Патологическая миопия характеризуется дистрофическими изменениями структур заднего полюса глаза, формирующимися обычно при высокой степени миопии. Она является одной из основных причин инвалидности по зрению во всем мире, занимая в развитых европейских странах четвертое место среди причин слабовидения и слепоты после возрастной макулярной дегенерации, глаукомы и диабетической ретинопатии. В Европе частота случаев слепоты, возникающей по причине патологической миопии, составляет 5,8—9,1%, в азиатской популяции она выше и достигает 12—27% [1—5].

В России распространенность первичной инвалидности по зрению вследствие осложненной миопии постоянно возрастает, составляя в отдельных регионах от 16 до 24% [6, 7]. Медико-социальная значимость данной проблемы увеличивается в связи с тем, что осложненная миопия развивается у лиц молодого работоспособного возраста, 30% которых впоследствии становятся слабовидящими [8].

К факторам, приводящим к развитию патологической миопии, относят увеличение аксиальной длины глаза, формирование стафиломы глазного яблока. Согласно данным J. Ruiz-Medrano и соавторов, основным фактором, позволяющим дифференцировать неосложненную миопию высокой степени и патологическую миопию, является наличие миопической стафиломы глазного яблока [9].

На фоне формирования последней возникает поражение макулярной сетчатки — миопическая макулопатия, приводящая к значительному и необратимому снижению зрительных функций [9—14].

Согласно классификации, предложенной B.J. Curtin (1977), существует 10 типов стафилом глазного яблока. Данная классификация базируется на установлении локализации стафиломы с учетом ее конфигурации. Первые пять типов являются основными: I тип — стафилома заднего полюса, вовлекающая диск зрительного нерва (ДЗН) и макулу, II тип — макулярная стафилома, III тип — перипапиллярная стафилома, IV тип — стафилома, вовлекающая зону к носу от ДЗН, V тип — с вовлечением зоны ниже ДЗН. Остальные пять типов являются модификациями стафиломы I типа. Авторы выделяют морфологические признаки стафиломы, позволяющие дифференцировать ее от вариантов нормальной кривизны глазного дна, в частности асимметрию и иррегулярность кривизны склеры заднего полюса, выявляемые с помощью магнитно-резонансной томографии [15].

Метод оптической когерентной томографии (ОКТ) заднего полюса глазного яблока обеспечивает детальное изображение его структур и позволяет визуализировать изменения кривизны заднего полюса, в том числе определять форму и локализацию миопической стафиломы, а также диагностировать и дифференцировать различные типы миопической макулопатии [9, 16].

В современной литературе недостаточно внимания уделено исследованию взаимосвязи между локализацией стафиломы склеры глазного яблока и развитием различных типов миопической макулопатии. Однако изучение этого вопроса могло бы помочь в прогнозировании формирования макулярных осложнений миопии. Это позволило бы выявлять критерии прогнозирования риска снижения зрительных функций у пациентов с патологической миопией.

Цель работы — изучить частоту формирования различных форм миопической макулопатии при стафиломах склеры глазного яблока различной локализации у пациентов с патологической миопией.

Материал и методы

Клинический материал представлен 105 пациентами (105 глаз) с миопией высокой степени [длина переднезадней оси (ПЗО) ≥26 мм]. Данная выборка была отобрана из числа пациентов с миопией высокой степени, прошедших обследование в отделении лазерной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ НМИЦ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» в течение 6 мес 2020 г.

В основную группу было включено 50 пациентов с наличием миопических стафилом склеры глазного яблока (50 глаз), в том числе 19 мужчин и 31 женщина, средний возраст составил 58,2±13,1 года (от 42 до 87 лет). Размер ПЗО варьировал от 26,1 до 32,74 мм (в среднем 30,07±1,97 мм). Острота зрения с максимальной коррекцией (МКОЗ) составляла от 0,05 до 0,8 (в среднем 0,42±0,19). Сферический эквивалент рефракции находился в пределах от –6,37 до –18,8 дптр (в среднем –14±4,5 дптр).

Группа сравнения была сформирована из 55 пациентов (55 глаз) с отсутствием стафилом склеры глазного яблока, в том числе 20 мужчин и 35 женщин, средний возраст — 55±17 лет (от 35 лет до 71 года). Размер ПЗО глаз варьировал от 26,0 до 29,94 мм (в среднем 27,19±1,59 мм). МКОЗ составляла от 0,8 до 1,0 (0,86±0,26). Сферический эквивалент рефракции находился в пределах от –4,75 до –13,9 дптр (–7,7±1,6 дптр).

Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по возрасту и полу. В анализ включались данные обследования одного глаза каждого пациента с наиболее выраженными изменениями.

Проводилось однократное углубленное офтальмологическое обследование пациентов. Помимо стандартных методов (визометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия переднего и заднего отрезка глаза, ультразвуковая эхобиометрия) всем пациентам выполнялась ОКТ заднего полюса глаза. Использовался оптический когерентный томограф с функцией ангиографии RTVue XR 100 (Optovue, США). Выявлялось наличие стафиломы склеры глазного яблока, уточнялась ее локализация, а также наличие и клинические формы миопических макулопатий.

Использовался протокол 3D Widefield с размером скана 12×9 мм и получением 3D-изображения заднего полюса. При сниженном качестве полученного 3D-изображения, в частности при сканировании глубоких стафилом с большой разницей в радиусе кривизны заднего полюса, проводился комплексный анализ с дополнительным применением протоколов Radial Lines, Enhanced HD line, Cross Line. Критерием наличия стафиломы склеры глазного яблока служило выявление пролапса склеры, а также асимметрии и иррегулярности кривизны склеры заднего полюса [9].

Наличие макулопатии выявлялось и дифференцировалось согласно данным офтальмоскопии и ОКТ. В ряде случаев для подтверждения наличия субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) дополнительно выполнялась ОКТ-ангиография. Использовалась Международная классификация миопической макулопатии (International Meta-Analysis for Pathologic Myopia, META-PM classification) и ее дополненная версия [9, 17]. Так, критериями атрофической макулопатии являлись: атрофия хориокапилляров, диффузная хориоретинальная атрофия, пятнистая хориоретинальная атрофия, макулярная атрофия.

Наличие «мозаичного» или «паркетного» глазного дна по данной классификации также относится к атрофической миопической макулопатии, однако, по нашим наблюдениям, а также по данным литературы, подобные изменения не оказывают влияния на остроту зрения. Кроме того, они могут наблюдаться при других видах рефракции. Ввиду этого такие изменения рассматривались нами изолированно от атрофической миопической макулопатии [17].

Неоваскулярная форма миопической ретинопатии диагностировалась при наличии признаков миопической хориоидальной неоваскуляризации или субретинального фиброза как исхода миопической СНМ.

Тракционная макулопатия характеризовалась наличием эпиретинальной мембраны с наличием тракции, макулярного ретиношизиса, ламеллярного макулярного разрыва.

Куполообразная макула как вариант формы заднего полюса глаза диагностировалась при наличии куполообразного возвышения в заднем полюсе по данным ОКТ.

Анализировались частота встречаемости стафилом различной локализации, наличие и формы миопической макулопатии при различной локализации стафилом.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Они представлены в виде M±σ, где M — среднее значение, σ — стандартное отклонение. Проверка нормальности распределений осуществлялась с использованием критерия Шапиро—Уилка. Количественные показатели сравнивались с использованием критерия U Манна—Уитни. Поправка на множественные сравнения выполнялась по методу Холма—Бонферрони. Различия считались значимыми на уровне 0,05. Для бинарных признаков анализировалось отношение шансов (ОШ), которое представлено в виде его значения и 95% доверительного интервала (ДИ).

Результаты

У пациентов основной группы миопическая макулопатия, исключая «паркетное» глазное дно, была диагностирована в большинстве глаз (41 глаз, 82%). И, напротив, у большинства пациентов группы сравнения (53 глаза, 96%), по данным офтальмоскопии и ОКТ, не было обнаружено миопических макулопатий, исключая «паркетное» глазное дно (табл. 1).

Таблица 1. Таблица сопряженности для распределения пациентов по признакам наличия/отсутствия стафиломы и миопической макулопатии

Из анализа данных табл. 1 следует, что ОШ=120,7 (95% ДИ 24,7—589,3). Таким образом, наличие миопических макулопатий статистически значимо ассоциировано с наличием стафилом.

При проведении ОКТ заднего полюса глаза у пациентов основной группы было выявлено четыре типа миопических стафилом (рис. 1). Стафилома заднего полюса с вовлечением ДЗН и макулы (рис. 2) имела место в 22 глазах (44%); макулярная стафилома (рис. 3) — в 14 глазах (28%); перипапиллярная стафилома (рис. 4) — в шести глазах (12%); стафилома, локализующаяся ниже ДЗН (рис. 5), — в восьми глазах (16%).

