Аденовирус человека является наиболее частой причиной поражения глазной поверхности. Аденовирусные поражения составляют до 75% от числа всех случаев инфекционного конъюнктивита [1, 2]. Принципиально глазные проявления аденовирусной инфекции можно разделить на два четко дифференцированных синдрома: аденофарингоконъюнктивальная лихорадка, клинически проявляющаяся высокой температурой, лимфаденитом, фарингитом и фолликулярным конъюнктивитом, и эпидемический кератоконъюнктивит, который является наиболее тяжелой формой с дополнительным вовлечением роговицы, приводящий к развитию субэпителиальных инфильтратов. Последние часто сохраняются или рецидивируют в течение нескольких месяцев или даже лет, являясь, при их центральной локализации, причиной снижения остроты зрения [3].

Спустя более 60 лет с момента выявления первого возбудителя аденовируса человека, наше понимание этого заболевания остается ограниченным. Это подчеркивается современными данными об отсутствии эффективных методов его диагностики и лечения [4]. Согласно классификации, предложенной Е.А. Каспаровой и А.А. Каспаровым, выделяют три осложненные формы аденовирусного кератоконъюнктивита, являющиеся прежде всего следствием неэффективной, несвоевременной или нерациональной терапии: 1) острая, с тяжелым течением, сопровождающаяся поражением близлежащих тканей; 2) токсико-аллергическая, связанная с нерациональной терапией химиотерапевтическими средствами и др.; 3) стероидоосложненная, характеризующаяся многомесячным хроническим течением и упорным рецидивирующим кератитом. Данная классификация облегчает рациональный выбор методов лечения в зависимости от формы заболевания [5].

На сегодняшний день из существующих способов диагностики наиболее чувствительным и специфичным является метод полимеразной цепной реакции, применение которого ограничено малой доступностью этого исследования. В неосложненных случаях аденовирусный конъюнктивит заканчивается самопроизвольным выздоровлением, однако при тяжелых проявлениях необходимо лечение. Ввиду отсутствия специфического противовирусного препарата традиционно используется симптоматическая терапия преимущественно антибиотиками и глюкокортикоидами (ГК) [6, 7]. Оценить эффективность терапевтического воздействия довольно сложно.

Целью настоящего исследования стало совершенствование лечения аденовирусных поражений глаза на основе экспресс-диагностики методом флюоресцирующих антител (МФА) и применения современных лекарственных средств.

Материал и методы

В исследование включено 184 больных (333 глаза) с различными глазными проявлениями и разной активностью аденовирусной инфекции. По характеру течения заболевания пациенты были разделены на две группы: 1-я (149 больных, 196 глаз) — острая форма (рис. 1) и 2-я (76 больных, 137 глаз) — затяжное течение (рис. 2). Для сравнения эффективности традиционного и предложенного нами лечения отдельно выделена 3-я (контрольная) группа больных, включающая 28 человек (46 глаз) с завершившейся острой аденовирусной инфекцией, ранее получавших лечение антибиотиками и ГК в других клиниках. Анализ традиционного лечения в последней группе производили на основании анамнестических данных и биомикроскопии. Критерием исключения из исследования являлось развитие осложнений (бактериальная суперинфекция, выраженная аллергическая реакция). Сроки наблюдения составили от 4 мес до 1 года.

Рис. 1. Биомикроскопическая картина острой формы аденовирусного конъюнктивита.

Выраженная гиперемия нижней тарзальной конъюнктивы и переходной складки, петехиальные геморрагии, гипертрофия фолликулов.

Рис. 2. Биомикроскопическая картина затяжного течения аденовирусного конъюнктивита.

Сохранение отека нижней переходной складки, умеренная гиперемия тарзальной конъюнктивы.

В 1-й и 2-й группах исследованы лабораторные проявления аденовирусной инфекции. Диагностику проводили с помощью люминесцентной микроскопии с использованием МФА в предложенной нами модификации следующим образом. Взятие соскоба с конъюнктивы производили под эпибульбарной анестезией тыльной стороной гематологического скарификатора (в срок от 4 до 30 сут с момента начала инфекции). Образцы клеток конъюнктивы распределяли на предметном стекле, высушивали на воздухе в течение 10—15 мин и фиксировали 96% этиловым спиртом. На полученные образцы с помощью микропипетки наносили раствор иммуноглобулина диагностического флюоресцирующего (производства НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева, Санкт-Петербург) в стандартном разведении в объеме 0,05 мл. Образцы инкубировали во влажной камере в течение 30 мин при температуре +18 °C, и после промывания проводили исследование на люминесцентном микроскопе (Leica DM-2500, Германия).

