Ретинопатия недоношенных (РН) — тяжелое заболевание сетчатки недоношенных младенцев, одна из ведущих причин слепоты и детской инвалидности по зрению в мире [1, 2].
Сосудистые изменения при активной РН очевидны. Аномальное состояние сосудов сетчатки определяют не только клинически, но и более детально в ходе морфометрических исследований, позволяющих объективно оценить количественные показатели ретинальных артерий и вен и их отклонение от нормы. При этом представляют интерес клинические признаки и данные морфометрии, которые дают возможность определить тип течения активной РН: благоприятный, когда высока вероятность самопроизвольного регресса, и неблагоприятный, когда риск прогрессирования РН максимален и требуется проведение лечебных мероприятий для предотвращения неблагополучных исходов [3, 4].
В целом к настоящему времени в литературе достаточно подробно освещено состояние сосудов сетчатки у пациентов с активной РН по данным ретиноскопии и цифровой морфометрии [5—7]. Однако помимо клинических и морфометрических нарушений большой интерес представляет функциональное состояние сосудов глаза при активной РН.
Метод цветового дуплексного сканирования (ЦДС) позволяет определить качественные и количественные гемодинамические показатели, повышая точность диагностики при различной офтальмопатологии. В ряде публикаций представлены данные ЦДС на различных стадиях РН. В основном это касается глазной артерии, реже — центральной артерии сетчатки, встречаются работы с данными по задним коротким цилиарным артериям [8—13].
Изучение венозного кровотока в офтальмологии проводится при диагностике сосудистой патологии глаза [14, 15]. Чаще всего в доступной литературе нам встречались работы, посвященные использованию ЦДС при глаукоме [16—19]. Упоминание об исследовании кровотока в проекции центральной вены сетчатки (ЦВС) при РН найдено в единственной работе, где сообщается о значительном увеличении максимальной скорости кровотока в ЦВС при развитии РН [9].
ЦВС — наиболее значимый сосуд глаза, несущий кровь от сетчатки. Верхняя глазничная вена (ВГВ) — главный венозный коллектор орбиты. Отсутствие данных о состоянии гемодинамики в них у пациентов с активной РН, а также об особенностях венозного кровотока при благоприятном и неблагоприятном типах течения заболевания определило актуальность данной работы.
Цель исследования — изучение особенностей состояния венозного кровообращения глаза при РН в ходе исследования кровотока в ЦВС и ВГВ у пациентов с различными формами, стадиями и типами течения заболевания.
Материал и методы
ЦДС ЦВС и ВГВ в режимах цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии выполнено 55 недоношенным детям (55 глаз) с активной РН и 8 недоношенным детям (8 глаз) без признаков РН, рожденным на сроке гестации 25—32 нед, с массой тела при рождении 680—1760 г.
Для диагностики различных стадий и типов РН применялись следующие клинические методы: обратная офтальмоскопия, цифровая ретиноскопия и морфометрия.
Среди детей с активной РН с 1-й стадией заболевания было 15 пациентов (из них 7 — с благоприятным типом течения, 8 — с неблагоприятным), со 2-й стадией — 16 (8 — с благоприятным типом течения и 8 — с неблагоприятным), с 3-й стадией — 17 (8 — с благоприятным, 9 — с неблагоприятным типом течения); у 7 пациентов была задняя агрессивная РН.
Основываясь на опубликованных данных о зависимости показателей кровотока в глазной артерии от постконцептуального возраста (ПКВ), а не от продолжительности жизни [20], исследование проводили в однородном гестационном возрасте на момент обследования — на 37—38-й неделе ПКВ, или на 6—11-й неделе жизни.
Исследование выполняли под контролем, осуществляемым анестезиологом-реаниматологом. Использовался севофлюрановый ингаляционно-масочный наркоз, продолжительность которого не превышала 7—12 мин, под мониторным контролем функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем ребенка.
Исследование проводили при помощи многофункционального ультразвукового диагностического прибора Logic E (GE, США) с использованием линейного датчика с частотой от 4 до 12 МГц при соблюдении стандартов безопасности ультразвукового исследования глазного яблока [TI — 0,0 (норма — не более 1,0), MI — 0,11—0,15 (норма — не более 0,23), интенсивность ультразвукового потока — не более 50 мВт/см2]. На первом этапе выполняли сканирование глазного яблока и ретробульбарного пространства в B-режиме. Для визуализации кровотока в ЦВС и ВГВ использовали режим цветового допплеровского картирования. В этих сосудах регистрировали спектр допплеровского сдвига частот (СДСЧ) и определяли количественные показатели кровотока: максимальную (Vmax) и минимальную (Vmin) скорость кровотока. Сканирование проводили на глубине 1—3 мм от заднего полюса глаза в проекции ствола зрительного нерва, чтобы избежать артефактов, обусловленных сосудистым паттерном хориоидеи. В проекции ЦВС спектр кровотока был расположен под базовой изолинией, низкоамплитудный, двух- или, реже, монофазный, с неглубокой инцизурой, был направлен от датчика (рис. 1). Спектр ВГВ был изолированный (рис. 2).
