Современный подход к кератопластике заключается в избирательной замене пораженного слоя роговицы с сохранением здоровых тканей. При заболеваниях роговичного эндотелия выполняется один из видов задней послойной кератопластики [1—5]. При патологии стромальной ткани предпочтение отдают глубокой передней послойной кератопластике [6]. Тем не менее сквозная кератопластика продолжает занимать значительное место в клинической практике офтальмохирургов. Так, по данным Американской ассоциации глазных банков, в 2021 г. в США сквозные трансплантации роговицы были выполнены в 33,1% случаев [7].
Прозрачного приживления донорской ткани недостаточно для достижения высокой остроты зрения в случаях сквозной и передней послойной кератопластики. Актуальной проблемой остается послеоперационный астигматизм, достигающий после сквозной кератопластики в среднем 4,0—5,0 дптр [8, 9]. По данным некоторых авторов, астигматизм высокой степени (более 5,0 дптр) встречается у 10—38% пациентов [10, 11], после глубокой передней послойной кератопластики — у 4,89±3,07 [12].
Большинство офтальмохирургов начинают бороться с посткератопластическим астигматизмом после снятия швов, примерно через 1—2 года после операции. В зависимости от степени и иррегулярности астигматизма используют различные подходы: очковую и контактную коррекцию [13, 14]; кератотомию на трансплантате или роговице реципиента [15, 16]; фоторефрактивную кератэктомию [17, 18]; laser in situ keratomileusis (LASIK) [19—21]; Relex Smile [22, 23]; клиновидную резекцию [10, 24—26]; имплантацию торических интраокуляных линз [27—29], интрастромальных сегментов [30—34], факичных интраокулярных линз [28, 35]; повторную кератопластику [36, 37]. Однако ряд методов не получил широкого распространения и некоторые подходы устарели.
Ряд авторов предлагают хирургические приемы и технологии интраоперационной профилактики посткератопластического астигматизма. Важным аспектом является разметка роговицы пациента и донора с последующим равномерным наложением и затягиванием швов [38—40].
Использование фемтосекундного лазера на этапах кератопластики имеет противоречивые рефракционные результаты. По данным метаанализа, опубликованного в «Международном журнале офтальмологии» в 2021 г., кератопластика с использованием фемтосекундного лазера не превосходит обычную сквозную кератопластику в том, что касается уменьшения послеоперационного астигматизма, но может иметь преимущества для достижения наилучшей корригируемой остроты зрения и сохранения плотности эндотелиальных клеток. Кроме того, эти два метода кажутся сопоставимыми в отношении послеоперационного сферического эквивалента и частоты осложнений [41].
Некоторые авторы для уменьшения посткератопластического астигматизма имплантируют интрастромальное кольцо в пространство между трансплантатом и ложем реципиента [42, 43].
В 2016 г. нами предложен новый подход к интраоперационной профилактике постоперационного астигматизма после передней глубокой и сквозной кератопластики, заключающийся в одномоментной с кератопластикой имплантацией цельного или разомкнутого интрастромального кольца в трансплантат [44].
Цель работы — представить хирургическую технику сквозной и глубокой передней послойной кератопластики с фемтосекундным сопровождением и одномоментной имплантацией цельного или разомкнутого кольца в трансплантат.
Хирургическая техника №1 — сквозная или глубокая передняя послойная кератопластика с одномоментной имплантацией разомкнутого кольца в трансплантат (рис. 1).
Рис. 1. Кератопластика с одномоментной имплантацией разомкнутого кольца в трансплантат. (Хирургическая техника №1).
Пояснения в тексте.
Рис. 1 (окончание). Кератопластика с одномоментной имплантацией разомкнутого кольца в трансплантат. (Хирургическая техника №1).
Пояснения в тексте.
Первым этапом проводится подготовка донорского трансплантата. Обязательным условием является фемтосекундное сопровождение. В своей практике мы используем фемтосекундный лазер VisuMax (Carl Zeiss, Германия). Донорская роговица помещается в искусственную переднюю камеру (Barron Artificial Anterior Chamber и т. п.), в которой при помощи ирригационной системы создается близкое к нормальному внутриглазное давление. С помощью фемтосекундного лазера в центре роговицы формируется интрастромальный кольцевидный туннель (внутренний диаметр — 4,2 мм, наружный диаметр — 6,2 мм, глубина — 450 мкм) и кератотомический надрез для имплантации кольца длиной 1 мм (см. рис. 1, а). После этого выполняется сквозная трепанация донорской роговицы диметром 8,1 мм симметрично сформированному интрастромальному туннелю. Полученный таким образом роговичный трансплантат остается в искусственной передней камере до следующего этапа (см. рис. 1, б).