Рис. 1. Типы миопических стафилом глазного яблока у пациентов основной группы, доля глаз, %.

Рис. 2. Стафилома заднего полюса глазного яблока.

а — пятнистая хориоретинальная атрофия (фотография); б — пролапс склеры в заднем полюсе глаза, ступенчатое строение контура стафиломы глазного яблока (данные ОКТ, протокол Enhanced line).

Рис. 3. Макулярная стафилома глазного яблока.

а — диффузная хориоретинальная атрофия (фотография); б — фовеошизис, пролапс склеры в макулярной зоне (данные ОКТ, протокол Radial Lines).

Рис. 4. Перипапиллярная стафилома.

а — перипапиллярная хориоретинальная атрофия, атрофия хориокапилляров (фотография); б — пролапс перипапиллярного участка склеры, истончение хориоидеи в макуле (данные ОКТ).

Рис. 5. Стафилома, локализующаяся ниже ДЗН.

а — атрофия хориокапилляров, более выраженная в зоне стафиломы глазного яблока (фотография); б — пролапс участка склеры, расположенного ниже ДЗН, истончение хориоидеи в макуле (данные ОКТ).

В группе сравнения в двух глазах (4%) была выявлена атрофическая макулопатия в виде атрофии хориокапилляров, хотя при этом острота зрения оставалась достаточно высокой. В 13 (24%) глазах была отмечена «паркетность» заднего полюса.

Затем был проведен детальный анализ частоты встречаемости различных клинических форм миопической макулопатии при стафиломах различных типов в основной группе.

При наличии стафиломы заднего полюса (22 глаза) выявлялись следующие формы миопической макулопатии: атрофическая — в 12 (55%) глазах; неоваскулярная (СНМ; рис. 6) — в пяти глазах (23%); тракционная — в пяти глазах (23%).

Рис. 6. Неоваскулярная форма миопической макулопатии (СНМ).

а — СНМ на фоне пятнистой хориоретинальной атрофии (фотография); б — данные ОКТ-ангиографии.

В структуре клинических форм атрофической миопической макулопатии были представлены следующие ее разновидности: пятнистая хориоретинальная атрофия (три глаза, 14%; см. рис. 2, а), диффузная хориоретинальная атрофия (семь глаз, 32%; см. рис. 3, а), макулярная атрофия (два глаза, 9%; рис. 7). Среди пациентов с тракционной миопической макулопатией (пять глаз) в двух глазах (9%) наблюдались тангенциальные тракции и ламеллярный макулярный разрыв; в трех глазах (14%) — фовеошизис (см. рис 3, б).

Рис. 7. Макулярная атрофия (фотография).

В 14 глазах с макулярной стафиломой отмечалось следующее распределение форм миопической макулопатии: атрофическая (в виде диффузной хориоретинальной атрофии) — пять глаз; тракционная — девять глаз, среди которых в семи глазах — в виде фовеошизиса, в двух глазах — в виде эпиретинального фиброза с тангенциальной тракцией.

Тракционные и неоваскулярные поражения макулы во всех случаях сопровождались ее атрофическими изменениями.

В сочетании с перипапиллярной локализацией стафиломы (шесть глаз) в трех глазах присутствовала атрофическая макулопатия в виде диффузной хориоретинальной атрофии, атрофии хориокапилляров, при этом тракционная и неоваскулярная формы миопической ретинопатии не выявлялись. В то же время в двух глазах отмечалась «паркетность» заднего полюса глаза, в одном глазу отсутствовала патология макулы.

Стафилома, расположенная ниже ДЗН (восемь глаз), в двух глазах сопровождалась диффузной хориоретинальной атрофией, атрофией хориокапилляров макулы. «Паркетные» изменения макулы были выявлены в трех глазах. При офтальмоскопии атрофические изменения и «паркетность» заднего полюса были более выражены в зонах максимальной глубины стафиломы глазного яблока. В одном случае был выявлен эпиретинальный фиброз без признаков тракционных изменений. Неоваскулярная форма макулопатии у пациентов этой подгруппы не обнаружена. В двух глазах патологии макулы не найдено (рис. 8).

Рис 8. Типы миопической макулопатии при миопических стафиломах различной локализации, доля глаз, %.

