Складки задней капсулы хрусталика (ЗКХ) являются типичным следствием факоэмульсификации, частота их возникновения достигает 88% случаев после внутрикапсульной имплантации некоторых моделей интраокулярных линз (ИОЛ) [1]. Различают два типа складок: интраоперационные (первичные), возникающие из-за растяжения капсульного мешка гаптикой ИОЛ, и послеоперационные (вторичные), являющиеся результатом деформации мешка при сокращении фиброзной мембраны, содержащей миофибробласты [2, 3].

Первичные складки ЗКХ развиваются непосредственно после имплантации линз S-образной конфигурации, когда общий размер имплантированной ИОЛ превышает диаметр капсульного мешка. Они соединяют две противоположные экваториальные точки максимального напряжения капсулы, поэтому проходят через центр ЗКХ и являются линейными, регулярными [3, 4]. Вторичные складки ЗКХ, напротив, возникают вследствие развития вторичной катаракты, поэтому появляются в более отдаленные сроки после операции и носят иррегулярный характер [5].

Несмотря на высокую распространенность складок ЗКХ после катарактальной хирургии, данные об их влиянии на зрительные функции немногочисленны и противоречивы. Литературный поиск выявил лишь четыре работы, показывающие корреляцию складок ЗКХ с послеоперационной остротой зрения [1, 3, 4, 6]. При этом в двух из них формирование складок ЗКХ не сопровождалось снижением остроты зрения [3, 4], тогда как в двух других сообщалось об оптических аберрациях и падении остроты зрения при наличии таковых [1, 6].

В сравнительном исследовании R.S. Joshi [7] было показано, что для моноблочных линз из гидрофобного акрила характерна меньшая частота развития первичных складок ЗКХ, чем для гидрофильных ИОЛ (7,6 и 31,4% соответственно; p=0,04). Одновременно с этим гидрофобные линзы в течение трехлетнего наблюдения демонстрировали как меньший показатель помутнения ЗКХ (англ. Posterior Capsular Opacification Score, PCO Score) — 0,1 по сравнению с 0,6 среди гидрофильных ИОЛ (p<0,05), так и отсутствие необходимости в выполнении ИАГ-лазерной задней капсулотомии.

Цель исследования — оценить влияние складок ЗКХ на остроту зрения в течение первого года после выполнения факоэмульсификации по поводу неосложненной возрастной катаракты с внутрикапсульной имплантацией одной из трех моделей гидрофобных акриловых ИОЛ S-образного дизайна (МИОЛ-2, SA60AT и US60MP).

Материал и методы

В проспективное обсервационное сравнительное исследование вошли 72 последовательных пациента (91 глаз) после выполнения факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты с имплантацией заднекамерной гидрофобной интраокулярной линзы. В исследование включались глаза, оперированные по поводу начальной стадии возрастной катаракты любой степени плотности, в которых отверстие переднего капсулорексиса имело центральное расположение и диаметр 4,5—5,5 мм, ЗКХ была идеально прозрачной, а мидриаз после однократной инстилляции 1% раствора тропикамида составлял не менее 6,0 мм. Из исследования исключали глаза с узкими ригидными зрачками, децентрациями ИОЛ, неполным покрытием оптики ИОЛ отверстием переднего капсулорексиса, первичными помутнениями ЗКХ, аметропиями средней и высокой степени, помутнениями роговицы и стекловидного тела, глаукомой, макулярной патологией, сахарным диабетом, а также любыми другими интраокулярными вмешательствами в анамнезе.

Среди обследованных было 24 мужчин и 48 женщин, средний возраст составил 67,9 года (от 55 до 86 лет). Сорок пациентов имели катаракту на правом глазу, 51 — на левом. Среднее значение длины переднезадней оси (ПЗО), по данным ультразвуковой биометрии, составило 23,44±0,42 мм.

Всеми пациентами было подписано информированное согласие на операцию; протокол исследования был одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России 30.05.16; таким образом, все положения Хельсинкской декларации были соблюдены.

