Проблема патологии глаз продолжает оставаться актуальной. Различные заболевания в той или иной степени затрагивают практически половину населения, среди них на долю воспалительных заболеваний глаз приходится около 18 млн случаев, в том числе конъюнктивитов — до 12 млн [1—3]. Основную часть заболевших составляют лица молодого и среднего возраста, но и среди пожилых пациентов в структуре патологии глаз конъюнктивиты занимают до 70% [4].

Конъюнктивит представляет собой воспаление слизистой оболочки глаза, причиной которого могут быть различные триггеры. Он характеризуется покраснением и отеком слизистой оболочки глаза, отеком и зудом век, возможно появление отделяемого из глаза с образованием фолликулов. Конъюнктивит может сопровождаться воспалением краев век (блефароконъюнктивит) и/или роговицы (кератоконъюнктивит) [3, 4].

ВИЧ-инфекция представляет собой длительно протекающее заболевание, затрагивающее чаще лиц молодого и среднего возраста, основное проявление которого — угнетение иммунной системы, вследствие чего может развиться поражение всех органов и систем. Поражения глаз, зрительного нерва, придаточного аппарата глаза не являются исключением (до 70% пациентов) [5]. В качестве провоцирующих факторов могут выступать вирусы (простого и опоясывающего герпеса, цитомегаловируса, ретровируса), грибы (криптококки), простейшие (токсоплазмы), бактерии (кислотоустойчивые микобактерии, стафилококк) [6, 7].

Для герпетического конъюнктивита характерны одностороннее поражение, подострое течение, рецидивирующий характер процесса, из клинических проявлений — покраснение глазного яблока, резь, жжение, слезотечение. В частности, герпетический конъюнктивит может протекать в везикулезно-язвенной, фолликулярной и катаральной формах. Для везикулезно-язвенной формы характерно рецидивирующее течение с многократным повторным образованием везикул, без рубцевания. Фолликулярный герпетический конъюнктивит чаще бывает односторонний, рецидивирующий, с вовлечением в патологический процесс кожи век и роговицы. Катаральный герпетический конъюнктивит имеет выраженную активность, но краткосрочное течение, характеризуется наличием обильного слизистого отделяемого [2].

Адекватная терапия заболеваний глаз в первую очередь базируется на своевременной и качественной диагностике. Правильный диагноз — основа успешного лечения. Безошибочная оценка жалоб, данных объективного, лабораторного и инструментального исследований обеспечивают постановку точного диагноза с последующим назначением адекватного лечения.

Интерфероны (ИФН) нашли широкое применение в различных областях медицины. Не является исключением и офтальмология. Препарат рекомбинантного ИФН-α2b в форме стабильных глазных капель Офтальмоферон был создан группой российских ученых под руководством П.Я. Гапонюка, прошел полный цикл клинических испытаний (в том числе в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца) и на сегодняшний день успешно зарекомендовал себя в терапии и профилактике различных заболеваний глаз [7]. Расширение области применения препарата, получение опыта по использованию его при терапии офтальмологических патологий у различных пациентов, включая иммунокомпрометированных, является одной из задач проводимых исследований.

Многолетний опыт применения Офтальмоферона, отраженный в литературных источниках, позволяет использовать препарат в качестве лечебного и профилактического средства при острых и хронических рецидивирующих воспалительных заболеваниях глаз [8—12]. Лечение воспалительных заболеваний глаз представляет большие трудности и почти всегда является эмпирической терапией. Обычно в легких случаях заболевания достаточно монотерапии Офтальмофероном, но часто возникает необходимость в комплексном лечении. Следует отметить, что Офтальмоферон хорошо сочетается со средствами дополнительной терапии. За многолетнюю практику не наблюдалось ни одного случая нежелательных реакций при совместном применении Офтальмоферона и других лекарственных средств. Аллергические или псевдоаллергические реакции встречаются крайне редко и легко исчезают после отмены препарата [12, 13].

При тяжелых, часто рецидивирующих формах герпетических кератитов, обычно осложненных вирусемией, возникает необходимость дополнительного применения таких препаратов, как «Ацикловир» или «Валтрекс» (внутривенно), или сочетания местных инстилляций глазных капель Офтальмоферон с закладыванием мази, содержащей ацикловир [8, 12].