Рис. 1. Результаты цветового допплеровского картирования СДСЧ и показателей кровотока в ЦВС при задней агрессивной РН.
Рис. 2. Результаты цветового допплеровского картирования СДЧС и показателей кровотока в ВГВ на 3-й стадии РН с неблагоприятным типом течения.
Для получения оптимальных значений кровотока измерение в каждом сосуде производили 3—4 раза. В анализ включали результаты исследования одного (выбранного случайным образом) глаза ребенка.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Statistica 13.3 (Tibco Software Inc., США). Для характеристики статистических рядов распределения использовались среднее значение (M) и средняя ошибка среднего (m). Для попарного сравнения использовался непараметрический критерий Манна—Уитни, для выявления корреляций показателей кровотока со стадией и типом течения РН применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Определение прогностического значения показателей кровотока в отношении типа течения активной РН выполняли с помощью ROC-анализа и комплексно методом дискриминантного анализа. Статистически достоверным считался уровень значимости p<0,05.
Результаты
В результате количественного анализа допплеровского спектра были определены средние показатели Vmax и Vmin в ЦВС (табл. 1).
Таблица 1. Средние значения Vmax и Vmin в центральной вене сетчатки у детей с различными стадиями и типами течения активной РН
| Контроль/стадии активной РН | Тип течения РН | n | Vmax, см/с | Vmin, см/с |
| Недоношенные без РН | 8 | 4,96±0,34 | 3,28±0,32 | |
| 1-я стадия | Благоприятный | 7 | 2,66±0,42* | 0,80±0,09* |
| Неблагоприятный | 8 | 3,55±0,21* | 1,53±0,09* | |
| 2-я стадия | Благоприятный | 8 | 2,78±0,10* | 1,03±0,04* |
| Неблагоприятный | 8 | 4,75±0,51* | 1,46±0,17* | |
| 3-я стадия | Благоприятный | 8 | 3,21±0,11* | 1,14±0,03* |
| Неблагоприятный | 9 | 4,95±0,55 | 1,75±0,22* | |
| Задняя агрессивная РН | 7 | 6,62±0,20* | 2,43±0,09 |
Примечание. * — различия с контролем (недоношенные без РН) статистически значимы, p<0,05.
В ходе анализа была проведена сравнительная оценка показателей Vmax и Vmin в ЦВС при различных стадиях и типах течения РН с контрольными показателями (недоношенные дети без РН (см. табл. 1).
Путем сравнения было выявлено значимое снижение Vmax на 1-й стадии РН при обоих типах течения и на 2—3-й стадиях РН при благоприятном типе течения по сравнению с показателями контрольной группы (p=0,034; p=0,043; p=0,021; p=0,034 соответственно).
Результаты сравнительной оценки с контролем Vmin в ЦВС показали ее значимое снижение при обоих типах 1—3-й стадий РН (p=0,034; p=0,021; p=0,021; p=0,006; p=0,034; p=0,004 соответственно).
Результаты сравнения Vmax и Vmin в ЦВС по критерию Манна—Уитни показали наличие различий у пациентов с благоприятным и неблагоприятным типами течения РН на 1—3 стадиях. Vmax и Vmin у всех вошедших в исследование пациентов с неблагоприятным типом течения РН была значимо выше, чем с благоприятным (p=0,006 и p=0,001 соответственно).
Поиск зависимостей гемодинамических показателей ЦВС от стадии РН с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена выявил высокую прямую зависимость Vmax от стадии активной РН (rs=0,71; p<0,05). Зависимость Vmin от стадии активной РН по критерию корреляции Спирмена характеризовалась как заметная (rs=0,55; p<0,05).
При задней агрессивной РН было выявлено значимое повышение Vmax по сравнению с контрольной группой (p=0,021). При этом Vmin достоверных отличий с контролем не имела (p>0,05).
Кроме того, состояние кровотока в ЦВС у детей с задней агрессивной РН анализировалось в сравнении с группой с наиболее выраженными проявлениями классической РН — 3-й стадией с неблагоприятным течением. При задней агрессивной РН значения Vmax были значимо выше, чем на 3-й стадии с неблагоприятным типом течения (p=0,021), что указывает на еще более выраженные гемодинамические сдвиги вследствие венозного застоя, характерного для задней агрессивной формы заболевания.