Хирургическое вмешательство и формирование исследуемых групп. Все пациенты были оперированы по общепринятой стандартной методике факоэмульсификации одним хирургом под инстилляционной анестезией. Особое внимание обращали на центральное расположение капсулорексиса, чтобы впоследствии его край равномерно покрывал оптику имплантированной ИОЛ. Полировка края оставшейся передней капсулы не производилась.

В исследовании использовались три модели мягких ИОЛ: МИОЛ-2, SA60AT и US60MP. Все три модели ИОЛ имеют S-образный общий дизайн, их оптика выполнена из гидрофобного акрила, является монофокальной сферической, имеет диаметр 6,0 мм и прямоугольный край.

Таким образом, в зависимости от модели имплантированной ИОЛ были сформированы три группы наблюдения. В 1-ю группу (МИОЛ-2) были включены 24 глаза, во 2-ю (SA60AT) 41 глаз и в 3-ю (US60MP) 26 глаз.

В раннем послеоперационном периоде всем пациентам назначали стандартную схему инстилляций антибиотика, глюкокортикоида и нестероидного противовоспалительного препарата.

Сроки наблюдения и методы исследования. Пациентов осматривали в сроки 1 сут, 1 нед, 3, 6 и 12 мес после операции. Визит через 1 нед был выбран в качестве исходной даты исследования, так как к этому сроку во всех случаях полностью купировалось послеоперационное воспаление, ЗКХ была идеально прозрачной, а острота зрения достигала своего максимума. При этом до операции все три исследуемые группы были однородны по возрасту и ПЗО, а в срок 1 нед после операции — и по остроте зрения.

Если пациент по какой-либо причине пропускал очередной визит для обследования, он тем не менее не исключался из исследования. База данных формировалась в таблице Excel for Windows (Microsoft, США).

Для получения наиболее точных результатов максимально корригированную остроту зрения (МКОЗ) определяли по шкале logMAR после выполнения кераторефрактометрии (NVision-K 5001, Shin-Nippon, Япония). Затем (для удобства использования и наглядности) полученные величины конвертировали из шкалы logMAR в обыкновенные дроби таблицы Снеллена (https://www.myvisiontest.com/logmar.php), а затем в десятичные дроби.

Во все сроки наблюдения внутриглазное давление измеряли по Маклакову бесконтактным пневмотонометром и/или грузом массой 10,0 г. Передний сегмент изучали посредством биомикроскопии, глазное дно — при биомикроофтальмоскопии с помощью бесконтактной асферической линзы 78,0 дптр. Перед операцией длину ПЗО определяли с помощью ультразвуковой биометрии (Compact Touch, Quantel Medical, Франция), оптическую силу интраокулярной линзы рассчитывали для получения эмметропической рефракции по формуле SRK/T.

После операции во все сроки наблюдения выполнялась фоторегистрация ЗКХ на щелевой лампе SM-2N (Takagi, Япония) с интегрированной фотокамерой EOS 1100D (Canon, Япония). Расположение пациента за микроскопом было стандартным. Серия снимков производилась при ретроиллюминации в условиях максимального медикаментозного мидриаза при 25-кратном увеличении щелевой лампы. Использовалось освещение около 40 000 люкс (наибольшая возможная яркость галогенной лампы — 400 000 люкс) при максимальной ширине световой щели (14 мм).

Для последующего анализа отбирали снимки, имеющие оптимальное качество: с минимальным количеством бликов от интраокулярной линзы и наилучшей визуализацией ЗКХ (рис. 1). Обработку полученных при фоторегистрации изображений ЗКХ производили при помощи программы EPCO 2000 (от англ. Evaluation of Posterior Capsular Opacification — оценка помутнения задней капсулы; Германия) [8, 9] на графическом планшете CTL-472 (WACOM, Китай). Вначале отмечали границу 6-миллиметровой оптики ИОЛ. Для этого выставляли три метки на границе оптики, после чего программа автоматически обрисовывала ее полный контур. Затем аналогичным образом выделяли границу зоны исследования — центральную часть оптики ИОЛ диаметром 4,0 мм. При этом во всех случаях край переднего капсулорексиса располагался за пределами исследуемой 4-миллиметровой области и не препятствовал визуализации задней капсулы хрусталика.