Подготовка роговицы реципиента к трансплантации во многом зависит от тяжести поражения стромы роговицы и сохранности эндотелиального слоя. При невозможности послойной техники производится сквозная трепанация диметром 8,0 мм с помощью фемтосекундного лазера или вакуумного трепана. В случае сохранности эндотелиального слоя при помощи фемтосекундного лазера удаляются поверхностные слои роговицы диаметром 8,0 мм из расчета остаточной толщины 100 мкм (см. рис. 1, в—д). Используя стерильный воздух и иглу 30G, отслаивают десцеметову мембрану от стромы по технологии Big Buble (см. рис. 1, е, ж) [45]. После подготовки ложа реципиента приступают к фиксации трансплантата. При послойной кератопластике с трансплантата необходимо удалить десцеметову мембрану с эндотелием (см. рис. 1, з). Как при сквозной, так и при глубокой послойной кератопластике предпочтительнее накладывать 16 узловых погружных швов (нейлон 10/0; см. рис.1, и, к). Важным и деликатным этапом является имплантация разомкнутого кольца в трансплантат. Кольцо произведено ООО «НЭП "Микрохирургия глаза"» и выполнено из полиметилметакрилата (ПММА): длина дуги — 359°, внутренний диаметр — 4,5 мм, наружный диаметр — 5,7 мм, ширина основания — 0,6 мм, высота — 300 мкм, на срезе — полусфера. Перед имплантацией необходимо раскрыть роговичную насечку и туннель шпателем для FemtoLasik. Удобно держать кольцо с помощью двух пинцетов для завязывания и последовательно продвигать внутрь туннеля (см. рис. 1, л). После имплантации 2/3 кольца предпочтительнее использовать обратный крючок по Сински (см. рис. 1, м). Необходимо расположить разрыв кольца в стороне от кератотомического надреза, лучше по горизонтальному меридиану (см. рис. 1, н). На надрез накладывается погружной узловой шов (нейлон 10/0; см. рис. 1, о).
Результат через 1,5 года после глубокой передней послойной кератопластики по поводу кератоконуса с одномоментной имплантацией разомкнутого кольца в трансплантат представлен на рис. 2. Острота зрения — 0,9—1,0.
Рис. 2. Клинический пример 1.
а — биомикроскопическая картина глаза с разомкнутым кольцом в трансплантате; б — ОКТ-картина; в — кератотопограмма до операции; г — кератотопограмма после операции.
Хирургическая техника №2 — сквозная или глубокая передняя послойная кератопластика с одномоментной имплантацией цельного кольца в трансплантат (рис. 3).
Рис. 3. Кератопластика с одномоментной имплантацией цельного кольца в трансплантат. (Хирургическая техника №2).
Пояснения в тексте.
Рис. 3 (окончание). Кератопластика с одномоментной имплантацией цельного кольца в трансплантат. (Хирургическая техника №2).
Пояснения в тексте.
Подготовка донорского трансплантата отличается от представленной в предыдущей технике. С помощью фемтосекундного лазера донорская роговица расслаивается от периферии к центру на глубине 450 мкм (см. рис. 3, а, б). Центральная зона диаметром 4,2 мм сохраняется не расслоенной. Затем выполняется сквозная трепанация донорской роговицы диметром 8,0—8,25 мм с помощью вакуумного высекателя (см. рис. 3, в). Используя два пинцета и шпатель, разделяют трансплантат по периферии на передний и задний слои (см. рис. 3, г). Придерживая пинцетом задний слой, кольцо надевают на трансплантат (см. рис. 3, д, е). Цельное кольцо произведено ООО «НЭП "Микрохирургия глаза"», выполнено из ПММА: длина дуги — 360°, внутренний диаметр — 4,5 мм, наружный диаметр — 5,7 мм, ширина основания — 0,6 мм, высота — 300 мкм, на срезе — полусфера. Подготовленный роговичный трансплантат с цельным кольцом помещается в консервирующий раствор и ожидает следующего этапа.