Нахождение количественных показателей кровотока в ЦВС позволило перейти к определению их прогностического значения в отношении типа течения активной РН (благоприятного или неблагоприятного), который играет ключевую роль в выборе тактики ведения и лечения пациентов с РН [21].
Проведенный ROC-анализ показал, что и Vmax, и Vmin в ЦВС практически в равной степени демонстрируют очень сильную связь с типом течения активной РН (AUC=0,959 и AUC=0,971 соответственно).
Для детализации данных ROC-анализа был проведен дискриминантный анализ гемодинамических показателей в ЦВС, результаты которого представлены в табл. 2.
Таблица 2. Итоговая таблица дискриминантного анализа гемодинамических показателей ЦВС
| Показатель | Итоговая таблица дискриминантного анализа данных Число переменных: 2; Группирующие переменные: Тип (2 группы); лямбда Уилкса: 0,36473 F(2,58)=50,512 p<0,0000 | |||||
| лямбда Уилкса | частная лямбда | F-критерий | p-value | толеран-тность | R2 | |
| Vmax | 0,385613 | 0,945836 | 3,321410 | 0,0735540 | 0,746655 | 0,253346 |
| Vmin | 0,516089 | 0,706713 | 24,07012 | 0,000008 | 0,746655 | 0,253346 |
Примечание. Значения статистически значимы при p<0,05.
Анализируя значения полученных результатов дискриминантного анализа, можно прийти к выводу, что наиболее значимым из гемодинамических показателей в ЦВС является Vmin (большая лямбда Уилкса, меньшая частная лямбда, достоверный F-критерий по сравнению с показателями Vmax). Это также подтверждалось абсолютными значениями стандартизированных коэффициентов дискриминантной функции (Standardized Coefficients for Canonical Variables) (для Vmax — 0,337921, для Vmin — 0,786333), из чего следует, что больший вклад в значение дискриминантной функции вносит переменная Vmin.
Полученная в итоге дискриминантного анализа каноническая дискриминантная функция с гемодинамическими параметрами ЦВС в качестве переменных имела вид:
Y = 5,65–0,431·Vmax–3,105·Vmin,
где Y — тип течения активной РН. При значениях, близких к 1, определяется благоприятный тип течения активной РН, а при значениях, близких к 2, неблагоприятный тип.
Вероятность классифицирования переменных по выходному параметру Y составила: для неблагоприятного типа течения активной РН — 87,09%, для благоприятного — 100%.
Исходя из вышеописанных результатов комплексного статистического анализа, было достоверно доказано, что наиболее информативным прогностическим гемодинамическим показателем в ЦВС в отношении типа течения активной РН является Vmin.
Анализ показателей кровотока в ВГВ на разных стадиях РН показал, что для данной вены характерен широкий разброс значений как Vmax, так и Vmin (табл. 3), что полностью соответствует данным других исследователей, изучавших особенности кровотока в сосудах глаза, согласно которым Vmax в ВГВ может колебаться от 4,5 до 14 см/с [22].
Как видно из табл. 3, их величина различна при разных стадиях и типах течения РН, каких-либо зависимостей и тенденций при переходе от стадии к стадии или от благоприятного типа к неблагоприятному на вошедшем в исследование клиническом материале выявлено не было.
Таблица 3. Средние значения Vmax и Vmin в ВГВ у детей с различными стадиями и типами течения активной РН
| Контроль/стадии активной РН | Тип течения РН | n | Vmax, см/с | Vmin, см/с |
| Недоношенные без РН | 8 | 14,78±0,39 | 3,27±0,82 | |
| 1-я стадия | Благоприятный | 7 | 13,32±1,26 | 1,37±0,54 |
| Неблагоприятный | 8 | 8,25±0,26 | 1,70±0,08 | |
| 2-я стадия | Благоприятный | 8 | 9,27±1,17 | 3,05±0,98 |
| Неблагоприятный | 8 | 6,78±0,64 | 2,87±0,29 | |
| 3-я стадия | Благоприятный | 8 | 12,51±0,35 | 3,23±0,02 |
| Неблагоприятный | 9 | 13,87±1,15 | 3,77±0,42 | |
| Задняя агрессивная РН | 7 | 11,19±0,74 | 3,08±0,16 |
Обсуждение
Патологические сосудистые нарушения при РН описаны в ряде публикаций [3—7]. При этом безусловный интерес представляет изучение регионарной гемодинамики, что может иметь несомненную практическую, и в первую очередь прогностическую значимость.
