Введение

Проблема косоглазия у взрослых остается актуальной. Для успешного хирургического лечения данной патологии наиболее важным моментом является грамотное планирование тактики и методов оперативного вмешательства с учетом особенностей глазодвигательных нарушений. Задача становится более сложной и важной в случаях несодружественных форм косоглазия. В некоторых затруднительных случаях для оценки на дооперационном этапе состояния глазодвигательного аппарата прибегают к таким методам, как магнитно-резонансная томография (МРТ) орбит, ультразвуковое исследование (УЗИ) орбит, реже применяют мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) орбит. В 1994 г. J. Demer и соавторы для оценки состояния экстраокулярных мышц (ЭОМ) предложил использовать динамическую МРТ орбит [1], которую применяют и по настоящее время [2, 3]. В 2010—2012 гг. опубликованы данные о применении метода функциональной МСКТ (фМСКТ) орбит для анализа работы глазодвигательных мышц у пациентов с переломами стенок орбиты [4, 5]. В 2020 г. опубликованы данные о применении фМСКТ при диагностике механического косоглазия, возникшего после травмы инъекционной иглой нижней прямой мышцы во время произведения ретробульбарной анестезии [6]. Однако в литературе отсутствуют сведения относительно применения фМСКТ для диагностики особенностей несодружественных форм косоглазия, ассоциированных с патологией орбиты. Следует отметить, что визуализация мягких тканей при использовании динамической МРТ является более качественной по сравнению с данными фМСКТ, однако длительность проведения динамической МРТ орбит в несколько раз превышает длительность даже стандартной МРТ (что во много раз дольше исследования аналогичной области с помощью КТ) и имеет ограничения к применению: наличие магнитных металлов в организме пациента, истинная клаустрофобия; острые и хронические заболевания, не позволяющие находиться длительно в неподвижном состоянии; неполноценный или сомнительный анамнез.

Цель исследования — изучить эффективность функциональной мультиспиральной компьютерной томографии орбит в обследовании пациентов со сложными случаями несодружественного косоглазия и офтальмоплегией.

Материал и методы

В исследование включены 34 пациента (19 мужчин и 15 женщин), консультированных в ФГБНУ «НИИГБ» в период с 2018 по 2019 г. Возраст пациентов на момент обращения составил от 17 до 73 лет (средний возраст — 39,91 года). Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, пневмотонометрию, статическую периметрию, а также исследование наличия и величины гетеротропии по методу Гиршберга и с применением компенсирующих призм, обследование на синоптофоре (Inami, Япония), определение подвижности глаз в 9 направлениях взора. У 8 (23,5%) из 34 пациентов косоглазие возникло в результате травмы орбиты (тупой или проникающей). У ряда пациентов несодружественное косоглазие явилось осложнением ретробульбарной инъекции лекарственных препаратов (4 (11,7%) случая), эндоскопической хирургии придаточных пазух носа (ППН) (6 (17,6%) случаев), реконструктивных операций на орбите (7 (20,6%) случаев). В 9 (26,5%) наблюдениях несодружественное косоглазие выявлено у пациентов с эндокринной офтальмопатией (ЭОП), из них 5 (14,7%) пациентам ранее выполнена сбалансированная костная декомпрессия орбиты (СКДО) [7].

Критерий включения в исследование: случаи несодружественного косоглазия, при которых требовалось уточнение механизма глазодвигательных расстройств и определение тактики лечения. Всем пациентам выполняли фМСКТ орбит (Toshiba Aquilion ONE 640 в объемном режиме сканирования). С целью повышения качества визуализации и снижения лучевой нагрузки нами модифицирован протокол исследования (табл. 1).

Таблица 1. Основные параметры протокола функциональной мультиспиральной компьютерной томографии орбит

По результатам нативного исследования оценивали состояние костных структур орбиты, наличие дефектов и деформаций ее стенок, инородных тел, отломков, их топографию, взаимодействие с прилежащими тканями. Оценивали размер и форму глазных яблок, экстраокулярных мышц, их положение, места прикрепления к глазу, однородность структуры и плотность в единицах Хаунсфилда. При работе с данными фМСКТ определяли поперечные размеры экстраокулярных мышц в фазах их сокращения и расслабления (рис. 1).