Оценку результатов производили по неповрежденным клеткам эпителия конъюнктивы, лежащим одиночно или небольшими группами по три-пять клеток. Следует отметить, что анализу результатов препятствовали слизь, фибрин, а также большие клеточные пласты, в которых плохо идентифицировались отдельные клетки. В связи с этим антиген аденовируса считали обнаруженным при наличии в препарате клеток с яркой флюоресценцией ядра, обычно в виде отдельных глыбок, а также общей флюоресценции ядра и цитоплазмы (рис. 3). При острых конъюнктивитах часто наблюдали феномен «голых ядер» — полное разрушение цитоплазмы клетки, при этом видимым оставалось только ярко флюоресцирующее ядро. Отсутствие отчетливой флюоресценции клетки, а также свечение цитоплазмы без флюоресценции ядра исключало наличие репродукции аденовируса.

Рис. 3. Данные люминесцентной микроскопии.

Свечение флюоресцирующего комплекса антиген—антитело в ядрах клеток эпителия конъюнктивы при реакции прямой иммунофлюоресценции.

В связи с тем, что антиген аденовируса нередко обнаруживался у больных через месяц после начала лечения, целесообразно продолжить терапию противовирусными препаратами и после достижения клинического выздоровления в течение последующих 2—3 нед.

Во всех группах биомикроскопию осуществляли с помощью щелевой лампы Haag-Streit (Швейцария), оценивая состояние конъюнктивы и роговицы в динамике.

Местная терапия в первых двух группах включала антисептик (окомистин) и противовирусный препарат (актипол). Во 2-й группе дополнительно использовали антиоксидант и кератопротектор (визомитин). Внутрь назначали блокаторы гистаминовых H1-рецепторов (супрастин, тавегил). При угасании признаков острого воспаления дополнительно назначали ГК (дексаметазон для инъекций 4 мг/мл) в разведении (1:10, 1:20). В качестве растворителя применяли препараты натуральной слезы или 0,9% раствор натрия хлорида. Пациентам 3-й группы были назначены окомистин, актипол и дексаметазон в разведении.

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием электронных таблиц Microsoft Office Excel (2020) и программы IBM SPSS Statistics v.26. Для попарного сравнения нескольких групп использовали непараметрический критерий Манна—Уитни (U-test) с учетом поправки Бонферрони, корректирующей уровень значимости при множественных сравнениях. Различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Большое значение для успешного лечения аденовирусного кератоконъюнктивита имеет ранняя дифференциальная диагностика аденовирусного поражения с другими вирусными (в том числе COVID-19) [8], паразитарными (акантамебы) [9] и аллергическими заболеваниями, нередко имеющими сходную клиническую симптоматику. Хорошим дополнением к клиническому диагнозу является МФА, который высокоинформативен, специфичен, прост в выполнении и не требует использования дорогостоящего оборудования [10]. По данным проведенного нами МФА-анализа антиген аденовируса выявлен на 169 глазах (86%) в 1-й группе и на 99 глазах (72%) во 2-й группе.

Клиническими критериями эффективности лечения явились:

— Сокращение сроков терапии. Как известно, длительность острой стадии аденовирусного кератоконъюнктивита составляет примерно 1 мес и практически не зависит от используемой терапии или ее отсутствия. Признаками выздоровления считают исчезновение отделяемого из конъюнктивальной полости, отсутствие гиперемии конъюнктивы, резорбцию или замещение активных (слегка проминирующих, с нечеткими границами) инфильтратов плоскими помутнениями [11].

— Отсутствие рецидивов или длительного волнообразного течения. У части пациентов, особенно получавших ГК, после исчезновения острых явлений выздоровление не наступало, а развивался торпидный упорно рецидивирующий кератит, заканчивающийся грубым рубцеванием роговицы [11, 12].

— Восстановление остроты зрения. К снижению остроты зрения при аденовирусном кератоконъюнктивите приводят изменение прекорнеальной пленки, развитие точечной кератопатии, а в последующем образование субэпителиальных помутнений центральной локализации (рис. 4) или развитие неправильного астигматизма при их парацентральном расположении [11].

Рис. 4. Биомикроскопическая картина острой формы аденовирусного кератоконъюнктивита (стадия реконвалесценции).

