | 23 | 25,32±0,36 | <0,001 | от 25,22 до 25,43 | 0,11±0,15 | <0,001 | от 0,07 до 0,15 | |
| II МФ | 22 | 25,93±0,39 | от 25,81 до 26,04 | 0,64±0,48 | от 0,49 до 0,77 | |||
| 24 мес | I БФ | 23 | 24,78±0,44 | <0,001 | от 24,65 до 24,90 | 0,13±0,15 | <0,001 | от 0,08 до 0,17 |
| I МФ | 19 | 25,58 ±0,33 | <0,001 | от 25,49 до 25,68 | 1,02±0,35 | от 0,92 до 1,12 | ||
| II БФ | 22 | 25,36 ±0,34 | <0,001 | от 25,26 до 25,46 | 0,13±0,17 | <0,001 | от 0,10 до 0,20 | |
| II МФ | 20 | 26,34±0,30 | от 26,27 до 26,43 | 1,05±0,45 | от 0,92 до 1,18 |
Рис. 1. Данные клинической рефракции по сфероэквиваленту в различных группах.
а — исходные; б — через 12 мес; в — через 24 мес.
Рис 2. Данные аксиальной длины глаза в различных группах.
а — исходные; б — через 12 мес; в — через 24 мес.
Исходные средние значения SE и AL в основных и контрольных группах были сопоставимы (см. табл. 2 и 3). В процессе динамического наблюдения увеличение данных показателей в основных группах оказалось статистически достоверно меньшим (p<0,001), чем в контрольных. Так, в результате применения бифокальных МКЛ (группы I БФ и II БФ) изменения в значении SE при миопии слабой и средней степени оказались существенно меньше, чем при применении монофокальных МКЛ (группы I МФ и II МФ) — в среднем на 0,51 и 0,75 дптр через 12 мес после начала наблюдения и на 0,75 и 1,19 дптр через 24 мес соответственно (см. табл. 2). Через 12 мес наличие стабилизирующего эффекта в отношении прогрессирования миопии в основных группах отмечено в 72 и 73,5% случаев, а через 24 мес — в 54 и 79,5% случаев соответственно. Таким образом, по данным оценки динамики клинической рефракции, «суммарный» тормозящий эффект был более выражен в случаях миопии средней степени.
Через 12 мес после начала лечения наименьшие изменения AL наблюдали в основной группе I БФ (при миопии слабой степени) — в среднем 0,09±0,13 мм (в контрольной группе 0,71±0,35 мм). Через 24 мес изменение AL в обеих основных группах было практически одинаковым и в среднем составило 0,13±0,15 и 0,13±0,17 мм при миопии слабой и средней степени, соответственно. В контрольных группах эти показатели составили 1,02±0,35 и 1,05±0,45 мм соответственно (см. табл. 3). Полученные результаты были статистически значимы, демонстрируя эффект существенного замедления увеличения аксиальной длины глаза на уровне 87—88% при применении бифокальных МКЛ.
Прогрессирующая миопия достаточно часто сопровождается изменениями различных показателей аккомодации. Исходные показатели амплитуды аккомодации (АА) в основных и контрольных группах были сопоставимы (табл. 4). Через 12 мес отмечено достоверное увеличение АА (p<0,001) во всех группах, более выраженное в основных группах — при применении бифокальной коррекции. Так, в группе I БФ этот показатель в среднем увеличился на 6,41±1,05 дптр, а в группе II БФ — на 7,62±0,74 дптр (см. табл. 4). В контрольных I МФ и II МФ группах увеличение составило 4,23±0,94 и 5,48±0,68 дптр соответственно. Через 24 мес значения АА в основных группах практически не изменились, а в контрольных — несколько увеличились.
Таблица 4. Динамика амплитуды и запаса относительной аккомодации (АА и ЗОА соответственно, М±σ) в различных группах
| Срок наблюдения | Исходные данные | 12 мес | 24 мес | |||||||||
| Группа наблюдения | I БФ | I МФ | II БФ | II МФ | I БФ | I МФ | II БФ | II МФ | I БФ | I МФ | II БФ | II МФ |
| Количество наблюдений | 25 | 25 | 25 | 25 | 24 | 25 | 23 | 22 | 23 | 19 | 22 | 20 |
| АА, дптр | 2,75±0,93 | 2,76±0,76 | 1,58±0,48 | 1,69±0,52 | 9,16±0,56 | 7,18±0,54 | 9,20±0,52 | 7,17±0,53 | 9,62±0,30 | 8,96±0,56 | 9,67±0,34 | 7,91±0,83 |
| p | 0,953 | 0,298 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||||||
| 95% доверительный интервал | От 2,49 до 3,01 | От 2,54 до 2,98 | От 1,44 до 1,72 | От 1,54 до 1,83 | От 9,00 до 9,32 | От 7,03 до 7,34 | От 9,05 до 9,35 | От 7,01 до 7,31 | От 9,53 до 9,70 | От 8,80 до 9,12 | От 9,57 до 9,77 | От 7,67 до 8,15 |
| Изменение, дптр | — | — | — | — | 6,41±1,05 | 4,23±0,94 | 7,62±0,74 | 5,48±0,68 | 6,87±0,92 | 6,20±0,91 | 8,09±0,63 | 6,23±0,86 |
| p | — | — | — | — | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||||
| 95% доверительный интервал | — | — | — | — | От 6,11 до 6,71 | От 4,16 до 4,69 | От 7,41 до 7,83 | От 5,29 до 5,67 | От 6,60 до 7,13 | От 5,94 до 6,46 | От 7,91 до 8,27 | От 5,98 до 6,47 |
| ЗОА, дптр | 1,37±0,50 | 1,53±0,44 | 1,05±0,40 | 1,21±0,38 | 4,92±0,12 | 4,15±0,25 | 4,89±0,15 | 4,45±0,24 | 5,00±0,11 | 4,64±0,31 | 4,96±0,10 | 4,56±0,26 |
| p | 0,092 | 0,460 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||||||
| 95% доверительный интервал | От 1,23 до 1,51 | От 1,40 до 1,65 | От 0,93 до 1,16 | От 1,09 до 1,32 | От 4,89 до 4,95 | От 4,08 до 4,22 | От 4,85 до 4,93 | От 4,38 до 4,52 | От 4,98 до 5,04 | От 4,55 до 4,73 | От 4,93 до 4,99 | От 4,48 до 4,63 |