Рис. 1. Данные функциональной мультиспиральной компьютерной томографии орбит пациента после реконструкции нижней стенки орбиты.

Представлены показатели биометрии мышц при различных направлениях взора. а — сагиттальная проекция, взгляд вниз; б — корональная проекция, взгляд вверх; в — аксиальная проекция, взгляд влево.

Оценивали изменение положения глаза, зрительного нерва, мышц. При наличии переломов (инородных тел) орбиты проводили оценку их взаимоотношений с глазодвигательными мышцами.

Результаты и обсуждение

Жалобы на бинокулярное двоение предъявляли 32 обследованных пациента. У 2 пациентов на стороне ранее выполненной эндоскопической операции на ППН зрительные функции не определялись (острота зрения = 0). Следует отметить, что у этих пациентов косоглазие не имело характера сенсорного, а являлось механическим или паралитическим (исход ятрогенной травмы). У 6 пациентов (2 пациентов, перенесших ранее пластику орбиты, и 4 пациентов после вмешательств на ППН) отмечено полное отсутствие подвижности глаза в одном или нескольких направлениях из исходного положения. Во всех остальных случаях (n=28) ограничение подвижности глаза имело различную степень выраженности.

Полученные при фМСКТ данные обследования 34 пациентов позволили уточнить характер глазодвигательных нарушений и оценить функциональное состояние экстраокулярных мышц. В 6 случаях при отсутствующей подвижности глаза в одном или нескольких направлениях взора результаты фМСКТ орбит показали полное отсутствие сократительной функции исследуемых мышц. У пациентов с выраженным ограничением подвижности (осложнение эндоскопической операции на ППН (1 пациент) и осложнения челюстно-лицевых хирургических вмешательств (5 пациентов)) выявлено сокращение поврежденной мышцы и ее фиксация в области ятрогенного дефекта стенки орбиты. Полученные нами данные коррелируют с данными МРТ [8, 9]. У 5 пациентов после орбитальной травмы выявлено ограничение экскурсии нижней и/или внутренней прямых мышц при их сокращении, обусловленное их патологической фиксацией в зоне перелома стенки орбиты. У 1 пациента после тупой травмы орбиты и с клинической картиной паралича наружной прямой мышцы получены данные, свидетельствующие об отрыве мышцы от места прикрепления к глазу, фиксации ее ретроэкваториально (в области заднего полюса), а также о нормальной функциональной активности. В 4 случаях возникновения диплопии и гипотропии после проведения ретробульбарной анестезии выявлены признаки рестрикции (контрактуры) нижней прямой мышцы с характерным для нее нарушением расслабления (отсутствие увеличения продольных размеров и уменьшения поперечных размеров исследуемой мышцы в фазу расслабления). У 4 пациентов с ЭОП (миогенная форма), а также у пациентов, перенесших СКДО, определяли выраженное увеличение поперечных размеров экстраокулярных мышц. Дополнительно у пациентов после СКДО наблюдали смещение наружной и внутренней прямых мышц в костные окна соответствующей стенки с изменением вектора их действия, а также практически полное отсутствие увеличения продольных и уменьшения поперечных размеров исследуемых мышц в фазе мышечного расслабления.

У пациентов с ЭОП, которым проводили СКДО, и с возникшим или усилившимся после нее косоглазием фМСКТ позволила проанализировать изменения топографии орбитальных структур и сформировать представления о новой биомеханике оперированной орбиты. При медиальной или СКДО мы отмечали смещение увеличенной внутренней прямой мышцы в сформированное костное окно [10, 11] (рис. 2). Наряду с изменением аксиального положения глаза СКДО приводит к изменению нормальных векторов действия внутренней и наружной прямых мышц (рис. 3). В результате этого возникает гипераддукция глаза на стороне проведенной декомпрессии орбиты, что может имитировать парез наружной прямой мышцы (рис. 4). Эти факторы необходимо учитывать при выборе метода коррекции косоглазия.