Роговица реципиента проходит ту же подготовку, что и при хирургической технике №1 (см. рис. 3, ж—и). Главное отличие операции на этом этапе заключается в фиксации трансплантата. Как при сквозной, так и при глубокой послойной кератопластике накладывается 16 узловых погружных швов (нейлон 10/0). При этом обязательно захватить иглой передний и задний слои трансплантата (см. рис. 3, к—м).
Результат через 3 года после глубокой передней послойной кератопластики по поводу кератоконуса с одномоментной имплантацией цельного кольца в трансплантат представлен на рис. 4. Острота зрения — 0,8—0,9.
Рис. 4. Клинический пример 2.
а — биомикроскопическая картина глаза с цельным кольцом в трансплантате; б — ОКТ-картина; в — кератотопограмма до операции; г — кератотопограмма после операции.
Обсуждение
Прозрачное приживление трансплантата после сквозной или послойной кератопластики не гарантирует высокую остроту зрения [46, 47]. Особенно часто такая ситуация встречается у пациентов, оперированных по поводу кератоконуса, роговица которых имеет неравномерные толщину и ригидность. Предрасполагающие факторы развития посткератопластического астигматизма разнообразны [46, 47]. Большое значение имеют возраст и качество донорской ткани. Роговица с миопией или от молодого донора приводит к бóльшим постоперационным рефракционным проблемам. Периферические изменения роговицы реципиента, такие как истончение, васкуляризация, рубцевание, значительно влияют на приживление трансплантата, состояние послеоперационного рубца и остроту зрения [47]. Рефракция донорской роговицы, как и недиагностированный кератоконус, могут быть важной причиной высокого посткератопластического астигматизма. Формирование послеоперационного рубца происходит продолжительное время и зависит от равномерности натяжения шва. Изменение остроты зрения после снятия швов непредсказуемо [46, 47]. Важнейшее значение имеют интраоперационные факторы: качество трепанации, соотношение размеров трансплантата и ложа реципиента, характер наложения швов и т.д. [46, 47]. Селективный подход к трансплантации отдельных слоев роговицы (DSAEK, DMEK, PDEK) позволяет свести к минимуму посткератопластический астигматизм, однако в случаях сквозной и передней глубокой послойной кератопластики проблема остается.
Коррекцию посткератопластического астигматизма хирургическими методами, как правило, проводят в отдаленном периоде, через 1,5—2 года. В это время уже сформировались послеоперационный рубец и устойчивая форма трансплантата. Однако эффективность эксимерлазерной коррекции (Lasik, Smile и т.п.) недостаточно высока, а истончение трансплантата в результате операции часто приводит к рецидиву астигматизма [17—19]. Интраокулярная коррекция бывает недостаточно успешна, так как посткератопластический астигматизм в большинстве случаев неправильный [27—29]. Эффективной является коррекция посткератопластического астигматизма с помощью склеральных контактных линз, однако 20% пациентов испытывают трудности при их каждодневом использовании [48]. Также D.T. Tan и соавт. сообщили в своем ретроспективном исследовании (517 глаз) о таких нежелательных побочных эффектах склеральных линз, как отек (7,4%), васкуляризация роговицы (13,3%), абразия (3,1%) и папиллярный конъюнктивит (1,7%) [49]. Несмотря на успешное применение многими пациентами, жалобы на современные склеральные линзы все еще довольно распространены [50].
В последние годы для уменьшения индуцированной кератопластикой аметропии успешно используют имплантацию интрастромальных роговичных сегментов и колец. Есть разные подходы: имплантация интрастромальных роговичных сегментов в трансплантат [30—34] или имплантация интрастромальных колец интраоперационно в место соприкосновения роговицы и трансплантата [5, 34].
Имплантацию роговичного сегмента в трансплантат выполняют, как правило, через несколько лет после кератопластики, когда уже сформировался грубый асимметричный рубец, что затрудняет полное исправление индуцированного астигматизма. Как правило, удается уменьшить астигматизм лишь на 4—5 дптр. Длительное ожидание коррекции значительно снижает качество жизни пациента. Преимуществами данной операции являются простота хирургической техники и хорошая переносимость имплантата тканью трансплантата.