В ходе проведения ОКТ у 17 пациентов (19 глаз) основной группы были выявлены куполообразные изменения макулы. Они определялись в 15 глазах со стафиломами заднего полюса, в четырех глазах с макулярными стафиломами. В глазах со стафиломами других локализаций куполообразная макула не выявлялась.

Проведен сравнительный анализ показателей рефракции, визометрии, ПЗО в исследуемых группах. Для статистической обработки полученных данных были выделены следующие подгруппы пациентов основной группы. В первой подгруппе было 22 глаза с наличием стафилом заднего полюса с вовлечением ДЗН и макулы. Во вторую подгруппу включено 14 глаз с макулярной локализацией стафилом; в третью подгруппу были объединены стафиломы, локализующиеся около ДЗН (т.е. перипапиллярная стафилома и стафилома, локализующаяся ниже ДЗН). Такое объединение было обусловлено тем, что эти типы стафилом встречаются редко (14 глаз, в том числе шесть глаз с перипапиллярной стафиломой и восемь глаз со стафиломой, локализующейся ниже ДЗН). Данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Сравнительная характеристика исследуемых групп

Примечание. n — количество глаз. * — статистически значимые отличия от группы сравнения (p<0,05).

При сравнительном анализе величины ПЗО у пациентов основной группы и группы сравнения было установлено, что ее среднее значение в глазах пациентов основной группы оказалось значимо выше (см. табл. 2, p<0,01). Среди подгрупп основной группы наибольшее среднее значение ПЗО отмечено во 2-й подгруппе (30,94±0,81 мм), наименьшее — в 3-й подгруппе (28,58±1,62 мм).

Средние значения сферического эквивалента рефракции у пациентов 1-й и 2-й подгрупп основной группы оказались значимо выше, чем в группе сравнения (p<0,05).

Средняя МКОЗ в подгруппах основной группы была значимо меньше (p<0,05), чем в группе сравнения. При этом в основной группе у 13 пациентов МКОЗ составила ≤0,4, у четырех пациентов она была ≤0,1. Наименьшие значения МКОЗ отмечались у пациентов со стафиломой заднего полюса. В группе сравнения ни у одного пациента не было отмечено показателя МКОЗ ≤0,8.

Обсуждение

Традиционными методами выявления стафиломы заднего полюса в миопических глазах являются ультразвуковое исследование (B-сканирование) и магнитно-резонансная томография. Однако эти методы имеют ограниченную разрешающую способность, кроме того, они не всегда доступны в условиях офтальмологической клиники и не позволяют детализировать состояние структур глазного дна. Поэтому в последнее время активное развитие в плане исследования стафилом получил метод ОКТ, позволяющий одновременно диагностировать изменения конфигурации заднего полюса глазного яблока и патологию сетчатки, хориоидеи и витреоретинального интерфейса, характерную для патологической миопии [18, 19].

В нашей работе при обследовании пациентов методом ОКТ для получения 3D-изображения заднего полюса глаза и определения локализации стафиломы использовался протокол 3D Widefield с размером скана 12×9 мм, поскольку этот тип скана является более информативным в сравнении с линейным, в том числе при нецентральном расположении стафиломы. Однако при данном варианте сканирования в случаях глубоких стафилом с большой разницей в радиусе кривизны на разных участках заднего полюса качество получаемого 3D-изображения снижалось. Поэтому для повышения качества сканируемого изображения протокол 3D Widefield пополнялся дополнительными режимами сканирования: протокол Enhanced line с длиной скана 12 мм (см. рис. 2, б), радиальными сканами — протокол Radial Lines (см. рис. 3, б), реже поперечными сканами — протокол Cross Line с длиной скана 10 мм.

Определив локализацию стафиломы при 3D-сканировании, мы более детально изучали строение стафиломы и витреоретинального интерфейса с помощью линейных сканов, так как получаемое качество изображения линейных сканов являлось более высоким в связи с большей плотностью A-сканов на единицу длины, чем при 3D-сканировании.

Все же следует отметить, что применяемые нами методы исследования стафилом имеют ограничения, преимущественно за счет недостаточной длины скана. В связи с этим они не позволяют визуализировать оба края стафилом большой площади.

При анализе полученных данных было установлено, что наиболее часто встречающейся формой миопической стафиломы является стафилома заднего полюса с вовлечением ДЗН и макулы (44%). Это вполне соотносится с данными литературы [9].

