Современные технологии рефракционной хирургии уже прочно вошли в арсенал борьбы с аномалиями рефракции. Количество рефракционных операций в мире нарастает год от года, наряду с этим возникают дискуссионные вопросы, связанные с их осложнениями.

Роль и место технологии фемто-ЛАЗИК в рефракционной хирургии

Фемто-ЛАЗИК (LASIK; лазерный кератомилез in situ с фемтосопровождением) — это методика, пришедшая на смену классическому LASIK в результате эволюции хирургии роговицы на платформе фемтосекундного лазера Femto, по наименованию которой операция и получила свое название. Первая фемтосекундная лазерная платформа была протестирована в 2001 г.

Переход от классического ЛАЗИК к фемто-ЛАЗИК обусловлен еще и наличием интраоперационных осложнений во время проведения ЛАЗИК, которые возникают чаще всего на этапе формирования лоскута. Спустя почти 30 лет проблема, связанная с этими осложнениями, не потеряла актуальности, что обусловлено постепенным переходом к более широкому применению фемтосекундных лазеров для выкраивания поверхностного лоскута роговицы. При этом следует заметить, что использование нового излучения не обошлось без появления новых осложнений [1—4].

На сегодняшний день технологию фемто-ЛАЗИК практикуют около 80% хирургов-офтальмологов по всему миру. Технология активно совершенствуется, что существенно расширяет границы возможностей лазерных методов хирургии, применяемых в офтальмологии. Благодаря точности, безопасности и повторяемости результатов проводимых операций фемто-ЛАЗИК широко применяется при хирургической коррекции различных видов клинической рефракции [5—9].

Клиническими показаниями к проведению фемто-ЛАЗИК являются миопия, гиперметропия, астигматизм. Применение фемто-ЛАЗИК допустимо в том случае, если здоровье пациента соответствует следующим критериям: возраст 18 лет и старше; отсутствие сосудистых, аутоиммунных и иммунодефицитных состояний и заболеваний, влияющих на способность организма к выздоровлению (инсулинзависимый диабет, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, системная красная волчанка, СПИД, активные психические заболевания и пр.). Противопоказаниями для фемто-ЛАЗИК являются: наличие повреждений или дефектов роговицы; кератоконус; прогрессирующая близорукость; присутствие ряда сопутствующих заболеваний глаза (катаракта, глаукома, некомпенсированная отслойка сетчатки, дегенеративно-дистрофические изменения роговицы, инфекционные процессы и др.); беременность и период лактации; некомпенсированные системные заболевания организма (в том числе инфекционные заболевания) [10, 11].

Клиническое применение фемто-ЛАЗИК наиболее широко распространено в тех странах, где выше частота аномалий рефракции. В последние 20 лет проявление и частота близорукости заметно увеличились в странах Восточной и Юго-Восточной Азии, Израиле, ряде европейских стран, в России и США [1, 8—13].

Осложнения фемто-ЛАЗИК

По мнению ряда авторов, фемто-ЛАЗИК является одной из наиболее безопасных методик, подходящих как для хирурга, так и для пациента, и имеет ряд неоспоримых преимуществ перед его предшественником — классическим ЛАЗИК [5, 6, 14]. К технологическим особенностям фемто-ЛАЗИК относят то, что при его проведении не используется механическое рассечение роговицы глаза пациента [5, 7, 13, 15, 16]. Фемтосекундный лазер позволяет с исключительной точностью формировать лоскут роговицы в строго заданных параметрах, при этом лоскут будет обладать однородностью и равномерной толщиной на всем протяжении при критической толщине роговицы не менее 500 мкм [1, 5, 8—10, 17—24].

Еще одним технологическим преимуществом фемто-ЛАЗИК является возможность его применения после операции ЛАЗИК [24, 25], хотя повторные операции после фемто-ЛАЗИК лучше выполнять классическим методом. Параметры рефракции для фемто-ЛАЗИК, по мнению некоторых авторов, регламентируются при миопическом астигматизме –6,0 дптр, при гиперметропическом астигматизме +4 дптр. Фемто-ЛАЗИК, как и другие методики, показан при миопии, гиперметропии. При близорукости фемто-ЛАЗИК допустим только в том случае, если клиническая рефракция пациента не превышает –10,0 дптр. В некоторых случаях, в зависимости от анамнеза и результатов обследования пациента, допускают проведение оперативного вмешательства и при –15,0 дптр, что, впрочем, применимо и для классической методики [25, 26].