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма орбит пациента с эндокринной офтальмопатией с наложением изображений экстраокулярных мышц (пурпурный цвет) после сбалансированной костной декомпрессии орбиты.

а — аксиальная проекция; б — корональная проекция.

Рис. 3. Аксиальная проекция функциональной мультиспиральной компьютерной томографии после двусторонней сбалансированной костной декомпрессии орбиты пациента К. при различных направлениях взора.

Векторы действия экстраокулярных мышц (обозначены стрелками). Зеленые стрелки — мышцы, находящиеся в фазе сокращения, желтые стрелки — мышцы, находящиеся в фазе расслабления. а — взгляд вправо; б — взгляд влево.

Рис. 4. Фотографии пациента К. 56 лет. Основные направления взора. Состояние после двусторонней сбалансированной костной декомпрессии орбиты.

Сходящееся косоглазие с гипераддукцией правого и левого глаза.

Клиническое наблюдение

У пациентки Ш. 36 лет после эндоскопического удаления ангиофибромы верхней челюсти слева появились жалобы на двоение, усиливающееся при взгляде вниз, и западение левого глаза. Объективно: вертикальное косоглазие (гипертропия) с ограничением подвижности левого глаза книзу (рис. 5). При фМСКТ орбит выявлено полное отсутствие сокращения нижней прямой мышцы левого глаза (рис. 6г, красная стрелка).

Рис. 5. Фотографии пациентки Ш. после эндоскопического удаления новообразования левой верхней челюсти.

а — взгляд вверх; б — взгляд прямо; в — взгляд вниз.

Рис. 6. Функциональная мультиспиральная компьютерная томограмма орбит.

Сагиттальная проекция: а — расслабление нижней прямой мышцы правого глаза (желтая стрелка); б — сокращение верхней прямой мышцы (зеленая стрелка) и расслабление нижней прямой мышцы (желтая стрелка) левого глаза; в — сокращение нижней прямой мышцы правого глаза (зеленая стрелка); г — отсутствие сокращения нижней прямой мышцы левого глаза (красная стрелка).

В табл. 2 приведены поперечные размеры экстраокулярных мышц в стадии их сокращения и расслабления.

Таблица 2. Биометрические показатели мышц в различных позициях взора пациентки Ш.

Как видно из результатов биометрии по данным фМСКТ, нижняя прямая мышца правого глаза имеет бóльшие поперечные размеры в фазу сокращения, чем в фазу расслабления. Нижняя прямая мышца левого глаза имеет практически одинаковые размеры в фазу расслабления при взгляде вверх и при попытке взгляда вниз (в фазу предполагаемого сокращения). Таким образом, можно сделать вывод об отсутствии сократительной активности нижней прямой мышцы левого глаза в результате ее травмы при проведении эндоскопического хирургического вмешательства на левой верхнечелюстной пазухе.

Заключение

Результат проводимого лечения во многом зависит от правильно установленного диагноза и четкого понимания механизма глазодвигательных нарушений. В ряде сложных случаев травм или ятрогенных повреждений орбиты, манифестирующих косоглазием, первым, а иногда и единственным этапом лечения может являться операция мобилизации мышцы с одномоментным проведением орбитальной операции.

Учитывая высокую информативность функциональной мультиспиральной компьютерной томографии орбит, целесообразно ее рассматривать как приоритетную диагностическую визуализирующую методику в алгоритме обследования пациентов со сложными случаями несодружественного косоглазия.

Функциональная мультиспиральная компьютерная томография во всех анализируемых в данном исследовании случаях позволила уточнить механизм глазодвигательных нарушений, что дало возможность определить тактику хирургического лечения. Реконструктивные операции на орбите на первом этапе выполнены 14 пациентам, 7 из которых на следующем этапе понадобилось вмешательство на экстраокулярных мышцах.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Груша Я.О., Данилов С.С.

Сбор и обработка материала: Данилов С.С., Кудрявцев Н.Д.

Написание текста: Данилов С.С., Кудрявцев Н.Д.

Редактирование: Груша Я.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.