Рис. 1. Фотографии ЗКХ левого глаза пациентки В. через 1 день, 1 нед и 12 мес после имплантации линзы US60MP при ретроиллюминации в условиях максимального медикаментозного мидриаза.

На первый день после операции визуализируются две параллельные первичные складки ЗКХ, совпадающие с вектором максимального растяжения капсульного мешка гаптическими элементами ИОЛ. Складки ЗКХ не выявляются ни через 1 нед, ни через 12 мес после операции. ЗКХ прозрачная во все сроки наблюдения.

Далее в пределах 4-миллиметровой области исследования вручную обводили границы всех помутнений ЗКХ. После этого каждому выделенному таким образом участку присваивали степень интенсивности помутнения — от 1 до 4 баллов по шкале, предложенной O. Findl и соавт. [10]. При этом нулевая степень помутнения в исследуемой зоне не выделялась и не отмечалась (рис. 2, 3).

Рис. 2. Фотографии ЗКХ левого глаза пациента Ф. через 1 день, 3 и 12 мес после имплантации линзы SA60AT.

Во все сроки наблюдения после операции визуализируются две параллельные первичные складки ЗКХ. На снимках в 3 и 12 мес после операции очерчена исследуемая область ЗКХ диаметром 4,0 мм, прилежащая к центральной части оптики ИОЛ. В пределах этой области ЗКХ прозрачна.

Рис. 3. Фотографии ЗКХ левого глаза пациентки К. через 1 нед, 3, 6 и 12 мес после имплантации линзы US60MP.

Через 3 мес после операции визуализируется появление вторичной складки ЗКХ, которая сохраняется во все последующие сроки наблюдения. В пределах центральной 4-миллиметровой области ЗКХ лазурным цветом выделены помутнения 1-й степени, зеленым — помутнения 2-й степени.

Все полученные таким образом числовые данные, отражающие степень и площадь помутнений ЗКХ, суммировались и выражались как PCO Score. А именно: PCO Score 4-миллиметровой области ЗКХ расценивался как совокупность планиметрического показателя (площади помутнений ЗКХ) и ранжирования помутнений по степеням (интенсивности) плотности, и, представляя собой взвешенную сумму [10], рассчитывался по формуле:

PCO Score (область 4,0 мм) = 1·S1 + 2·S2 + 3·S3 + 4·S4,

где S1 — площадь помутнений ЗКХ минимальной степени, S2 — слабой степени, S3 — средней степени, S4 — выраженной степени.

Таким образом, чем выше была степень помутнения, тем больше был его вклад в значение PCO Score при одной и той же площади помутнения.

Статистический анализ. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с помощью программного пакета для статистического анализа Statistica 6.1 (StatSoft, США). С помощью критерия Шапиро—Уилка проверена гипотеза о нормальном законе распределения параметров. Ввиду несоответствия функций распределения некоторых параметров нормальному применялись непараметрические методы анализа полученных данных. Оценки различий в сравниваемых группах производились с использованием U-критерия Манна—Уитни для независимых выборок и T-критерия Уилкоксона для связанных выборок (до, после операции и поэтапные сравнения). Связи между параметрами выявлялись с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Относительные частоты (доли, %) сравнивались с помощью Z-критерия с учетом поправки Йейтса. Рассчитывались средние арифметические изучаемых параметров, медианы, нижние (25%) и верхние (75%) квартили, стандартные отклонения от средних значений параметров. Результаты статистического анализа считались значимыми при уровне p<0,05. Случаи, когда уровень значимости находился в интервале 0,05≤p≤0,25, рассматривались как тенденции к различию сравниваемых выборок или связи между параметрами в одной выборке.