В отличие от механического микрокератома, создание лоскута с помощью фемто-ЛАЗИК позволяет достигнуть большего снижения частоты осложнений. Тонкие (100—110 мкм) и сверхтонкие ламеллярные лоскуты выкраиваются при фемто-ЛАЗИК благодаря выверенной точности разрезов, при этом формируются ощутимо более однородные лоскуты, чем при использовании механического микрокератома.

В результате применения фемто-ЛАЗИК появилась возможность персонального моделирования роговичного лоскута, исходя из особенностей каждого клинического случая, что делает хирургическую коррекцию максимально безопасной. Применение фемто-ЛАЗИК позволяет офтальмохирургам оптимизировать диаметр лоскута в зависимости от толщины и радиуса роговицы, а также создавать разный угол боковой врезки, корректируя положение ножки лоскута и ее ширину.

В отличие от операций с применением микрокератома, фемто-ЛАЗИК исключает излишнее повышение внутриглазного давления, благодаря чему устраняется повреждающее воздействие на сетчатку и, следовательно, сводится к минимуму развитие возможных осложнений, хотя это может повышать риски срыва вакуума во время операции [9, 10, 27, 28]. В отличие от классического ЛАЗИК, при фемто-ЛАЗИК можно с большей уверенностью выполнять процедуру у пациентов, имеющих плоскую либо тонкую роговицу. Авторы утверждают, что вследствие меньшего влияния на аппарат чувствительности роговицы минимизируется индуцированный синдром сухого глаза [26, 29—33].

По мнению других авторов, применение фемто-ЛАЗИК ощутимо сокращает время реабилитации за счет исключения механического воздействия на роговицу. Совокупность этих новых возможностей фемтоформирования роговичного лоскута обеспечивает надлежащее качество планируемого зрения у пациента [3, 5, 8, 28, 29, 34].

Несмотря на существующие преимущества перед технологическими предшественниками в виде высокой точности, безопасности и эффективности проводимых вмешательств, фемто-ЛАЗИК все же имеет ряд интраоперационных осложнений [5, 13, 35, 36].

В 2020 г. B. Tăbăcaru совместно с группой румынских ученых опубликовал самое полное на сегодняшний день исследование в области интраоперационных осложнений, связанных с фемто-ЛАЗИК [37]. Все операции проводились на фемтосекундной лазерной платформе VisuMax (Carl Zeiss Meditec, Германия). Самыми распространенными интраоперационными осложнениями стали осложнения, связанные с техническим обеспечением операции в виде потери или недостаточности вакуума во время среза, что, скорее всего, обусловлено колебаниями и мощностью вакуума во время операции [37].

По данным мировой практики, в рефракционной хирургии доля суммарных дефектов эпителия (тонкий срез, неравномерный срез) составляет 1,43% от общего числа операционных осложнений (1,27% от общего количества операций) [8]. Доля осложнений, снижающих зрительные функции (снижение максимальной остроты зрения, монокулярное двоение, индуцированный астигматизм, неправильный астигматизм, помутнение роговицы) и влияющих на отдаленные результаты, на текущий момент составила 0,15% [35, 38, 39].

Сдвиг поверхностного лоскута роговицы встречался приблизительно в 0,04% случаев. Факт смещения подразумевал последующую репозицию лоскута с применением мягких контактных линз [37].

Формирование локального отека в области лоскута зафиксировано авторами в 0,03% случаев, в данной ситуации чаще применялись медикаментозные схемы лечения [35, 38].

Частота встречаемости развитого воспалительного процесса, по мнению авторов, значительно превышает два первых описанных варианта осложнений и составляет в среднем до 0,23%. Воспалительный процесс визуализируется в виде герпетического кератоконъюнктивита (зафиксирован в восьми случаях за период наблюдений), кератоконъюнктивитов бактериальной и грибковой этиологии (n=6 и n=2 соответственно) [34, 40].

Осложнение, связанное с операционным интерфейсом, а именно — врастание эпителиальных тканей, сказывающееся на зрительной функции, для устранения которого потребовалось оперативное вмешательство, встречается в среднем в 0,07% случаев [34, 35, 38, 40].