В связи с особенностями состава Офтальмоферона, обладающего противовирусным, противовоспалительным и антигистаминным (противоаллергическим) действием, применение дополнительных средств в большинстве случаев не требуется. Для усиления противовоспалительного эффекта допустимо сочетание препарата с «Максидексом» (дексаметазон, глазные капли 0,1%) при стромальных герпетических кератитах без изъязвления, а также при эпидемическом кератоконъюнктивите в период ожидаемого высыпания субэпителиальных инфильтратов. В качестве противовоспалительного средства могут быть использованы глазные капли диклофенака («Диклофенаклонг»). При выраженном гиперергическом воспалении для усиления противоаллергического эффекта можно применять Офтальмоферон одновременно с инстилляциями «Полинадима» или «Опатанола». При инфекционных поражениях глаз в сочетании с аллергическими заболеваниями (весенний катар, поллинозный конъюнктивит, хронический аллергический конъюнктивит, затянувшаяся лекарственная аллергическая реакция) целесообразно совместное назначение Офтальмоферона с глазными каплями «Опатанол» или «Кромогексал».

Средства метаболической терапии необходимы почти во всех случаях конъюнктивита и при поражении роговицы аденовирусной природы. Офтальмоферон хорошо сочетается с использованием «Корнерегеля», глазной мази «ВитА-ПОС» или глазных капель «Баларпан», «Хилозар-комод», «Гипромелоза-П» [8, 11].

При вторичной агрессивной бактериальной инфекции, тяжелых затяжных, рецидивирующих формах воспалительных заболеваний глаз в комплексной терапии возможно использование помимо Офтальмоферона антибактериальных препаратов местного (в виде капель «Тобрекс», «Ципромед», «Лофокс» или мази «Офлоксацин») или системного действия [7, 12—15].

В связи с вышеизложенным нам представилось интересным оценить опыт применения глазных капель Офтальмоферон в купировании воспалительных реакций при развившихся конъюнктивитах неуточненной этиологии у пациентов с ВИЧ-инфекцией и диагностированным туберкулезом легких [16].

Цель исследования — оценить эффективность, безопасность и переносимость препарата Офтальмоферон в лечении конъюнктивитов смешанной этиологии у пациентов с впервые выявленным туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, находящихся на стационарном лечении в клиническом противотуберкулезном диспансере.

Материал и методы

В простое проспективное исследование вошли 60 пациентов (42 мужчины и 18 женщин) в возрасте от 24 до 65 лет (средний возраст — 41,48±1,34 года), все были осмотрены офтальмологом БУЗОО «Клинический противотуберкулезный диспансер №4» (КПТД) по поводу жалоб на ощущения рези и жжения в глазу, покраснение глазного яблока, слезотечение.

Клинической базой для проведения исследования выступил КПТД, где проходят лечение ВИЧ-ассоциированные пациенты с туберкулезом различных локализаций. В случае появления у пациентов жалоб офтальмологического характера во время их лечения в стационаре производится осмотр офтальмологом, ставится диагноз и назначается терапия с последующей оценкой состояния. В период лечения в стационаре у обследуемых были выявлены симптомы воспалительной реакции конъюнктивы.

Включенные в исследование 60 пациентов были разделены на две группы: в 1-й (опытной) группе в составе комплексной терапии в течение 7 суток использовались глазные капли Офтальмоферон; 2-я группа была контрольной. Продолжительность наблюдения составила 7 дней. Контрольные визиты проходили на 3-й, 5-й и 7-й день.

Критерии включения: наличие туберкулеза легких, наличие ВИЧ-инфекции, выявленный в стационаре конъюнктивит, согласие на применение изучаемого препарата.

Критерии исключения: отказ от применения исследуемого препарата; отказ больного от участия в исследовании на любом из этапов; развитие побочных эффектов; ухудшение состояния пациента (в связи с вероятностью использования других препаратов, которые ранее не были обозначены в исследовании).

Оценка эффективности лечения включала:

— анализ жалоб пациента (выраженность рези, жжения в глазах);

— осмотр конъюнктивы глаза офтальмологом (выраженность покраснения, слезотечения).

При оценке субъективной и объективной симптоматики использовали балльную систему, где 0 баллов — отсутствие симптомов, 1 балл — минимальная выраженность, 2 балла — умеренная, 3 балла — выраженная симптоматика.

Оценка переносимости препаратов проводилась на 3-й, 5-й и 7-й день от момента назначения терапии. Пациента опрашивали о переносимости препарата, оценивая ее как «хорошую», «удовлетворительную» или «неудовлетворительную».