Результаты

Динамика первичных складок ЗКХ представлена на рис. 4. Как следует из графика, интраоперационные складки ЗКХ после имплантации трехсоставных линз US60MP развивались в 38,5% случаев, в глазах с МИОЛ-2 и SA60AT — в 33,3 и 24,4% случаев соответственно. При этом если рассматривать все группы глаз вместе, то в 50% случаев первичные складки ЗКХ исчезали бесследно в течение первой недели (см. рис. 1), а в 68,8% — через 3 мес после операции. Если складки все же не пропадали в течение первых 3 мес, то, как правило, они сохранялись и во все последующие сроки наблюдения (см. рис. 2).

Рис. 4. Динамика первичных складок ЗКХ по группам глаз.

Вторичные складки ЗКХ во всех группах выявлялись уже с третьего месяца наблюдения (рис. 5; см. рис. 3) и также наиболее часто (в 13% случаев) в глазах с трехсоставными линзами US60MP. В 1-й и 2-й группах через 3 мес после хирургического вмешательства послеоперационные складки ЗКХ наблюдались в 8,33 и 7,69% случаев соответственно. При этом в дальнейшем появление новых послеоперационных складок ЗКХ практически не наблюдалось.

Рис. 5. Динамика вторичных складок ЗКХ по группам глаз.

Несмотря на большую долю первичных и вторичных складок ЗКХ во все сроки наблюдения в глазах с трехсоставными линзами US60MP, расчет z-критерия не выявил значимых различий в частоте развития каждого из видов складок между группами по каждому из этапов. Более того, при суммировании первичных и вторичных складок ЗКХ в каждой из групп попарное сравнение также не обнаружило достоверных различий в доле глаз со складками ни в одном из сроков послеоперационного наблюдения.

Как первичные, так и вторичные складки ЗКХ служили каналами для врастания хрусталикового эпителия и развития помутнений на задней капсуле (см. рис. 2, 3). Тем не менее расчет U-критерия Манна—Уитни показал, что в совокупности первичные и вторичные складки ЗКХ не оказывали значимого влияния на остроту зрения оперированных глаз во всех группах вместе и в каждой в отдельности во все сроки наблюдения (табл. 1). Однако при их раздельной оценке было показано, что вторичные складки все же достоверно снижают остроту зрения через 12 мес после операции, если суммировать глаза всех групп в целом (табл. 2).

Таблица 1. Влияние складок ЗКХ (первичных и вторичных вместе) на остроту зрения по группам глаз

Таблица 2. Влияние первичных и вторичных складок ЗКХ на остроту зрения всех групп глаз в целом

Обсуждение

Современные ИОЛ из гидрофобного акрила удобны при имплантации, позволяют получать высокие функциональные результаты, отличаются низким риском развития клинически значимых вторичных катаракт и, кроме того, наименьшей частотой формирования складок ЗКХ [7]. В настоящем исследовании мы оценили влияние складок ЗКХ на остроту зрения в течение первого года после внутрикапсульной имплантации трех моделей широко распространенных в практике отечественных катарактальных хирургов гидрофобных акриловых линз S-образного дизайна — МИОЛ-2, SA60AT и US60MP.

Ранее было показано, что среди ИОЛ из гидрофобного акрила самый низкий риск развития складок ЗКХ характерен для моноблочных линз [11]. Так, если после имплантации трехсоставных ИОЛ (с гаптикой из полиметилметакрилата) первичные складки выявлялись в 43—56% случаев [3, 12], то в глазах с моноблочными линзами — лишь в 2—13,6% [4, 12]. Считается, что это связано с мягкостью опорных элементов моноблочных линз (в отличие от жесткой гаптики трехчастных ИОЛ), оказывающих минимальную деформирующую нагрузку на капсульный мешок [11, 12].

В нашем исследовании не только первичные, но и вторичные складки ЗКХ также реже всего наблюдались после имплантации моноблочных МИОЛ-2 и SA60AT, а наиболее часто в глазах с трехсоставными US60MP (см. рис. 1—5). Однако при расчете z-критерия значимых различий между группами в отношении частоты развития первичных и вторичных складок ЗКХ в отдельности, а также обоих видов складок вместе по каждому из сроков послеоперационного наблюдения выявлено не было. Возможно, для получения значимых различий между сравниваемыми группами требуется увеличение изучаемой выборки.