В 1999 г. J.H. Krumeich и J. Daniel был предложен метод интраоперационной профилактики астигматизма путем имплантации интрастромального кольца диаметром 8 мм из сплава кобальт-титан-молибден в пространство между трансплантатом и ложем реципиента с последующим его удалением через 3—9 мес [51]. Необходимость удаления кольца в отдаленном послеоперационном периоде являлась дополнительной травмой для пациентов. В последующем своем исследовании на большом количестве пациентов и без удаления кольца (2006) авторы не обнаружили статистически значимых различий в послеоперационной рефракции у пациентов с имплантацией колец и контрольной группе [42].
В 2018 г. на базе МНТК им. С.Н. Федорова профессором С.Б. Измайловой, М.В. Зиминой и соавторами предложена техника одномоментной имплантации интрастромального кольца из ПММА в ложе роговицы реципиента и донорского трансплантата с использованием фемтосекундного лазера для профилактики послеоперационного астигматизма [52]. Авторы предполагают, что в послеоперационном периоде получат значительную компенсацию роговичного астигматизма, однако убедительных отдаленных клинико-функциональных результатов пока представлено не было.
С нашей точки зрения, интраоперационная имплантация колец в пространство между трансплантатом и ложем реципиента имеет ряд недостатков, которые не позволяют эффективно влиять на послеоперационную рефракцию роговичного трансплантата.
В фундаментальной работе Е.Д. Блаватской [53] исследовалось изменение формы роговицы в центральной зоне при интрастромальном введении дополнительного объема материала в парацентральные и периферические участки роговицы. Было доказано, что сила, действующая на уплощение роговицы, находится в прямой зависимости от удаленности центра роговицы и толщины имплантата. Чем ближе к центру роговицы и чем толще имплантат, тем больше его влияние на рефракцию.
В то же время кольцо, имплантированное в пространство между трансплантатом и роговицей реципиента, находится относительно далеко от линии взора, не в ткани трансплантата, поэтому неравномерное натяжение швов, проходящих через трансплантат, заметно влияет на его форму. Там, где шов натянут сильнее, строма трансплантата больше прижата к кольцу, а где меньше натянут, строма меньше прижата, а рефракция в каждом меридиане разная, в то время как имплантированное кольцо сохраняет свою правильную форму. Кольцо имеет, как правило, незначительную толщину по сравнению с площадью контакта ткани трансплантата и реципиента, что тоже сводит к минимуму его влияние на рефракцию трансплантата. Имплантация кольца близко к лимбу реципиента может быть фактором дополнительного раздражения и увеличивает риск неоваскуляризации.
Нами была предложена новая хирургическая техника сквозной и послойной кератопластики с одномоментной имплантацией цельного или разомкнутого кольца в трансплантат. Чтобы получить правильную форму роговицы после кератопластики, имплантация интрастромального кольца проводится максимально близко к зрительной оси глаза. В то же время оно должно не мешать фиксации трансплантата к ткани реципиента и вызывать минимум гало-эффектов. После клинического использования различных колец с внутренним диаметром от 3 до 6 мм оптимальным было признано кольцо диаметром 4,5 мм. Первый клинический опыт показал безопасность и высокую эффективность предложенной хирургической техники в профилактике посткератопластического астигматизма у пациентов с кератоконусом.
Заключение
Прозрачное приживление трансплантата после сквозной и передней послойной кератопластики не гарантирует высокую остроту зрения из-за послеоперационного астигматизма. Существующие хирургические методы коррекции посткератопластического астигматизма недостаточно эффективны и выполняются в отдаленные сроки после кератопластики. Нами предложен новый подход к интраоперационной профилактике посткератопластического астигматизма. Первый клинический опыт показывает, что техника сквозной и глубокой передней послойной кератопластики с одномоментной имплантацией цельного или разомкнутого кольца в трансплантат технически проста, безопасна и эффективна. Требуется оценка отдаленных клинико-функциональных результатов на большом количестве материала, чтобы рекомендовать данную технологию к широкому использованию в клинической практике.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Ю.К., С.К., Т.Х.А.Д.
Сбор и обработка материала: Л.Р., С.К.
Статистическая обработка данных: Л.Р., С.К.
Написание текста: Ю.К., Т.Х.А.Д.
Редактирование: Ю.К., Т.Х.А.Д.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.