| Изменение, дптр | — | — | — | — | 3,55±0,49 | 2,62±0,47 | 3,84±0,37 | 3,24±0,50 | 3,64±0,50 | 3,11±0,54 | 3,91±0,42 | 3,34±0,55 |
| p | — | — | — | — | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||||
| 95% доверительный интервал | — | — | — | — | От 3,41 до 3,69 | От 2,49 до 2,75 | От 3,73 до 3,95 | От 3,10 до 3,38 | От 3,50 до 3,78 | От 2,96 до 3,27 | От 3,79 до 4,03 | От 3,19 до 3,50 |
Изменение запасов относительной аккомодации (ЗОА) в сторону увеличения наблюдали во всех группах (p<0,001). Через 24 мес среднее увеличение ЗОА на фоне бифокальной коррекции составило 3,64±0,50 и 3,91±0,42 дптр при миопии слабой и средней степени, соответственно, на фоне монофокальной — 3,11±0,54 и 3,34±0,55 дптр, соответственно (см. табл. 4).
Полученные в настоящем исследовании результаты согласуются с выводами метаанализа 2017 г., основанного на данных пяти рандомизированных контролируемых и трех когортных исследований, а также 12-месячного исследования CONTROL, показавшими, что мультифокальные МКЛ различного дизайна замедляют прогрессирование миопии у детей школьного возраста по сравнению с показателями группы контроля в среднем на 50—70% [8, 10].
В механизме оптического «наведения» индуцированного дефокуса требуемого знака и величины основополагающее значение имеет величина аддидации [12], которая в настоящем исследовании составила +4,0 дптр. В ранее проведенной работе сравнивали профиль периферической рефракции при эмметропии без коррекции и на фоне коррекции с помощью мультифокальных МКЛ с различной аддидацией (от +1,00 до +4,00 дптр). Выявлено, что аддидация в диапазоне от +3,00 до +4,00 дптр приводит к выраженному изменению периферической рефракции в сторону миопических значений, а меньшие значения практически не оказывают воздействия на периферическую рефракцию по сравнению с исходным уровнем [13].
Положительное воздействие различных типов контактных линз на показатели аккомодации отмечено в ряде исследований [8, 9, 14]. Предположительно, улучшение показателей амплитуды и запаса относительной аккомодации обусловлено, в первую очередь, «эмметропизацией» центральной клинической рефракции, что позволяет увеличить область аккомодации за счет переноса дальнейшей точки ясного видения в бесконечность. Преимущество мультифокальной контактной коррекции в плане «гармонизации» аккомодации связано, вероятно, с подтвержденным положительным влиянием этого типа линз на аккомодационный ответ, в частности, с уменьшением его задержки (accommodative lag).
К фактору, потенциально влияющему на показатели изменения аксиальной длины глаза в результате наведенного миопического дефокуса, следует отнести и колебания толщины хориоидеи. Показано, что после 3-часовой экспозиции монокулярной миопической дефокусировки, сформированной при помощи аддидации +1,50 дптр, толщина хориоидеи в субфовеальной зоне увеличилась на 14 мкм, аналогичные изменения были выявлены и в парафовеальной области. Эти изменения сопровождались уменьшением показателя аксиальной длины глаза, очевидно, за счет перемещения сетчатки в направлении плоскости расфокусированного изображения [11]. Аналогичные данные были зарегистрированы и в другом исследовании, посвященном оценке толщины хориоидеи в ранние сроки после ортокератологической коррекции миопии [15]. Так, через 3 нед после окончательного подбора ортокератологических контактных линз толщина хориоидеи значительно увеличивалась по сравнению с таковой у пациентов контрольной группы. При проведении корреляционного анализа изменений переднезадней оси и толщины сосудистой оболочки была выявлена их обратная взаимосвязь.
Заключение
Результаты настоящего исследования свидетельствуют об эффективности применения МКЛ бифокального дизайна для стабилизации прогрессирования миопии слабой и средней степени. Мультифокальная коррекция обеспечивает, с одной стороны, формирование «наведенного» периферического миопического дефокуса за счет аддидации величиной +4,0 дптр на периферии линзы, а с другой — высокий корригирующий эффект в отношении остроты зрения за счет выбора соответствующей рефракции центральной зоны линзы. Эффективность лечебного воздействия в плане контроля миопии подтверждена результатами двухлетнего наблюдения за показателями увеличения степени миопии и аксиальной длины, а также состоянием аккомодации.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: С.А., А.М.
Сбор и обработка материала: Ж.П., А.Е., О.Ж.
Статистическая обработка: О.Ж.
Написание текста: С.А., А.М.
Редактирование: С.А.
Конфликт интересов: Исследование было спонсировано ООО «Окей Вижен», А.В. Мягков является научным консультантом спонсора.