Известно, что первичные складки ЗКХ, возникнув непосредственно в ходе операции, полностью [1] или частично [3] (в зависимости от модели имплантированной ИОЛ) исчезают в послеоперационном периоде. Наши данные целиком согласуются с результатами исследования R.S. Joshi [7], а именно первичные складки ЗКХ после имплантации линз всех трех моделей бесследно исчезали в половине наблюдений в течение первой недели после операции. При этом в дальнейшем какой-либо существенной динамики первичных складок ЗКХ мы не наблюдали (см. рис. 4). Что касается вторичных складок ЗКХ, то они появлялись уже на третий месяц после операции и в последующие сроки значимых изменений не претерпевали (см. рис. 5).

Вышеописанное исчезновение первичных складок ЗКХ, с нашей точки зрения, связано с процессами слияния и спайки листков капсульного мешка (англ. capsular bag fusion and sealing) — типичным репаративным ответом на операционную травму эпителия капсульного мешка [13]. Известно, что такая адгезия листков хрусталиковой сумки начинается уже с первой недели после экстракции катаракты вследствие трансформации A-клеток, выстилающих изнутри переднюю капсулу хрусталика, в миофибробласты. Миофибробласты синтезируют коллаген, приводящий сначала к «склеиванию», а затем к плотному «спаиванию» обоих листков мешка [2, 13]. Мы предполагаем, что при этом миофибробласты, сокращаясь, уменьшают площадь капсульного мешка и тем самым приводят к «разглаживанию» складок ЗКХ.

Так же, как и в работах W.R. Meacock и соавт. и Н.Ю. Школяренко и соавт. [1, 11], мы наблюдали миграцию клеток эпителия на ЗКХ по складкам, которые выступали в качестве каналов, направляющих движение клеток. В таких случаях вдоль складок ЗКХ формировалась линейная вторичная катаракта (см. рис. 2, 3).

Наше исследование показало, что в совокупности первичные и вторичные складки ЗКХ не оказывали значимого влияния на остроту зрения оперированных глаз во всех группах вместе и в каждой в отдельности во все сроки наблюдения (см. табл. 1). Однако при их раздельной оценке вторичные складки (в отличие от первичных) все же достоверно снижали остроту зрения через 12 мес после операции при суммировании глаз всех групп (см. табл. 2).

К сожалению, оценить влияние как первичных, так и вторичных складок ЗКХ на остроту зрения каждой из групп в настоящей работе не представлялось возможным из-за ограниченного количества глаз со складками (см. табл. 1, 2). Наши дальнейшие исследования будут направлены на увеличение как выборки, так и сроков послеоперационного наблюдения пациентов. Это позволит проследить влияние складок ЗКХ на остроту зрения в отдаленном периоде по каждой из сформированных групп.

Выводы

1. И первичные, и вторичные складки ЗКХ развиваются с сопоставимой частотой после имплантации как моноблочных МИОЛ-2 и SA60AT, так и трехчастных линз US60MP.

2. Первичные складки ЗКХ после имплантации линз всех трех групп бесследно исчезают в 50% наблюдений в течение первой недели после операции; вторичные складки ЗКХ выявляются уже через 3 мес после хирургического вмешательства. Дальнейшей динамики как первичных, так и вторичных складок ЗКХ в течение первого года после имплантации всех трех моделей ИОЛ не наблюдается.

3. Оба типа складок ЗКХ служат каналами для врастания хрусталикового эпителия и развития помутнений на задней капсуле. При этом только вторичные складки снижают остроту зрения через 12 мес после операции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.Т., Е.М.

Сбор и обработка материала: Е.М.

Статистическая обработка: Н.В.

Написание текста: С.Т., Е.М.

Редактирование: С.Т., Е.М., Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.