а — множественные субэпителиальные монетовидные помутнения роговицы; б — петехиальные кровоизлияния на конъюнктиве нижнего века.

Длительность лечения составила 12±6 дней в 1-й и 18±8 дней во 2-й группе. У подавляющего большинства больных удалось достичь стойкого клинического эффекта и полного восстановления остроты зрения. Лишь в двух случаях дополнительно потребовалось проведение фототерапевтической кератэктомии из-за нерезорбировавшихся субэпителиальных монетовидных помутнений в оптической зоне роговицы. Аллергических и побочных эффектов, вызванных проведенной терапией, выявлено не было.

В 3-й (контрольной) группе выявлены: хронический рецидивирующий конъюнктивит (37,5%), старые поверхностные монетовидные помутнения роговицы (65%), синдром сухого глаза (29,5%). Больные предъявляли жалобы на дискомфорт, покраснение, периодическую сухость или снижение зрения. По данным анамнеза, больные получали длительную терапию антибиотиками и ГК в других лечебных учреждениях. При этом средняя продолжительность лечения составила 29±7 дней.

В 1-й и 2-й группах исследования прослеживаются статистически значимые сокращения сроков лечения и уменьшение частоты возникновения монетовидных инфильтратов роговицы в сравнении с 3-й группой (p<0,01 для обеих групп), что доказывает эффективность разработанной схемы лечения и позволяет рекомендовать ее к применению в клинической практике.

До сих пор отсутствует высокоспецифичное противовирусное средство, которое устраняло бы симптомы аденовирусного поражения глаз и образование субэпителиальных инфильтратов и не замедляло бы элиминацию вируса [13, 14]. Следовательно, необходимо тщательно учитывать пользу и риски применения симптоматической терапии преимущественно ГК. Длительный период выведения аденовируса, связанный с использованием последних, может способствовать распространению инфекции, приводя к учащению локальных эпидемий [15], а также трансформировать заболевание в стероидоосложненную форму, характеризующуюся длительным рецидивирующим течением. В то время как поиск специфической противовирусной терапии с минимальным побочным действием продолжается, высокую эффективность показал индуктор эндогенного интерферона (актипол). Начало этому направлению фармакотерапии аденовирусных поражений глаза было положено А.А. Каспаровым, успешно применившим отечественный высокоактивный индуктор интерферона полудан [5]. На наш взгляд, для предотвращения необратимого снижения остроты зрения при стихании острых явлений следует использовать ГК в разведении. Из широко распространенных методов диагностики наиболее чувствительным и специфичным является полимеразная цепная реакция [16, 17], однако ее применение ограничено сроками забора биоматериала, а также малой доступностью. При этом МФА позволяет выявлять антиген аденовируса в срок от 4 до 30 дней с момента начала инфекции при возможности оценки морфологических изменений и мониторинга проводимого лечения, что подтверждает его эффективность и делает его наиболее востребованным.

Заключение

МФА является быстрым и эффективным способом диагностики аденовирусной инфекции в офтальмологии. Технология основана на обнаружении антигена аденовируса в ядрах клеток эпителия конъюнктивы под воздействием флюоресцирующих кроличьих антител с помощью люминесцентного микроскопа. Методика малоинвазивна и является экспресс-методом (результат доступен через 1—1,5 ч).

Анализ результатов исследования показал сокращение сроков лечения при использовании терапии антисептиками (окомистин) и индукторами интерферона (актипол) по сравнению с традиционной терапией антибиотиками и ГК. Все применяемые лекарственные препараты позволили добиться стойкого клинического эффекта и полного восстановления остроты зрения у большинства пациентов. Только в двух случаях дополнительно потребовалось отсроченное проведение фототерапевтической кератэктомии. При вовремя начатом лечении сокращается частота развития монетовидных инфильтратов роговицы. Аллергических и побочных эффектов от применения данных препаратов не выявлено. Полученные результаты позволяют рекомендовать использование этой схемы лечения в клинической практике.

Эффективная диагностика и четкое соблюдение мер профилактики распространения аденовирусного конъюнктивита играют ключевую роль в сдерживании эпидемии и минимизации передачи инфекции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.М., М.М., Е.Б.

Сбор и обработка материала: Н.М., М.М.

Статистическая обработка: Н.М., М.М., Е.Б.

Написание текста: Н.М., М.М., Е.Б.

Редактирование: Н.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.