Непосредственно процесс отделения лоскута может сопровождаться образованием непатогенного загрязнения (использование лазерных технологий исключает формирование дебриса из разделяемого материала, но на внешних поверхностях могут быть материалы различного происхождения, которые и образуют этот род включений) и появления таким образом включений на внутренней стороне лоскута (в практике такой род включений получил название «мусор под лоскутом») [41]. Оба типа посторонних материалов легко идентифицируются посредством микроскопического исследования; на сегодняшний момент не зафиксировано случаев их значимого влияния на функциональные свойства [41].

При целенаправленном проведении топографических исследований интерфейса регистрируются относительно редкие (менее 0,04% случаев) образования — «центральные островки». Механизм и причина их появления до конца не выяснены. По одной из наиболее перспективных версий, образование этих включений связано с примыканием вакуумного кольца прибора и относительно резким повышением величины внутриглазного давления (более 65 мм рт.ст.) [32, 41]. Оказываемое воздействие приводит к оттоку жидкости (дегидратации) роговицы из-за сдавливания. Соответственно, после снятия воздействия и восстановления нормального состояния наступает волнообразный приток жидкости — стадия гидратации. Из-за разности прочностных характеристик и внутренней структуры центральной роговицы и периферической части отток и приток жидкости происходит с разной скоростью, что, вероятно, и провоцирует нарушение прилегания и образование складок в материалах интерфейса и отделяемого лоскута [41, 42].

Интерфейс в силу специфики его механических свойств и строения аккумулирует жидкость из прилегающего пространства до тех пор, пока не будет реформирован эпителиальный барьер. При интенсификации процесса дегидратации может наблюдаться снижение как максимально возможного, так и некорригированного зрения; как правило, стабилизация наступает в срок от 1 до 3 мес после операции [41, 42].

«Синдром песка Сахары» (syndrome of Sachara sands — SOSS), или неспецифический диффузный интраламеллярный кератит (diffuse lamellar keratitis — DLK), впервые выделенный в индивидуальное патологическое состояние R.J. Smith и R.K. Maloney [42] в 1998 г., представляет собой достаточно распространенное явление. В сообщениях частота регистрируемых случаев может варьировать от 1 на 500 до 1 на 5000 операций, связывают такой разброс показателей с развитием патологии и незначительностью отрицательного эффекта на ранних стадиях. Этиология состояния и ход процесса остаются предметом продолжающихся исследований, в наиболее общем случае клиническая картина может быть описана так: первые достоверные признаки фиксируются на 2—5-й день после операции.

По данным В.В. Куренкова и соавторов, ко II—III стадии развития осложнения относят 0,07% от всех случаев. Низкий процент, по мнению авторов, объясняется тем, что в статистические расчеты включались только случаи обращения пациентов, потребовавшие дополнительного лечения или хирургической операции [19]. В качестве возможного механизма формирования патологии рассматриваются несколько возможных причин: нарушения трофики участка; повреждения воспалительной природы, например локальная реакция гиперчувствительности роговицы на воздействие секрета боуменовых желез; также рассматривается возможность воспалительной реакции роговицы на микроскопические частицы, оседающие с поверхности лезвия микрокератома [19]. Со временем эти представления были несколько пересмотрены.

Воспалительный процесс, спровоцированный патогенами вирусной или бактериальной природы, встречался в 0,1% случаев. По природе патогена можно привести следующие данные: в пяти случаях регистрировался герпетический стромальный кератит, в двух — хламидийный, и для трех случаев бактериально-индуцированного воспаления возбудитель не был определен [19].

Наиболее частыми являются осложнения, связанные непосредственно с фотоабляцией как наиболее инвазивной процедурой [39]. Гипокоррекция и регресс (меньший рефракционный эффект операции или снижение его величины более чем на 0,5 дптр от запланированного) отмечали в 16% случаев, при этом реоперации потребовались не менее чем в 12,4% случаев. Гиперкоррекция (больший эффект операции на 0,75 дптр и выше) встречалась значительно реже — в 0,2% случаев, из них реоперации потребовались в 0,07% случаев [38, 43].