Обращение к врачу-офтальмологу по поводу симптоматики конъюнктивита было вызвано либо значительной выраженностью признаков воспаления, либо наличием реакции со стороны соединительной оболочки глаза, которых не наблюдалось ранее у данного пациента.

У всех пациентов, включенных в исследование, были диагностированы туберкулез органов дыхания и ВИЧ-инфекция. При этом инфильтративный туберкулез легких отмечен у 40 пациентов (66,6±6,1%), диссеминированный туберкулез легких — у 14 (23,3±5,0%), милиарный туберкулез легких — у 2 (3,3±2,6%), туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — у 3 (5,0±3,1%), экссудативный плеврит туберкулезной этиологии — у 1 (1,7±2,1%). Диагноз туберкулеза подтвержден результатами клинико-рентгенологических исследований, молекулярно-генетическими и бактериологическими методами [17—19]. Всем пациентам проводились кожные иммунологические тесты, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) [20—22], которые расценены как отрицательные в 56 случаях (93,3±3,2%), что не противоречит имевшемуся иммунодефициту на фоне ВИЧ-инфекции, при этом у 4 (6,7±3,2) больных кожная проба с АТР была положительной (в том числе у двух пациентов с инфильтративным туберкулезом легких и у двух — с экссудативными плевритами), при этом реакции со стороны глаз на проведение кожных иммунологических тестов у пациентов не было [23]. Тесты проводились на этапе диагностики туберкулеза до появления у пациентов симптоматики конъюнктивита. У всех пациентов диагностирована IVБ стадия ВИЧ-инфекции; антиретровирусную терапию (АРВТ) на момент развития симптомов конъюнктивита получали 52 пациента (93,3±3,2%), 6 (10,0±3,9%) пациентов находились на этапе обследования перед назначением АРВТ, два пациента (3,3±2,3%) отказались от ранее назначенной АРВТ ввиду отсутствия приверженности терапии [16, 24].

Пациенты 1-й группы (n=32) получали местную комплексную терапию — глазные капли с ИФН + нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) + антисептик + капли искусственной слезы (препарат Офтальмоферон 4—6 раз в день, противовоспалительные глазные капли «Бромфенак» 1 раз в день, антисептик в глазных каплях для профилактики развития вторичной инфекции 3—4 раза в день, слезозаменитель). Больные 2-й (контрольной) группы (n=28) не получали в составе местной терапии глазные капли с ИФН (терапия во 2-й группе: НПВП + антисептик + капли искусственной слезы). Характеристика пациентов на момент включения в исследование представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика клинической картины пациентов с конъюнктивитами в баллах на момент включения в исследование

Группы не имели статистически значимых различий в отношении субъективной и объективной частоты и выраженности симптомов.

Препарат Офтальмоферон назначался непосредственно после установления диагноза (первое применение осуществлялось непосредственно на приеме под контролем врача), кратность применения составляла 4—6 раз в день (в течение 7 суток) до купирования симптомов.

Характеристика лекарственного препарата Офтальмоферон. Офтальмоферон, капли глазные — оригинальный отечественный лекарственный препарат рекомбинантного ИФН-α2b и дифенгидрамина для лечения вирусных заболеваний глаз.

Действующие вещества. ИФН-α2b человеческий рекомбинантный (в концентрации не менее 10 000 МЕ/мл) обладает противовирусной активностью (к его действию чувствительны практически все вирусы), а также подавляет развитие Chlamydia psittaci, Chlamydia trachomatis, Mycobacterium avium, Toxoplasma gondii, Leishmania tropica и Candida albicans. Активно используется у иммунокомпрометированных пациентов и больных туберкулезом, обеспечивая иммуномодулирующее, противовоспалительное, антитоксическое и антипролиферативное действие. За счет универсального действия на иммунную систему может использоваться для лечения герпесвирусных, аденовирусных, энтеровирусных, а также других инфекционных заболеваний глаз. ИФН-α применяют в лечении увеитов при болезни Бехчета, при макулярной дегенерации сетчатки, неинфекционных задних увеитах и панувеитах.

Дифенгидрамина гидрохлорид (димедрол), 1,0 мг/мл, обеспечивает антигистаминный (противоаллергический) и противоотечный эффекты, способствует снижению зуда конъюнктивы.

Вспомогательное вещество борная кислота, помимо мягкого консервирующего действия, обладает антибактериальным эффектом.

Полимерная основа выступает пролонгатором, обеспечивает увлажнение и создание слезной пленки [2].