При стафиломе заднего полюса отмечались все клинические формы миопических макулопатий с преобладанием атрофической макулопатии. Необходимо отметить, что неоваскулярная макулопатия и ламеллярные разрывы встречалась лишь при данном типе стафиломы.

Для макулярной стафиломы наиболее характерной оказалась тракционная макулопатия, в частности фовеошизис. Нами было отмечено, что во всех случаях (три глаза, 14%) при наличии фовеошизиса в сочетании со стафиломой заднего полюса имелось ступенчатое строение контура кривизны склеры в зоне стафиломы глазного яблока с формированием меньшего радиуса кривизны дна стафиломы по сравнению с классической стафиломой заднего полюса I типа, т.е. данные типы стафилом относились к модификациям I типа стафиломы (VI—X типы по B.J. Curtin) [15].

Макулярные стафиломы распространялись на малую площадь и также имели небольшой радиус кривизны, тем самым создавая более крутую кривизну контура стафиломы. Вероятно тракционная макулопатия с формированием фовеошизиса наиболее часто развивается в глазах со стафиломой, имеющей более крутую форму ее контура. Этот факт требует дальнейшего изучения. Так, зарубежные авторы, проводившие исследование пациентов с патологической миопией, выявили, что для глубоких стафилом более характерно развитие тракционной макулопатии [16].

При стафиломах другой локализации среди макулярных изменений преимущественно встречались диффузная хориоретинальная атрофия, «паркетность» макулы.

Атрофическая макулопатия была выявлена нами при стафиломах всех анализируемых ее локализаций, отличаясь лишь по степени выраженности. Наиболее тяжелые формы атрофической макулопатии отмечены нами при стафиломе заднего полюса (макулярная атрофия, пятнистая хориоретинальная атрофия). Возможно, это было обусловлено наибольшей частотой встречаемости этого вида миопической стафиломы.

Куполообразная макула определялась в 19 (38%) глазах пациентов с миопической стафиломой, расположенной в макуле и заднем полюсе.

В группе сравнения (миопия высокой степени без наличия стафиломы заднего полюса) отмечались лишь изменения макулы в виде «паркетности» (13 глаз, 24%), а также единичных случаев атрофии хориокапилляров (два глаза, 4%). Этот факт свидетельствует о важнейшем значении наличия миопической стафиломы в формировании наиболее тяжелых форм миопической макулопатии.

Полученные данные свидетельствуют также о том, что наиболее тяжелые формы миопической макулопатии с низкой остротой зрения возникают на фоне стафилом заднего полюса, а также макулярных стафилом.

Выводы

1. Наличие миопических макулопатий ассоциировано с наличием стафилом, ОШ=120,7 (95% ДИ 24,7—589,3).

2. Среди отобранных 50 пациентов с сочетанием миопии высокой степени и стафиломы склеры заднего полюса (50 глаз) были представлены следующие ее клинические формы: стафилома заднего полюса с вовлечением ДЗН и макулы (44%), макулярная стафилома (28%); перипапиллярная стафилома (12%), стафилома, локализующаяся ниже ДЗН (16%).

3. Стафилома заднего полюса и макулярная стафилома сочетались с наиболее тяжелыми формами миопической макулопатии и низкой остротой зрения.

4. Наиболее распространенной клинической формой миопического поражения макулы явилась атрофическая макулопатия, выявленная при стафиломах склеры глазного яблока всех локализаций. Неоваскулярная и тракционная формы макулопатии не выявлялись при стафиломах перипапиллярной локализации.

5. Показатели ПЗО глаз у пациентов с миопией высокой степени были статистически значимо выше в группе глаз с наличием стафилом заднего полюса в сравнении с группой глаз без нее (30,07±1,97 и 27,19±1,59 мм соответственно; p<0,05). Наибольшее среднее значение показателя ПЗО в основной группе имелось в подгруппе глаз с макулярной стафиломой (30,94±0,81 мм), наименьшее — при перипапиллярной локализации стафилом (28,58±1,62 мм).

6. В основной группе пациентов показатели МКОЗ и значение сферического эквивалента рефракции оказались значимо ниже, чем в группе сравнения (0,42±0,19 против 0,86±0,26 и –14,0±4,5 дптр против –7,7±2,8 дптр соответственно; p<0,05).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.С., Л.Б.

Сбор материала: Л.Б., Н.П.

Статистическая обработка: Я.П.

Написание текста: Л.Б., Н.П.

Редактирование: Н.П., Е.С., Я.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.