Случаи децентрации, отрицательно влияющие на зрительные функции и проявляющиеся в виде монокулярной диплопии, засветов отдельных областей, ореолов, снижения остроты зрения в темноте или при ярком освещении, фиксировались относительно редко — не более чем в 0,1% случаев от общего числа [38, 43].

Индуцированный астигматизм (изменение величины более чем на 0,5 дптр) и неправильный астигматизм фиксировались в 0,35% случаев, из них реоперации потребовались в 0,18% случаев. Неправильный астигматизм отмечался при широком спектре провоцирующих обстоятельств: децентрациях, возникающих проблемах с лоскутом и интерфейсом [13].

Кавитационные осложнения фемто-ЛАЗИК

Несмотря на преимущества фемтолазерной технологии, в результате ее применения в рефракционной хирургии появился ряд специфических интраоперационных осложнений кавитационного свойства, в основе которых лежат принципиально новые механизмы формирования [44].

S. Srinivasan и S. Herzig в 2010 г. обосновали прямое влияние технических параметров фемтосекундной лазерной платформы при выполнении фемто-ЛАЗИК на качество проведения среза роговицы с помощью фемтодиссекции. Также во многом от технических характеристик зависит и качество микровзрывов в ткани посредством кавитационных пузырьков [45].

В некоторых современных фемтосекундных лазерных установках применяется большая плотность энергии в импульсах (>1 мДж) и низкая частота их следования (<40 кГц). Данное сочетание приводит к образованию сравнительно больших кавитационных пузырьков. При неравномерной компрессии роговицы, децентрации интерфейса и т. д. образованные кавитационные пузырьки начинают расслаивать коллагеновые волокна роговицы. Они неравномерно располагаются в строме роговицы и смещаются в вертикальной и горизонтальной плоскостях относительно плоскости среза, в результате чего происходит весьма специфическое кавитационное осложнение, которое в англоязычной медицинской литературе получило название Opaque Bubble Layer (OBL) — непрозрачный пузырьковый слой (НПС) [46—48].

Зачастую НПС вызывает трудности с распознаванием радужки при персонализированной абляции, а также осложняет работу системы EYE-tracking. Образование кавитационных пузырьков блокирует правильную фокусировку лазерного импульса, что затрудняет подъем клапана в области образования НПС и может привести к некачественной фемтодиссекции и образованию «грубых» соединительнотканных мостиков [6, 10, 23, 24, 26, 32, 46].

Немецкие офтальмохирурги S. Srinivasan и D.S. Rootman в 2007 г. предложили механический способ избавления от НПС во время создания роговичного лоскута. Суть их метода сводилась к следующему: часть пузырей лопаются при поднятии лоскута, а следом проводится ручное надавливание специальным шпателем на стромальное ложе для удаления оставшихся НПС. Этот способ, несмотря на кажущуюся простоту, достаточно эффективен для избавления от НПС во время фемтодиссекции [49].

В 2010 г. международная группа офтальмохирургов из Майами (США) под руководством V. Hurmeric представила данные об исследовании морфологии НПС с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего сегмента глаза сверхвысокого разрешения. В качестве объекта исследования были выбраны три пациента, которые были прооперированы с помощью разных фемтосекундных лазерных платформ. Два пациента были прооперированы с использованием фемтосекундного лазера IntraLase (30 кГц; Abbott Medical Optics, США), а один пациент — с применением фемтосекундного лазера VisuMax (500 кГц; Carl Zeiss Meditec, Германия). Для демонстрации структурных характеристик НПС и прогнозирования неполного расслоения ламеллярного лоскута у пациентов с НПС использовалась ОКТ-визуализация [50]. ОКТ-снимки пациента, оперированного с помощью VisuMax, показали, что непрозрачный пузырьковый слой располагался перед плоскостью рассечения лоскута до боуменова слоя. У этого пациента рассечение ламеллярного лоскута было неполным. НПС у пациентов, оперированных с использованием фемтосекундного лазера с частотой 30 кГц, располагался позади плоскости рассечения лоскута, у этих пациентов были выполнены полные ламеллярные рассечения с неосложненным подъемом лоскута [50].

S.W. Rush и соавторы в своем исследовании 2014 г. опубликовали субъективные результаты исследования пациентов с НПС в передней камере, образовавшегося на этапе формирования лоскута. Он выявил этническую склонность азиатов к проявлению такого осложнения. Тем не менее было подтверждено, что появление НПС не влияет на окончательный положительный визуальный результат [51].