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ BioStat и Microsoft Excel [16, 24]. Выборка не была нормально распределена. Данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения, процента и ошибки доли (M±SD, %±m) Достоверность различий количественных показателей между группами определялась с помощью критериев χ² и Манна—Уитни. Достоверность различий для показателей внутри группы в динамике оценивали с помощью непараметрического критерия согласованных пар Wilcoxon (W). Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующим p<0,05.

Результаты

На 3-й день терапии (табл. 2) ощущения рези и жжения в глазах стали менее выраженными, причем в группе принимавших Офтальмоферон (опытной) доля больных, оценивающих данные симптомы как минимальные (1 балл), приблизилась к 20% (15,6 и 18,8% соответственно), что в 2 раза выше аналогичного показателя в группе контроля (7,2 и 10,7%). Интенсивность слезотечения, оцениваемая в 3 балла, сохранилась у 5 (15,6%) пациентов и 7 (25,0%) пациентов в 1-й и 2-й группах соответственно.

Таблица 2. Характеристика клинической картины пациентов с конъюнктивитами в баллах на 3-й день терапии, n (%±m)

На 5-й день (табл. 3) в 1-й группе отсутствовали пациенты с жалобами на максимальную (3 балла) и умеренную (2 балла) степень выраженности слезотечения, в то время как во 2-й группе подобные жалобы были у 8 пациентов — по 4 человека (14,3%) на каждую категорию.

Таблица 3. Характеристика клинической картины пациентов с конъюнктивитами в баллах на 5-й день терапии, n (%±m)

Примечание. * — p≤0,05.

На 7-й день лечения (табл. 4) в 1-й группе наблюдалось полное разрешение субъективной симптоматики (рези в глазах) у 71,9% пациентов, во 2-й группе — всего у 42,9% (χ²=1,39; p=0,238). Жжение слабой степени отмечали 9 (28,1%) человек в 1-й группе и 10 (35,7%) пациентов во 2-й группе. Только во 2-й группе, несмотря на проводимую терапию, 7 (25,0%) пациентов продолжали предъявлять жалобы на жжение в глазах средней степени выраженности (2 балла). Отсутствие слезотечения отмечали 71,9 и 35,7% пациентов 1-й и 2-й групп соответственно (χ²=2,36; p=0,125), а отсутствие покраснения — 78,1 и 28,6% пациентов (χ2=4,51; p=0,034). Следует отметить, что терапевтическая эффективность в 1-й группе была статистически значимо выше, чем в контрольной группе.

Таблица 4. Характеристика клинической картины пациентов с конъюнктивитами в баллах на 7-й день терапии, n (%±m)

Примечание. * — p≤0,05.

Обсуждение

Согласно имеющимся данным литературы, опубликованным результатам проведенных исследований эффективность Офтальмоферона в лечении вирусных конъюнктивитов различной этиологии не вызывает сомнений [1, 2, 5, 8, 9, 23]. Однако возможность использования препарата у коморбидных пациентов, в частности у иммунокомпрометированных больных с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, при наличии у них вирусного поражения глаз ранее не оценивалась, что подтверждает актуальность данного исследования. Полученные результаты не стали исключением: наблюдалась высокая эффективность препарата Офтальмоферон в комплексной терапии конъюнктивитов смешанной этиологии у иммунокомпрометированных лиц. В опытной (1-й) группе субъективная симптоматика (ощущение рези и жжения в глазу) была купирована в 71,9% наблюдений, а объективные симптомы (покраснение конъюнктивы) по истечении 7 дней терапии полностью отсутствовали у 78,1% пациентов. В контрольной (2-й) группе объективные симптомы были купированы только у 42,9% пациентов, субъективные — лишь у 28,6% пациентов.

Заключение

Использование отечественного комбинированного лекарственного препарата Офтальмоферон для лечения конъюнктивита смешанной этиологии у ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом органов дыхания позволяет достичь быстрого купирования субъективных и объективных симптомов конъюнктивита, несмотря на сниженный иммунный статус данной когорты больных. Переносимость препарата оценена пациентами как хорошая, побочные эффекты врачом не были выявлены, отказа больных от использования глазных капель Офтальмоферон в процессе лечения конъюнктивитов не поступало.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.М., Н.Б.

Сбор и обработка материала: Е.Н., Н.Х., С.С.

Статистическая обработка: М.М.

Написание текста: Н.Б., М.М.

Редактирование: А.М., К.Н., Д.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare that there is no conflict of interest.