В настоящее время в мире число лиц, пользующихся контактными линзами, достигает 10% всего населения развитых стран [1]. Контактные линзы имеют ряд неоспоримых преимуществ перед очками: обеспечивают максимально высокую остроту зрения, не ограничивают обзор, незаметны для окружающих, с их помощью можно менять цвет глаз и т.д. [2].
Несмотря на широкую освещенность темы контактной коррекции, анализ литературы показал, что сопутствующие ей осложнения описаны не в полном объеме. В основном подробно изучены и описаны такие осложнения, как синдром сухого глаза, изменения слезной пленки, эпителия роговицы, факторов иммунной защиты, у лиц, пользующихся контактными линзами. Статей, посвященных бактериальным воспалениям, причиной которых является использование контактной коррекции, очень мало. Это касается как отечественной, так и зарубежной литературы [3, 4]. Также мы неоднократно писали о важности рациональной антибактериальной терапии в профилактике селекции полирезистентных штаммов возбудителей, что невозможно без данных о возбудителях и об их чувствительности к антибактериальным препаратам [5, 6].
Много внимания уделяется акантамебному кератиту как причине кератитов у пользователей контактных линз, хотя диагностика данного микроорганизма крайне затруднительна, не стандартизирована и требует дорогостоящего оснащения клиники (в частности, оборудованием для конфокальной микроскопии).
Сталкиваясь в последние годы в своей клинической практике со значительным ростом числа бактериальных кератитов, причиной которых послужили контактные линзы, и изучив данные литературы, мы провели собственный анализ.
Цель исследования — изучение распространенности кератитов, ассоциированных с контактной коррекцией, за 2016—2018 гг., их клинических проявлений, микробной этиологии и чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам для местного и системного применения.
Материал и методы
Объектом ретроспективного анализа послужили истории болезней пациентов с инфекционными кератитами, проходивших стационарное лечение в ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница Минздрава Республики Татарстан» (далее — ДРКБ) в 2016—2018 гг. Из 171 пациента с инфекционными кератитами выделено 16 человек с бактериальными кератитами (возраст 12—17 лет), причиной которых стало ношение контактных линз. Этим детям помимо стандартного офтальмологического обследования (визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия) проведено микробиологическое исследование соскоба с конъюнктивы и из воспалительного очага роговицы, а также из контейнера с контактной линзой, ношение которой привело к кератиту. Учитывая, что пациенты чаще всего попадали в стационар после начатого в амбулаторных условиях антибактериального лечения, в некоторых случаях посев из контейнера с контактной линзой был информативнее посева соскоба с конъюнктивы. Материал забирали стерильным ватным тампоном в сухую стерильную пробирку. Доставка материала в бактериологическую лабораторию осуществлялась в течение 2 ч после забора. Пропитанный материалом ватный тампон засевали на питательный агар отечественного производства с добавлением 5% донорской крови и на «шоколадный агар» (для выделения гемофильной палочки) и помещали в СО2-инкубатор. После посева тампон с биоматериалом заливали жидкой средой обогащения. Инкубация проводилась при температуре 37 °C с ежедневным просмотром. При отсутствии роста микроорганизмов через 48 ч осуществляли повторный посев микроорганизмов на те же среды из пробирки со средой обогащения. При отсутствии роста в течение 48 ч при повторном посеве результат считался отрицательным. Идентификацию видов микроорганизмов проводили при помощи отечественных тест-систем по стандартным методикам с изучением морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических и антигенных свойств. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам осуществлялось в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890—04.
Результаты
При анализе полученных данных отмечалась устойчивая динамика роста инфекционных кератитов у детей, прошедших лечение в офтальмологическом отделении ДРКБ в 2016—2018 гг. (с 51 случая в 2016 г. до 65 в 2018 г.), что представлено на рис. 1. Разбивка по инфекционным агентам показала неизменно высокий уровень распространенности бактериальных кератитов и рост числа вирусных кератитов за указанный период.
Рис. 1. Динамика роста числа инфекционных кератитов в стационаре ДРКБ за 2016—2018 гг. (с разбивкой по инфекционным агентам).
Изучение причин бактериальных кератитов в 2016—2018 гг. показало резкий рост числа кератитов, в качестве причины развития которых было указано ношение контактных линз, — с двух случаев (4,7%) в 2016 г. до 10 (25,6%) в 2018 г., что представлено на рис. 2.
Рис. 2. Динамика доли кератитов, ассоциированных с контактной коррекцией, за 2016—2018 гг.
Следует отметить, что в качестве причины кератитов выступали различные виды контактных линз — короткого и длительного ношения, а также ортокератологические.
У мальчиков кератиты встречались гораздо реже, чем у девочек; это, вероятно, связано с использованием косметики и наличием маникюра. Частицы туши попадают под линзу, что приводит к нарушению эпителизации роговицы и заносу инфекции, а длинные ногти неудобны в уходе за линзами.
Анализ клинической картины показал наличие у всех пациентов тяжелых кератитов с обширными инфильтратами в оптической зоне, значительным и глубоким участком деэпителизации, выраженным отеком роговицы вокруг. Встречались случаи абсцедирования роговицы и обильного гнойного отделяемого с инфильтрата роговицы.
В исходе формировалось грубое помутнение роговицы в оптической зоне с выраженным снижением зрения с коррекцией. Фотографии одного из инфильтратов роговицы представлены на рис. 3.