M. Niparugs и соавторы также подтвердили в 2016 г. склонность у представителей азиатского этноса к образованию НПС. Частота возникновения НПС во время фемто-ЛАЗИК у пациентов азиатского происхождения объясняется тем, что для азиатских глаз характерен небольшой диаметр роговицы (white to white — WTW). Диаметр интерфейса, отрегулированный относительно WTW, является фактором, предрасполагающим к возникновению НПС [52].

Исследователями из Центра лазерной коррекции зрения Мемориального госпиталя Чанг Гун в г. Килунг (Тайвань) в 2014 г. было замечено, что НПС развился у пациентов с более плотным центром роговицы. Через 1 мес после операции фемто-ЛАЗИК пациенты с такими осложнениями были обследованы, и по данным полученных результатов было выяснено, что наличие НПС в интраоперационном периоде не влияет на послеоперационную остроту зрения за исключением легкого снижения скотопической контрастной чувствительности [53].

По данным зарубежных авторов, наиболее предрасположены к возникновению НПС пациенты старшей возрастной группы (от 40 лет), имеющие небольшой диаметр роговицы (<11 мм), а также пациенты с крутой и иррегулярной роговицей [50—53].

В 2019 г. группа китайских исследователей под руководством D.H. Lim представила результаты своего исследования на тему образования НПС при применении фемто-ЛАЗИК [47]. Наиболее часто наблюдалось возникновение НПС во время создания лоскута роговицы с применением фемтосекундного лазера при частоте следования импульсов 500 кГц. Отрицательного влияния на зрительную функцию при этом не было выявлено. В одномерном анализе в группе с лоскутом размером более 80 мкм была выявлена более низкая частота появления НПС, чем в группе с лоскутом, размер которого составлял 80 мкм. Существенным фактором риска развития НПС, по мнению авторов, является жесткая аппланация роговицы глаза [47].

Международная практика подтверждает, что кавитационное осложнение в виде НПС позволяет завершить намеченную эксимерлазерную абляцию и получить максимально прогнозируемую остроту зрения без последующей оперативной коррекции [47]. По рекомендациям некоторых отечественных и зарубежных авторов, в случае возникновения НПС целесообразны два варианта интраоперационного решения: одномоментное формирование более глубокого роговичного клапана (140 мкм) с помощью фемтосекундной лазерной установки либо проведение повторной попытки создания среза на этом же уровне [47].

Избежать кавитационных нарушений позволит концепция максимально полного, тщательного предоперационного диагностического обследования всех пациентов, которым планируется проведение операции фемто-ЛАЗИК, включающего следующие специальные методы исследования: кератотопографию, аберрометрию, ОКТ.

При появлении НПС в интраоперационных ситуациях для завершения процесса эксимерлазерной абляции требуется проведение пересчета параметров абляции с помощью программ, имеющихся в фемтосекундной лазерной платформе. НПС можно снизить за счет уменьшения диаметра абляции (учитывая диаметр зрачка по данным аберрометра). Не менять максимально возможный диаметр абляции допустимо в крайне редких случаях, при достаточной толщине роговицы пациента. Если, к примеру, был запланирован фемто-клапан толщиной 120 мкм, то следующий срез должен быть выполнен головкой механического микрокератома на 140 (130) мкм. Также желательно увеличение диаметра вторично формируемого роговичного клапана в зависимости от выполненного первичного фемто-клапана. Данная рекомендация продиктована соображениями минимизации риска повреждения вышележащего фемто-клапана [5, 36, 47, 55].

НПС может проявляться тремя степенями: слабой — пузырьки по периферии клапана; средней — пузырьки приближены к оптическому центру; высокой — пузырьки находятся в оптической зоне. Также может быть различной и степень влияния НПС на состояние роговицы после операции и ее функции [37].

Заключение

Технология фемто-ЛАЗИК является совершенной технологией хирургической коррекции аномалий рефракции. Но даже самая совершенная технология не лишена осложнений. Эти осложнения описаны в настоящем обзоре. Значительный интерес среди них представляют кавитационные осложнения фемто-ЛАЗИК. В зависимости от их степени и выраженности различается их влияние на заживление и функции после операции, что и требует дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.