Как отечественными, так и зарубежными специалистами проводились отдельные исследования функционального состояния кровотока в сосудах глаза у пациентов с РН. При этом интерес исследователей в основном был направлен на артериальный кровоток (центральная артерия сетчатки, глазная артерия, реже — задние короткие цилиарные артерии) [8, 10—13, 20].
В доступной литературе найдена единичная публикация, где у 8 детей со 2-й стадией активной РН отмечено значительное увеличение максимальной скорости в ЦВС (с 1,99±0,36 см/с на 28±1-е сутки жизни до 3,72±0,61 см/с на 64±13-е сутки жизни). Авторы предположили, что РН сопровождается усилением ретинального кровотока [9].
В настоящем исследовании нами впервые были изучены гемодинамические показатели венозного кровотока у детей с активной РН.
Анализ особенностей гемодинамики в ЦВС выявил, что для 1—3-й стадий активной РН характерным является снижение скорости кровотока (и Vmax, и Vmin), что коррелирует с выявленной в ходе нашего параллельного исследования тенденцией к снижению диастолической скорости кровотока в артериальных сосудах глаза при РН [23]. При этом следует учитывать особенности строения венозной стенки: она тоньше, чем артериальная, внутренний эластический слой развит значительно слабее, поэтому легко спадается в систолу, когда происходит повышение офтальмотонуса, что отражается и на скорости кровотока. Очевидно, у недоношенных детей эта закономерность выявляется с большей степенью.
Напротив, в случаях задней агрессивной РН имело место достоверное увеличение Vmax. В связи с этим в исследованиях В.П. Куликова и соавт. [24] сообщается, что нарушение венозного оттока любого генеза на интракраниальном уровне устанавливают при повышении скорости венозного кровотока. Следовательно, состояние венозного застоя, характеризующегося расширением вен, компенсируется увеличением скорости кровотока на всем протяжении вены. Становится очевидным, что выявленное повышение Vmax в ЦВС при задней агрессивной РН отражает компенсаторную реакцию на венозный застой, являющийся одним из характерных клинических признаков этой формы заболевания.
В ходе исследования была показана прямая зависимость Vmax и Vmin от стадии заболевания (rs=0,71 и rs=0,55 соответственно; p<0,05). Основные межгрупповые различия были связаны с достоверным повышением значений Vmax и Vmin в группе детей с неблагоприятным типом течения 1—3-й стадий активной РН по сравнению с благоприятным.
Полученные результаты комплексной статистической оценки прогностической ценности гемодинамических показателей в ЦВС, включавшей проведение ROC-анализа и дискриминантного анализа, показавшие наибольшую прогностическую информативность Vmin в ЦВС в отношении типа течения, согласуются с клиническими данными: Vmin при неблагоприятном типе течения достоверно выше, чем при благоприятном (p=0,001), при этом по сравнению с недоношенными без РН значения Vmin достоверно ниже (p<0,05). Кроме того, выявленное нами достоверное повышение Vmax при неблагоприятном течении 1—3-й стадий (p=0,006) нашло свое отражение в высоком значении AUC=0,959, по данным ROC-анализа.
Анализ показателей кровотока в ВГВ на разных стадиях РН показал, что для данной вены характерен широкий разброс значений как Vmax, так и Vmin, что согласуется с данными проведенных ранее исследований [16]. Величина гемодинамических показателей ВГВ широко варьирует при различных стадиях и типах течения РН, что не позволяет говорить об их прогностической информативности в отношении характера течения заболевания.
Заключение
В нашем исследовании впервые были изучены особенности венозного кровотока в сосудах глаза при активной РН.
Характерной особенностью гемодинамических показателей в ЦВС на 1—3-й стадиях активной РН явилось снижение как максимальной, так и минимальной скорости кровотока.
У пациентов с задней агрессивной РН было зафиксировано повышение Vmax в ЦВС, которое возникает в ответ на венозный застой, характерный для данной формы заболевания.
Проведенная статистическая оценка прогностической значимости показателей гемодинамики ЦВС в отношении типа течения активной РН выявила высокую информативность Vmin, что является перспективным для раннего определения неблагоприятного течения заболевания с целью своевременного проведения лечения.
Кровоток в ВГВ отличался отсутствием каких-либо взаимосвязей с характером течения заболевания, что не позволяет говорить об информативности и прогностической ценности его показателей.
Выявленные особенности венозного кровотока у пациентов с активной РН помогают расширить представления о сосудистых изменениях при данной патологии, а также могут быть применены в клинической практике для повышения точности прогноза течения заболевания.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: И.Т., А.Т.
Сбор и обработка материала: И.Т., Е.Е.
Статистическая обработка: И.Т., Е.Е.
Написание текста: И.Т.
Редактирование: И.Т., А.Т.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.