Рис. 3. Инфильтрат роговицы в процессе (а) и после лечения (б) при кератите, ассоциированном с контактной коррекцией.
Этиологическая структура возбудителей представлена в табл. 1.
Таблица 1. Структура возбудителей кератитов, ассоциированных с контактной коррекцией, у детей и подростков (n=16)
| Возбудитель | Абс. число (%) |
| Pseudomonas aeruginosae | 6 (37,5) |
| Ps. aeruginosae + Klebsiella oxitoca | 4 (25,0) |
| Kl. oxitoca | 2 (12,5) |
| Enterobacter kobei | 2 (12,5) |
| Serracia marcescens + Acinetobacter ursingii | 1 (6,35) |
| Kl. oxitoca + Stenotrophomonas maltofilia | 1 (6,35) |
Обсуждение
Таким образом, ведущими возбудителями кератитов, ассоциированных с контактной коррекцией, у детей и подростков являются Ps. aeruginosae и Kl. oxitoca, встречающиеся изолированно или в составе микробных ассоциаций. Следует отметить, что у 7 (43,8%) пациентов возбудитель выделен при микробиологическом исследовании содержимого контейнера с контактными линзами, а у 9 (56,2%) — при исследовании соскоба с роговицы и конъюнктивы. Микробиологическое исследование содержимого контейнера с контактными линзами при подозрении на связь кератита с контактной коррекцией является, на наш взгляд, обязательным, так как пациенты чаще всего поступают в стационар после курса антибактериальной терапии, проведенной амбулаторно.
При анализе имеющейся информации о выделенных возбудителях обращают на себя внимание следующие данные.
Ps. aeruginosae в природе обитает в почве, воде и на растениях. Она устойчива к действию многих дезинфицирующих средств и может размножаться в их слабых растворах, одним из которых и является раствор для дезинфекции контактных линз. Также она способна вырабатывать вещества, нейтрализующие некоторые средства для дезинфекции [7—9].
Kl. oxytoca — условно-патогенный микроорганизм, в норме обитает в желудочно-кишечном тракте, на коже и слизистых оболочках, хорошо устойчив во внешней среде и к антисептическим средствам [8, 9].
Также в этиологии кератитов, ассоциированных с контактной коррекцией, встречаются такие условно-патогенные микроорганизмы, как E. kobei, S. marcescens, S. maltofilia. Последний опасен тем, что обладает природной устойчивостью к большинству известных антибиотиков и чувствителен только к сульфаниламидным препаратам [8, 9].
Acinetobacter ursingii — грамотрицательный сапрофит, распространенный повсеместно. Является причиной многих инфекционных процессов у людей и животных. В 2017 г. причислен к наиболее опасным бактериям в связи с резистентностью к существующим антибактериальным препаратам [8, 10].
Устойчивость возбудителей к антибактериальным препаратам представлена в табл. 2.
Таблица 2. Доля устойчивых к антибактериальным препаратам штаммов возбудителей кератитов, ассоциированных с контактной коррекцией, у детей и подростков (n=16), %
| Антибиотик | Абс. число (%) |
| Ципрофлоксацин | 2 (12,5) |
| Меропенем | 2 (12,5) |
| Левофлоксацин | 2 (12,5) |
| Амикацин | 3 (18,8) |
| Нетилмицин | 6 (37,5) |
| Цефтазидим | 6 (37,5) |
| Амоксициллин/клавуланат | 8 (50,0) |
Не выявлено 100% чувствительности возбудителей ни к одному из семи изученных препаратов. Наименьшая доля устойчивых штаммов (12,5%) отмечается у фторхинолонов второго и третьего поколения (ципрофлоксацин и левофлоксацин), а также у меропенема. Также невысокое число устойчивых штаммов определяется к амикацину (18,8%). Определяется высокая устойчивость возбудителей к нетилмицину, цефтазидиму и амоксициклину/клавуланату (37,5; 37,5 и 50% соответственно).
Выводы
1. В 2016—2018 гг. отмечался значительный рост распространенности кератитов, ассоциированных с контактной коррекцией (с 4,2 до 25,6% от числа всех кератитов у пациентов, проходивших стационарное лечение в офтальмологическом отделении ДРКБ).
2. Все кератиты имели тяжелое течение с глубоким дефектом ткани в инфильтрате и завершались грубым помутнением роговицы в оптической зоне и стойким снижением зрения.
3. Ведущими возбудителями являлись Ps. aeruginosae и Kl. oxytoca — изолированно или в составе микробных ассоциаций. Также в этиологии присутствуют условно-патогенные микроорганизмы, такие как E. kobei, S. marcescens, S. maltofilia.
4. Анализ чувствительности показал, что 100% чувствительности нет ни к одному антибактериальному препарату. Наименьшее число устойчивых штаммов определено к ципрофлоксацину, левофлоксацину и меропенему (по 12,5%), наибольшее — к амоксициклину/клавуланату (50%).
5. Таким образом, по нашему мнению, учитывая число лиц, пользующихся контактными линзами, в мире, кератиты, ассоциированные с контактной коррекцией, являются серьезной проблемой. Это связано со спектром возбудителей, среди которых есть как полирезистентные, так и условно-патогенные штаммы, и с неблагоприятными исходами, приводящими к стойкому снижению зрения и в дальнейшем ограничению в применении контактных линз у таких пациентов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Г.З., А.С.
Сбор и обработка материала: Г.З.
Статистическая обработка: Г.З.
Написание текста: Г.З., А.Р.
Редактирование: А.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.